LE GRATTAGE MÉTHODIQUE

La classification générale des dermatoses qui a été proposée par M. Brocq, date de 1904':

« La seule manière vraiment logique, dit-il, de concevoir une maladie, est d'en pénétrer la pathogénie et l’étiologie. Pour ma part, je me refuse à admettre une classification nosologique qui ne serait pas fondée sur ce principe. »

De ce fait, il distingue cinq grandes classes des plus nettes, qui sont :

1° Les difformités cutanées ; é

2° Les éruptions artificielles, qui se subdivisent de la manière suivante :

a) celles qui se produisent par l’action directe des agents extérieurs, de quelque nature qu'ils puissent être.

b) celles qui sont produites par l’ingestion de substances nuisibles, aliments, médicaments, etc.

3° Les éruptions dites parasitaires ;

4° Les éruptions d'origine microbienne;

5° Les éruptions d’origine nerveuse vraie.

Ce premier groupe de maladies, dont l’étiologie et la pathogénie sont nettement établies, constitue les entités morbides vraies,

Mais nous nous apercevons aussitôt que les dermatoses les plus fréquentes, les plus importantes, ne peuvent figurer dans aucune des cinq grandes classes; que faire de cet énorme reliquat qui comprend les urticaires, les érythèmes, les eczémas, les psoriasis, en un mot presque toutes les dermatoses banales ? ‘

Dans cet immense groupe de faits, le type morbide n'est plus fortement constitué par une étiologie et une pathogénie précises, car des facteurs multiples interviennent qui proviennent pour la plupart du malade lui-même et résultent dé la viciation progressive de ses tissus, des auto-intoxications qui se produisent chez lui, grâce à un mauvais fonctionnement de ses divers organes, foie, tube digestif, filtre rénal, diverses glandes etorganes à sécrétion interne, dont on commence àentrevoir le rôle dans l’ équilibre normal de l'organisme. F

Dans ces réactions morbides cutanées nous n'avons, pour établir des distinctions et des types pathologiques, qu’un seul caractère : l’aspect objectif, c’est-à-dire la lésion anatomique,et c'est sur cet aspect objectifseulqu'il faut s'appuyer pourétablir des catégories dans ce groupe énormede lésions cutanées.

Toutes ces dermatoses, qui semblent résulter de prédispo- sitions individuelles en tant que causes premières, qui sont « l'expression de l'individu », ont une symptomatologie précise à l'inverse de l’entité morbide vraie, qui a une étiologie précise, mais peut avoir une symptomatologie variable. |

Dans ces affections, il est de toute nécessité de faire une étude minutieuse des formes morbides objectives, d'étudier les lésions élémentaires dont l’ensemble constitue l’éruption.

Les réactions cutanées sont donc des aspects objectifs qui dépendent exclusivement :

1° De la morbidité du sujet, c’est-à-dire de la disposition du moment à être malade;

2° De la prédisposition spéciale qu'ont les téguments à réagir de telle ou telle manière sous l'influence de cette morbidité; | , :

. 3° D’une cause occasionnelle quelconque, qui met en jeu cette prédisposition. |

« Or, pour peu qu’on veuille y réfléchir, dit M. Brocq, il est impossible-de ne pas voir à quel point cette notion des réactions cutanées qui était déja en germe dans l’article, « Pathogénie des érythèmes », de E. Besnier, paru en 1890 dans les Annales de Dermatologie, que nous avons formulée en 1891 dans nos conférences à l'hôpital Saint-Louis, que nous avons complètement systématisée en 1892 au Congrès de Vienne, dans notre communication sur «les Dermatoses prurigineuses et les lichens », éclaire d’une vive lumière la conception générale des dermatoses. Nous retrouvons ici. mais expliquée, interprétée et non pas seulement fondée sur une grossière anatomie pathologique, toute la classification de Willan. Et en effet, on doit se baser sur l’aspect objectif de ces réactions cutanées pour établir parmi elles des types cliniques qui en facilitent l'étude et permettent d’en faire la nomenclature. » (1)

Cette classification seraitidéale, si chaque réaction cutanée était nettement différenciée ; mais, quand on étudieavec soin les divers types morbides on s’aperçoit bien vite qu'à côté d’eux il existe une série complète de faits de passage qui établissent entre eux d’intimes traits d'union.

« Cette si importante particularité est connue depuis longtemps, dit M. Brocq, et nous n'avons certes pas la prétention de l'avoir découverte ; elle a déjà été signalée par quelques observateurs, mais d’une facon toute incidente, et, jusqu’en 1893, on peut dire qu’elle a passé presque inaperçue.

