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berg, Buchmüller déclarent, au contraire, que la déformation de l'épaule, les bras pendants, existe aussi bien dans la paralysie pure que dans la paralysie associée. Berger est du même avis.

Voici comment ces auteurs expliquent le fait: le rhomboïde, l’angulaire et le trapèze élèvent l’omoplate et la rapproche du rachis, le petit pectoral, le biceps, le coracobrachial, c'est-à-dire les trois muscles qui s’insèrent sur l'apophyse coracoïde attirent en bas l'angle externe, élevänt ainsi l’angle inférieur; le sous-épineux agit aussi en écartant le bord spinal qui n'est pas fixé. L'action de tous ces muscles déterminerait ainsi une déformation appré- ‘ciable dans la position des bras tombants. Souques (Gasette des Hôpitaux, 1900), admet un petit déplacement qui peut échapper à la vue dans les paralysies pures : l'angle inférieur est un peu décollé, élevé et rapproché de la ligne médiane et le bord spinal est un peu oblique en haut et en dehors, mais la déformation est bien plus faible que dans le cas de paralysie associée du trapèze.

On constate aussi dans les paralysies associées un éloignement du bord spinal de la ligne médiane alors qu'il y a rapprochement dans les paralysies pures ; la chose est facile à comprendre puisque le trapèze n'est plus là pour maintenir l'omoplate.

De plus, nous avons vu que l'élévation des bras au-dessus de la position horizontale était tmpossible dans les cas de paralysie associée à cause de la déficience du grand dentelé qui n’est plus là pour aider le deltoide. Dans les cas de paralysie pure, quand le trapèze est conservé, cette élévation est parfois possible. Baenmler, Jolly et Bruns l’ont

constatée. Dans ce cas, le tiers moyen du trapèze peut

mes

suppléer le grand dentelé: il élève l'angle externe du scapulum et l'humérus par un mouvement tournant autour de l'angle interne. Telle est l'explication que donne Duchenne de ce phénomène; mais, d’après cet auteur, il faut, pour que ce mouvement soit possible, que les faisceaux du tiers moyen du trapèze soient particulièrement développés.

Nous avons constaté aussi dans le cas de paralysie associée à celle du trapèze, une obliquité du bord spinal due à la rotation du scapulum produite par le rhomboïde et l'angulaire. Dans les cas de paralysie pure du grand dentelé, il y a parallélisme du bord spinal avec le rachis, l’action du trapèze se faisant encore sentir et empêchant ce mouvement de rotation.

Le signe du creux sus-claviculaire pourrait nous fournir un élément de diagnostic différentiel si l'on admet, comme cela s'est produit chez notre malade (Obs. I) qu'il est agrandi et non diminué dans les cas de paralysie du grand dentelé associée à celle du trapèze. Mais cette constatation n'existait que chez notre malade et nous ne voulons pas y attacher trop d'importance.

Enfin Roger, dans sa thèse, indique un moyen pour voir si le trapèze est paralysé en même temps que le grand dentelé. Il n’y a qu’à faire hausser les épaules au malade; ce mouvement se produira plus difficilement du côté paralysé si le trapèze est intéressé.

EMOEOGIÉE ET : PATHOGENIE

Il est curieux, à première vue, de constater cette para-

lysie de deux muscles de l'épaule à l'exclusion des autres.

Quelle peut bien en être la cause ? Lorsqu'on examine l'his-

toire des malades dans les différentes observations publiées,

on voit que l'effort joue un rôle prépondérant dans les

paralysies du grand dentelé.

Souques, dans la Gazette des Hôpitaux (mars 1900), rapporte 19 cas de paralysie pure du grand dentelé parmi

lesquels :

brcas dus/a- l'effort:

On comprend que

au froid ;

à la puerpéralité;

à la typhoide;

aa blessure du nerf; à l’hystérie;

cause inconnue.

si l'effort joue un rôle si important,

les paralysies du grand dentelé se rencontrent presque

toujours chez l’homme (deux fois seulement chez la femme

dans les 19 cas de Souques) et du côté droit.

