LEURS CARACTÈRES OBJECTIFS

L’eczéma n'étant défini, dans l’état actuel de la science, ni par un critérium étiologique, ni par un critérium pathogénique, nous ne pouvons le caractériser que par un critérium clinique, par l’aspect objectif qui semble le plus hautement spécial à la dermatose pendant la durée de son évolution, en le dégageant, autant que possible, de tout ce qui peut être considéré comme une complication.

Nous définissons l’eczéma une dermatose inflammatoire objectivement caractérisée : 1° par de la rougeur, qui peut manquer, dans certains cas, tout à fait au début; 2° par une vésiculation plus ou moins accentuée, à vésicules presque toujours nettement perceptibles, bien formées, de la grosseur d'une tête d’épingle, parfois moins bien développées, et alors appréciables, grâce à l'apparition d'une fine croûtelle arrondie; 3° souvent, mais pas toujours, par un écoulement de sérosité citrine, poissant le doigt et empesant le linge; #4 et, suivant le degré de réaction inflammatoire et d’exsudation, par des croûtelles et des desquamations consécutives.

L’eczéma peut présenter plusieurs aspects cliniques, et nous en distinguons deux formes : l’eczéma vésiculeux vrai et ou eczéma amorphe de Devergie, et l’eczéma papulo-

vésiculeux, qui est une forme de passage vers les prurigos.

Pour l’eczéma vrai, le critérium clinique est incontestablement donné par la vésiculation, soit nettement prononcée et aboutissant au suintement, soit en quelque sorte avortée, presque histologique et aboutissant simplement, au point de vue objectif, à la formation d’une minuscule croûtelle arrondie. La rougeur, la desquamation sont des symptômes impôrtants, mais secondaires, car ils ne sont pas caractéristiques de cette forme morbide : ils s’observent dans beaucoup d’autres types dermatologiques; ils ne sauraient être pris pour critérium objectif.

L’histologie concorde avec ce qu'indique l’aspect clinique : « La. lésion capitale de l’eczéma, dit M. Darier, est un œdème du corps muqueux de Malphigi; le liquide séreux s'infiltre entre les cellules épidermiques en distendant leurs filaments d'union, en sorte que le corps muqueux prend une apparence à laquelle Unna a ‘donné très justement le nom d’état spongoïde, Besnier celui de spongiose. Lorsque, dans l’état spongoïde, le liquide a une tension suffisante pour rompre les filaments d'union des cellules malphigiennes, il se collecte en vésicules, cavités remplies d’un plasma fibri. neux translucide, contenant quelques rares cellules migratrices et limitées par les cellules épidermiques repoussées et quelquefois tassées. Ces vésicules, fort petites au début, naissent dans la couche profonde de l’épiderme; elles grandissent et confluent avec des vésicules voisines au point de devenir visibles à l'œil nu et de bomber sous la couche cornée; ultérieuremement, il s’en forme à toute hauteur dans le corps muqueux ; les plus anciennes sont repoussées vers la surface par l’évolution épidermique et, souvent, il s’en produit de nouvelles au-dessous » (1).

Presque tous les dermatologistes sont d'accord sur ce

(1) DaRIER. Précis de Dermatologie, p. 42.

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point : la vésicule est la lésion élémentaire de l'eczéma.

Il est certain qu’en se bornant à ranger dans la classe des eczémas les seules dermatoses qui répondent rigoureuse ment à ces caractères cliniques et anatomo-pathologiques, on limite beaucoup le domaine de cette affection.

Mais à côté de ce groupe considérable de dermatoses qui, au point de vue clinique, répondent au syndrome objectif eczéma, il faut bien reconnaître qu'il existe tout une $érie de faits qui, par définition même, ne pourraient rentrer dans ce groupe clinique: nous voulons parler de ce que les

dermatologistes ont appelé l’eczéma sec.

