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et du trapèze inférieur soient observées surtout chez des hommes et du côté droit.

Luschka et Henle ont remarqué que les deux rameaux qui proviennent des cinquième et sixième cervicales et qui se réunissent pour former le nerf du grand dentelé, traversent avant leur réunion et même quelquefois après, les fibres du muscle sealène postérieur. On a tenté alors d'expliquer la paralysie du grand dentelé par un traumatisme ou un tiraillement de son nerf par les fibres musculaires du scalène postérieur soumis à une contraction brusque. Mais le musculo-cutané qui perfore le coraco-brachial est aussi exposé que le nerf du grand dentelé et semble peu incommodé de sa traversée musculaire. D'autre part, si on explique ainsi la paralysie du grand dentelé, on n'explique pas celle du trapèze inférieur.

Comme la paralysie survenait fréquemment, nous l'avons vu, après un surmenage des muscles de l’épaule, on a invoqué comme cause de la paralysie la fatigue excessive du grand dentelé et du trapèze au cours d'un effort. Il y aurait alors une intoxication des plaques terminales motrices par une grande quantité de toxine musculaire due à une contraction exagérée de ces muscles. Il se produirait un phénomène analogue à celui que l’on observe dans la paralysie des tambours, décrite par Bruns et Zender et dans laquelle on observe une paralysie limitée aux muscles du pouce gauche soumis à un surmenage intense.

On a enfin invoqué comme cause de la paralysie des traumatismes répétés du nerf du grand dentelé, qui favoriseraient la névrite en créant à ce niveau un lieu de moindre résistance. Mais comment se font ces traumatismes ?

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Claude à décrit un autre mécanisme de la paralysie du grand dentelé. Le nerf de ce muscle est un nerf très long qui chemine sous l'omoplate au contact direct de la bourse séreuse sous-scapulaire. Dans le cas de surmenage des muscles de l'épaule, il y aurait inflammation du muscle sous-scapulaire surmené, puis de la bourse séreuse voisine : enfin du nerf du grand dentelé qui est en relation étroite avec elle, d'où névrite et paralysie. Claude a basé cette théorie sur les craquements qui accompagnent souvent la paralysie du grand dentelé quand on essaye de mobiliser l'articulation de l'épaule ; ces craquements correspondraient à ce que Mauclaire a décrit sous le nom de frottements sous-scapulaires. Maïs cette théorie ingénieuse n’explique pas la paralysie du trapèze inférieur qui est si fréquente.

M. le professeur agrégé Tavernier dans le Lyon Médical, (février 1921), explique la paralysie du grand dentelé associée à celle du trapèze inférieur d'une façon d’autant plus intéressante qu'il s'appuie sur une constatation anatomique. Nous avons vu que le grand dentelé est innervé par le nerf thoracique inférieur qui provient des cinquième et sixième paires cervicales. Or ce nerf présente deux caractères frappants: c'est sa longueur et sa direction presque verticale : il chemine en effet entre le scalène postérieur et le plexus brachial, puis sur la face latérale du thorax dans l'angle dièdre formé par le sous-scapulaire èt le grand dentelé, décrivant un trajet descendant très long. Le nerf du trapèze inférieur qui provient de la troisième paire cervicale présente un aspect et une direction identiques. I1 descend en longeant la branche externe du spinal

au-dessous de laquelle il est situé, traverse la région sus-

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claviculaire de haut en bas et un peu d'avant en arrière, décrivant lui aussi un trajet long et presque vertical. Ces deux nerfs, par leur direction, se distinguent nettement des autres nerfs qui émanent du plexus cervical et du plexus brachial ; ces derniers, en effet, ont tous une direction oblique de haut en bas, de dedans en dehors. Que l'épaule vienne à subir un choc brusque qui abaisse le moignon, ou qu’un lourd fardeau vienne à peser sur elle en tendant à l’abaisser, les nerfs du grand dentelé et du trapèze, à cause de leur direction verticale, sont élongés brutalement ou tout au moins tiraillés alors que tous les autres nerfs qui viennent du plexus cervical et du plexus brachial fuient sous le choc et par leur direction oblique échappent à l’élongation. On comprend alors la paralysie du grand dentelé et du trapèze inférieur à l'exclusion des autres muscles de l’épaule, dans les cas d’abaissement du moignon par un coup ou un lourd fardeau. C'est ainsi que dans notre observation (Obs. I), l'épaule s’est trouvée abaissée par l’épaulière de la table d'opération ; le malade ayant eu à subir une longue intervention abdominale et étant resté longtemps en position de Trendelenburg. Un grand nombre d'observations viennent à l'appui de cette interprétation ; nous avons vu en effet une paralysie subite du grand dentelé et du trapèze survenir chez des gens qui chargeaient un objet lourd et recevaient brusquement tout le poids de l’objet sur leur épaule.

De même on comprend cette paralysie dans le cas cité par Ducazal où elle était survenue à la suite d'une chute de cheval sur l'épaule ou dans le cas rapporté par Velpeau où la malade ayant fait une chute, son épaule était venue frapper violemment une commode.