Rôle de l'effort et de la fatigue. — Le rôle de l'effort et

Rare

de la fatigue musculaire apparaît d'une façon évidente dans les différentes observations. Wiesner rapporte l'histoire vraiment démonstrative d'un charpentier de vingtquatre ans qui portait, depuis trois ans, de lourds fardeaux sur l'épaule droite. Il se mit à souffrir au niveau de son creux sus-claviculaire droit, surtout la nuit. Cela dura deux ans, au bout desquels il vit s'établir une impotence fonctionnelle du bras droit l’'empêéchant d'élever le bras au-dessus de l'horizontale. Il voulut continuer son travail en se servant de son épaule gauche pour porter ses charpentes: il vit alors se constituer une paralysie du grand dentelé gauche. ‘

Woodman cite le cas d’un marin de trente-neuf ans qui était lampiste sur un navire; il avait chaque jour à allumer et à transporter seize lampes avec réflecteurs et appareils, travail qui nécessitait des mouvements d'élévation de l'épaule. Il éprouva, au bout de six mois, une grande faiblesse dans l'épaule droite avec difficulté d'élever le bras droit.

Dans le cas rapporté par Bernhardt, c'est un boucher qui portait des quartiers de viande sur l'épaule gauche et qui eut une paralysie du grand dentelé gauche.

Celui de Buchmuüller est aussi intéressant. Il s’agit d’un domestique de dix-huit ans qui, en chargeant un sac de pommes de terre sur son épaule droite, ressentit une vive douleur ; 1l s’aperçut presque aussitôt qu'il ne pouvait plus lever son bras au-dessus de l'horizontale.

L'observation rapportée par Barreiro, dans sa thèse, concerne un fumuste de cinquante-six ans, très musclé, qui portait une colonne de fonte de 300 kilos. Au moment où il la déposait à terre, 1l ressentit un craquement dans

ET ee

l'épaule et s'aperçut peu après qu'il ne pouvait pas lever son bras au-dessus de l’horizontale. Il travailla encore pendant quatre jours, puis cessa après avoir constaté, dans une glace, que son épaule était déformée.

Dans l’observation de Souques (Société de Neurologie, 1900), c'est une domestique qui glisse en montant un escalier et se cramponne en contractant énergiquement son bras droit ; elle entend un craquement et présente une paralysie du grand dentelé.

Dans celle de Huet (Nouvelle Iconographie de la S'alpétrière), la paralysie se produit chez un ouvrier qui avait l'habitude de porter des troncs d’arbre sur son épaule.

Souques et Duval (Nouvelle Iconographie de la Salpétrière, 1898) la rencontrent chez un chaudronnier qui soulevait des fonds de chaudière très lourds.

Seeligmüller en rapporte un cas chez une jeune fille débile qui portait un enfant trop lourd pour elle.

Le docteur Plicque a observé, au laboratoire d’électrothérapie de Lariboisière, un cas de paralysie chez un porteur des Pompes funèbres qui, portant un lourd cercueil, l'avait senti glisser et avait fait un effort brusque des épaules pour le retenir.

Villaret, Descamps et Bénard en citent un cas chez une femme, après un accouchement laborieux au cours duquel la femme avait saisi les barreaux du lit à pleines mains pour y prendre un point d'appui solide et pouvoir pousser plus facilement: la malade avait exercé des tractions très violentes des bras en se cramponnant ainsi.

On note aussi quelquefois dans les observations, comme cause de la paralysie du grand dentelé non pas tant un effort-brusque qu’une fatigue due à un travail toujours

le même et qui met surtout en œuvre la contraction du grand dentelé.

C'est ainsi que Hnatek (Monit. des Méd. tchèques, 1894) rapporte le cas d'un ouvrier très musclé, fils d’alcoolique, qui travaillait, de 5 heures du matin à minuit, à gratter des tiges de porte- cigare de la main droite, le corps penché en avant et qui ressentit, au bout de quelque temps, des douleurs dans l'épaule droite en même temps qu’il constatait une déformation à ce niveau.

Roger, dans sa thèse (Toulouse, 1917), cite l'observation d’un soldat que son sac fatiguait surtout à droite. La courroie s'étant rompue, il aurait fait une suture grossière qui produisit une meurtrissure au niveau de la paroi antéro-latérale du thorax. Il est possible que, dans ce cas, le sac mal équilibré ait plus porté à droite qu’à gauche, déterminant ainsi une fatigue de l'épaule droite à la suite de laquelle apparut une paralysie du grand dentelé droit.

Chez un autre soldat, la paralysie fut déterminée par la fatigue consécutive au transport de lourds rondins sur le front.