__ ILest fréquent d'observer, à côté de placards vésiculeux et suintants d’eczéma vulgaire, des plaques à peine rosées squameuses au niveau desquelles on ne peut percevoir le moindre vestige de vésicules. Sur d’autres au contraire on découvre, en y regardant avec attention, de petites croutelles minuscules, arrondies, du volume d’une tête ou d’une pointe d’aiguille, enchâssées dans l’épiderme, indices certains de l'altération spongoïde : « Cette dernière catégorie est pour nous le prototype de l’eczéma sec ». (Brocq)

Il n’y a pas de suintement appréciable, et cependant il y a des vésicules, pas assez développées pour donner lieu à un écoulement de liquide, mais qui n’en existent pas moins objectivement, macroscopiquement, comme elles existent microscopiquement. « Leur petit volume, leurs anomalies de niveau, la présence à côté d’elles des reliquats de l’évicüon des éléments semblables dont l’évolution est close, des squames et des croûtes, rendent parfois leur constatation laborieuse etles font méconnaître par les observateurs inattentits et inexpérimentés. Il faut souvent un examen minutieux sous des incidences de lumières variées, avec l’aide de la loupe ou de la pression d’une lame de verre (1). »

(1) E. Besnier. La pratique Dermat. Art. Eczéma, t. IL, p. 41.

Nous dirons plus : il est quelquefois impossible, à l'œil nu et même à la loupe, de voir des vésicules, et c'est dansces formes que le grattage méthodique va nous être d’une grande utilité. Dans l’eczéma vésiculeux vrai, les vésicules sont ouvertes dès le premier coup de curette et il en sourd une sérosité citrine poissant les doigts et empesant le linge. Il n'en est pas de même dans les formes objectives qui correspondent à l’eczéma sec : Quand on gratte légèrement ces plaques avec la curette, on met rapidement à découvert de petites cavités de dimensions assez variables, surtout arrondies, parfois légèrement ovalaires, semblant creusées dans l’épiderme profond, et dont le fond paraît légèrement humide. Ce sont les vésicules histologiques produites par une exosérose très modérée que l’on met ainsi en complète évidence : ces formes objectives rentrent donc bien dans l'eczéma, elles n'étaient sèches qu’en apparence.

Le syndrome objectif eczéma étant ainsi nettement différencié, tous les faits cliniqnes qui ne répondent pas à ce syndrome, doivent, par définition même, être séparés du groupe eczéma.

Nous pouvons répéter pour le psoriasis ce que nous venons de dire pour l'eczéma : le psoriasis, dans l’état actuel de la science, ne pouvant être défini ni par un critérium étiologique, ni par un critérium pathogénique, nous ne pouvons le caractériser que par un critérium clinique : l’aspect objectif de la lésion élémentaire.

Au point de vue objectif, on donne le nom de psoriasis à une affection cutanée caractérisée par des taches ou des plaques assez mal limitées, d’un rouge plus ou moins vif,

recouvertes de squames d’un blanc nacré, souvent plus épaisses à leur centre que vers leurs bords : quand on les enlève doucément, méthodiquement par un grattage doux, on voit que ces squames deviennent de plus en plus nacrées, qu’elles sont stratifiées ; on finit ainsi par détacher par lam-

béaux la dernière couche d'épiderme cornée, et par mettre à nu une surface lisse, rougé et luisante, sur laquelle on aperçoit cà et là un petit piquelé hémorragique. Gest ce qu'on a appelé le signe d’Auspitz.

M. Brocq, en étudiant la question de la différenciation objective du psoriasis et des états psoriasiformes parle grattage méthodique, écrit : «Quand on gratte doucement, lentementavecl’ongle ouavecunecurette d'exploration,unélément typique de psoriasis, on enlève progressivement, tantôt avec beaucoup de facilité, tantôt avec une certaine peine, toute une série de couches successives de squames blanches, nacrées, stratifiées; puis on arrive à percevoir la teinte rosée ou mieux d’un rouge assez vif des téguments sousjacents. Si l’on continue à gratter avec douceur, on finit par soulever une sorte de fine pellicule qui se décolle par lambeaux relativement assez considérables, de un à plusieurs millimètres carrés d’étendue. Elle laisse au-dessous d'elle une surface dermique rouge, lisse et luisante, qui a unaspect brillant comme un peu gras et quiest souvent parsemée d’un petit piqueté hémorrhagique véritable, de telle sorte qu’un linge blanc appliqué sur cette surface se tache de très fines gouttelettes de sang. Ces petites hémorragies sont parfois très nombreuses ; assez souvent, il faut attendre un certain: temps pour qu'elles deviennent perceptibles. On peut également, par la même manœuvre, faire ‘apparaître de petits points purpuriques au niveau de la plaque et tout autour d'elle ». | |