: (D L. Broco. Conception générale des dermatoses. Presse Médicale n°2, janvier

Ce fut à cette époque que, frappé de la fréquence des faits de passage entre les divers types morbides que nous avions lon guement étudiés, comme les éruptions généralisées rouges, les éruptions bulleuses, les lichens, les psoriasis, les eczémas, et ce que l’on appelait alors les eczémas séborrhéiques, nous eùmes l'idée de faire un travail d'ensemble sur cette question, et de rendre tangible cette constitution des groupes dermatologiques en appliquant la méthode graphique à la classification des dermatoses » (1).

L'analyse minutieuse des faits montre qu'entreles types les plus habituels ou qui semblent l'être, et qui dès lors ont été admis par la plupart des dermatologistes, il existe des séries -complètes de faits qni établissent des gammes insensibles entre les types admis ayant comme aspect objectif des caractères se rapportant à deux, parfois à trois ou quatre types voisins, et dont les affinités avec ces types, sont proportionnelles à leur degré de ressemblance avec chacun d’eux.

On voit donc que l’on peut concevoir chaque type morbide objectif comme un agrégat de faits : au centre de l’agrégat se trouvent les faits qui correspondent au type objectif parfaitement pur, tel que l’a formulé celui qui l’a décrit; peu à peu, à mesure que l’on s'éloigne de ce centre, on rencontre des faits un peu différents d’allures et de physionomie, ayant quelques-uns des traits caractéristiques d’un groupe voisin ou de plusieurs de ces groupes voisins, et dès lors, orientés dans la direction de ce groupe et d'autant plus rapprochés ou d'autant plus éloignés de lui qu'ils ont plus ou moins de

traits de ressemblance avec lui.

« Tout agrégat de faits un peu dense constitue un type morbide secondaire, intermédiaire aux types morbides principaux; mais, entre tous ces agrégats, secondaires et prin-

cipaux, il y a toujours les faits de passage plus ou moins fré-

(1) L. BrocQ. Eruptions intermédiaires aux pytiriasis rose de Gibert, et avec séborrhéides psoriasiformes, Presse Médicale, n° 55, 11 juillet 1903.

quents, parfois fort rares, mais réels, qui établissent les traits d'union » (1).

Malheureusement, il est fort difficile de représenter ces agrégats graphiquement. « En effet, dit encore M. Brocq, nous ne pouvons sur le papier qu’en figurer la projection, et si nous voulons reproduire sur un même graphique plusieurs groupes morbides ou même un seul groupe morbide, quelque peu complexe, nous ne pouvons en donner la projection exacte, car elle serait confuse, et les divers centres de faits seraient projetés les. uns sur les autres. Il en résulte que nous sommes obligés de fausser quelque peu nos projections pour les rendre lisibles, de telle sorte que parfois des groupes, forts voisins les uns des autres en réalité et dans l’espace, se trouvent, sur le papier, artificiellement éloignés. Mais, ce n’est là, en somme, qu'un inconvénient de minime impor-

tance. »

C'est en mai 1907, que M. Brocq a préconisé le procédé d'exploration auquel il a donné le nom de grattage méthodique : le D' Simon en a fait le sujet de sa thèse inaugurale, etil a encore été étudié par notre collègue Lutembacher. Cette méthode permet d'analyser de plus près la structure des lésions élémentaires : « c’est l'équivalent d’une biopsie dans laquelle on débite la coupe en série, suivant des plans parallèles à la surface cutanée ». (Lutembacher.)

Avec la curette, on explore successivement la couche cornée, le corps muqueux, lederme ; dans chacun de ces plans, il faut savoir regarder et lire les lésions qu'ils présentent sous l’action de l'instrument.

. Puisque ce grattage explore des plans histologiques, il doit être essentiellement méthodique et minutieux. Il fournit une série de renseignements qui peuvent avoir une certaine importance pour la détermination de l'affection cutanée que l’on

(1) L. Broco, loc. cit,

CLASSIFICATION GÉNÉRALE DES DERMATOSES Dsl

étudie et c’est ainsi que s’il s’agit d’une dermatosesquameuse, le grattage nous montrera, de la manière la plus précise, quelle est l'épaisseur des squames, si elles sont sèches, blanches, nacrées ou jaunâtres, molles, un peu humides; si elles sont stratifiées, en taches de bougie; si elles sont minces ; quel est leur degré d’adhérence; si elles se détachent par petits fragments friables, ou par larges lambeaux; sielles forment ou non une pellicule décollable appliquée sur le corps muqueux de Malpighi; si elles ont à leur face interne adhérente, des prolongements qui pénètrent dans les orifices du derme.

En nous guidant sur les principes eten employant Les procédés qui nous ont été enseignés par notre maître, nous pensons pouvoir différencier, au point de vue purement objectif, les dermatoses rouges et squameuses, intermédiaires auxeczémas et ‘aux psoriasis, mais qui {ne peuvent être classées ni dans l’eczéma, ni dans le psoriasis, car elles n’ont pas lesmêmes caractères objectifs.