Dans l'observation de Claude et Descomps (L’'Encéphale 1907), c'est un coupeur d’habits qui, pour aller plus vite, coupait cinq à six épaisseurs d'étoffe et décrivait avec ses ciseaux des courbes pour suivre les contours du modèle. Dans son travail, il agissait par propulsion de l'épaule droite, et, en suivant les courbes du modèle, il contractait son grand dentelé pour maintenir son omoplate, créant ainsi un état de surmenage de ce muscle.

Penn G. Skillern, dans les Annals of Surgery (1913, p. 909), constate la paralysie du grand dentelé chez un apprenti qui travaillait à une machine exigeant un mouve-

ment d'élévation complète des bras en avant 8oo fois par nuit.

Enfin, dans une observation présentée par M. André Thomas dans la Revue Neurologique (9 novembre 1911), il s'agit d’un coiffeur de 43 ans qui ressent tout à coup des douleurs dans l'épaule et le bras droit en même temps que s'établit une certaine gêne fonctionnelle qui l'oblige à interrompre quinze jours son métier. Sa femme a constaté dès le début la déformation de son épaule. Ses troubles ont coincidé avec le départ d’un commis à la suite duquel le malade fut littéralement surmené et, ajoute celui qui rapporte l'observation, on sait que dans l'acte de coiffer, frictionner, tondre, raser, le grand dentelé est toujours en activité, le bras s'élevant continuellement audessus de l'horizontale et l'omoplate se promenant sans trève sur la paroi thoracique. -

Il est donc incontestable que l'effort et la fatigue musculaires jouent un rôle prépondérant dans les paralysies du grand dentelé. Mais il n’en est pas moins vrai qu'il faut, dans certains cas, faire intervenir d’autres causes pour expliquer ces paralysies ; c'est ainsi que certains auteurs attribuent les cas qu’ils ont observés au froid et à lhumidité.

Rôle du froid et de l'humidité. — Bush observa un cas de paralysie isolée et bilatérale du grand dentelé chez un enfant qui avait dormi pendant deux mois sur la terre humide. La paralysie s'établit après une période de douleurs très violentes.

Bernhardt en vit un cas chez une femme de 39 ans qui avait passé la nuit dans un courant dir.

Le cas de Marchesseaux, cité plus haut, relève aussi de

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l'action du froid humide : C’est celui du facteur de pianos qui dormait contre une muraille humide dans laquelle passait un tuyau de conduite d’eau. Dans ces trois cas, on ne note aucune espèce de traumatisme ; il est donc bien probable qu'il faille les rattacher au froid et à l'humidité.

Enfin la paralysie du grand dentelé a été observée après certaines affections :

Baeumler en cite un cas, chez un homme de 50 ans, après une fièvre typhoide.

Guillain et Libert en ont publié ‘un cas consécutif à la grippe.

Weber en rencontre un cas chez une femme de 27 ans, après un accouchement.

Rietti en signale un cas, consécutif à une encéphalite léthargique.

En résumé, la paralysie du grand dentelé peut être due à l'action du froid, de l'humidité ou d’une infection quelconque ; mais la cause la plus fréquente est sans contredit l'effort et la fatigue musculaire.

IT s'agit maintenant d'expliquer comment ces différentes causes déterminent la paralysie du grand dentelé. Dans les cas de paralysie dus au froid, à l'humidité, ou survenant après une maladie infectieuse, grippe ou fièvre typhoïde, la paralysie est due à la névrite ; mais pourquoi cette névrite se localise-t-elle au niveau du nerf du grand dentelé et n’intéresse-t-elle pas les autres nerfs de la région ? Voilà ce qui

est délicat d'expliquer. On a remarqué que la paralysie se

produisait chez des gens endormis au froid et on a incriminé la compression du nerf produite par une attitude vicieuse pendant le sommeil. De même on a invoqué dans la paralysie consécutive à une typhoide une fausse position dans le décubitus latéral qui aurait déterminé au niveau du nerf du grand dentelé un locus minoris resistantiae pour la toxine. Quoiqu'il en soit, ces explications sont peu satisfaisantes ; nous n'y insisterons pas : ces paralysies dues au froid et à l'infection étant des raretés et n'intéressant que peu ou pas le trapèze inférieur.