Duncan Bulkey avait antérieurement déjà observé dans le psoriasis cette fine pellicule lisse qu’il avait appelée cuticule sous-squameuse; M. Brocq l’appelle pellicule sous squameuse.

Assez souvent, avant que l’hémorragie première se produise, une feuille de papier de soie appliquée à la surface de l’élément gratté se couvre d’un peu de ‘sérosité : cette

CONCEPTION DES GROUPES ECZÉMA ET PSORIASIS Ev

exosérose en nappe, qui montre qu'il existe de l’æœdème malphigien, n’a de valeur que parce qu’elle indique que l’on est en présence d’un psoriasis irritable. |

‘Il faut aussi que nous attirions l'attention sur le fait que, dans quelques cas, il peut se produire du purpura avant. l’hémorragie ou même en dehors de toute hemorragie. Cette anomalie se trouve dans deux circonstances : quand le psoriasis est jeune et quand il évolue chez un malade à système veineux fragile. « On peut trouver chez le même malade, au niveau des éléments jeunes, le purpura premier et l’exocérose sans cuticule décollable, tandis que sur les éléments voisins un peu plus vieux, on trouve de l’hémorragie facile avec une cuticule décollable douteuse : sur d’autres arrivés à l’état presque adulte, on trouve la cuticule décollable et le piqueté hémorragique » (1). Le psoriasis qui évolue chez les artério-scléreux ou sur les membres inférieurs de malades atteints de varices, peut présenter au grattage du purpura avant l'hémorragie.

Le grattage méthodique a vraiment dans le psoriasis la. valeur d’une biopsie. L’histologie nous montre une lésion caractérisée de la superficie à la profondeur par, de la parakératose du stratum corneum, la disparition du stratum granulosum, l’hypertrophie et l’épaississement du corps muqueux entre les papilles, l’amincissement du corps muqueux en regard des papilles, de la dilatation des vaisseaux sanguins des papilles et des corps papillaires; il n’y a pas en général de lésions dermiques, les papilles sont étroites et régulières. Dans son ensemble, cette lésion est essentiellelement régulière, homogène dans chaque plan parallèle à sa surface, et le grattage méthodique indique nettement ce dernier point : le piqueté hémorragique qui se produit lorsqu'on a enlevé la pellicule décollable, est régulièrement distribué puisque les papilles sont étroites et régulières.

(1) Simon. Le grattage méthodique, Th. inaug., Paris, G. Steinhel, 1908, P 21:

En 1898, Munro et plus récemment M. Sabouraud ont montré, qu'outre ces lésions, on observe dans le psoriasis naissant ou progressif de petits abcès miliaires contenant des leucocytes, mais sans microbes décelables; ils se forment dans la couche sous-cornéenne du corps muqueux, et sont successivement repoussés dans la couche cornée où ils apparaissent réduits à des lits de cellules desséchées; ils sont très nombreux et se succèdent les uns aux autres rapidement quand l’éruption est en voie de progrès. Cette lésion est considérée comme pathognomonique du psoriasis par M. Sabouraud:

De toutes les particularités que nous venons de relever, les plus importantes, celles qui paraissent être les plus caractéristiques de l’aspect typique dit psoriasis, ce sont : 1° la possibilité de détacher, par lambeaux appréciables comme étendue, la dernière fine pellicule ; 2° la possibilité d’arriver progressivement sur une surface rouge, lisse et luisante ; 3° le piqueté hémorragique qui souvent la parsème. Tous ces caractères coïncident pour ainsi dire toujours avec l’aspect que l’on est convenu de regarder comme pathognomo- nique du psoriasis typique.