Il reste maintenant à expliquer le mécanisme de la paralysie du grand dentelé et du trapèze inférieur due à une contraction brusque ou au surmenage musculaire, c'està-dire celle qui existe presque toujours. Comment se fait cette paralysie du grand dentelé et du trapèze inférieur ? Pourquoi la paralysie du grand dentelé coincide-t-elle si souvent avec la paralysie de la portion inférieure du trapèze, la portion supérieure de ce dernier muscle conservant son intégrité ? Il faut pour répondre à ces questions, faire intervenir quelques considérations sur l'anatomie comparée ét l’innervation de ces deux muscles :

Chez les animaux domestiques aclaviculés, le cou comprend trois muscles : le sterno-mastoïdien, le mastoidohuméral, le trapèze.

Le mastoido-huméral est formé de deux parties : La première partie se fusionne, chez l’homme, au sternomastoidien pour former le sterno-cléido-mastoidien ; la deuxième partie se fusionne avec le trapèze pour constituer le muscle trapèze proprement dit. On peut donc considérer le trapèze comme formé de deux muscles bien

distincts : le trapèze supérieur ou cervical, qui correspond

au tiers supérieur du muscle et le trapèze inférieur ou dorsal, qui correspond aux deux tiers inférieurs du muscle. Ce trapèze supérieur a été encore appelé trapèze descendant et le trapèze inférieur, trapèze transversal. Ces deux muscles qui se sont fusionnés par l'apparition de la clavicule, diffèrent non seulement par leur origine, mais encore par leur physiologie, nous l'avons vu : le trapèze claviculaire élevant l'extrémité externe de la clavicule et le trapèze scapulaire rapprochant le bord spinal de l’omoplate de la ligne médiane, fixant ce bord contre le thorax et lui imprimant un mouvement de rotation autour de l'angle supéro-interne qui porte l'angle inférieur en dehors et en avant.

Ils diffèrent aussi par leur innervation. On sait que le trapèze est innervé par la branche externe du nerf spinal réunie par une anastomose au troisième nerf cervical. Maïs, d'après les recherches de Remak, le trapèze claviculaire ou cervical, qui comprend le tiers supérieur du trapèze est innervé exclusivement par le spinal, et le trapèze scapulaire ou dorsal qui correspond aux deux tiers inférieurs du trapèze est innervé exclusivement par le plexus cervical.

Le grand dentelé lui, est innervé par le nerf du grand dentelé ou nerf respiratoire de Charles Bell qui vient directement du plexus brachial et tire son origine des cinquième et sixième paires cervicales.

Voilà donc deux muscles : d'une part le grand dentelé innervé par le plexus brachial ; d'autre part le trapèze inférieur innervé par le plexus cervical ; comment peuton expliquer que dans un effort violent ou à la suite d'un surmenage musculaire, on puisse observer une paralysie

simultanée de ces deux muscles qui, non seulement ont

At SE

une imnervation différente, mais dont les nerfs n'ont aucun rapport radiculaire ou médullaire et ne sont reliés par aucune anastomose ? On a essayé d'expliquer ce phénomène de diverses façons.

Souques et Duval ont émis l'hypothèse de la synergie fonctionnelle, basée sur la solidarité physiologique des deux muscles. Le grand dentelé et le trapèze inférieur ont en effet une action commune : Tous deux élèvent l'acromion et portent en dehors et en avant l'angle inférieur de l'omoplate grâce à un mouvement de rotation autour de l'angle supéro-interne. Ils ont bien, en outre, il est vrai, une action antagoniste en ce sens que le‘trapèze rapproche le scapulum de la colonne vertébrale alors que le grand dentelé l'en éloigne, mais on sait que les muscles antagonistes se contractent en même temps. Il y a donc un mouvement dans lequel il y a contraction simultanée de ces deux muscles ; c'est le mouvement qui consiste à pousser devant soi un corps lourd et résistant ; c'est celui qu'exécutait le chaudronnier de l'observation de Souques et Duval (vw. obs. IT).

Mais pourquoi une contraction brusque et simultanée de deux muscles arrive-t-elle à déterminer leur paralysie ? On a invoqué la névrite apoplectiforme, le tiraillement ou la compression exercée par la brusquerie de la contraction sur les nerfs de ces muscles. La contraction musculaire peut, dans certains cas, paraît-il, à la condition d’être très brusque, traumatiser les fibres nerveuses qui se trouvent dans le voisinage. C’est ainsi que Gowers a signalé trois cas de paralysie radiale produite par une violente contraction du triceps. Oppenheim en cite aussi quelques cas. On

comprendrait bien ainsi que les paralysies du grand dentelé