HISTORIQUE

La paralysie du grand dentelé (serratus antiens major des auteurs allemands) n'est pas d'observation récente. C'est Velpeau, semble-t-il qui, en 1835, dans son Anatomie chirurgicale en publia le premier cas : I s'agissait d'un homme chez lequel on constata, à la suite d’un traumatisme, une saillie de l'omoplate en haut et en arrière. L’affection, traitée au moyen de vésicatoires guérit au bout de six mois. Gendrin en publia aussi un cas en 1835 et observa la guérison en six semaines après l'application de révulsifs ; mais les observations de ces deux auteurs sont incomplètes et n'offrent d'intéret que par leur priorité.

Marchessaux, en 1840, dans les Archives générales de Médecine, cite le cas d’un facteur de pianos qui couchait dans une chambre humide. Il ressentit au bout de quelque temps une douleur qui s'irradiait de l’aisselle à la sixième côte et constata peu à peu une déformation de son épaule avec une lhmitation des mouvements.

Desnos, dans sa thèse, en 1846, en publia quelques cas ; la Gazette des Hôpitaux de cette époque (1845 à 1848) en mentionne aussi quelques observations, mais sans en tirer de conséquences cliniques. j

Ce n'est que depuis les travaux de Duchenne de Boulo-

ques

gne, dans son livre sur la Physiologie des mouvements qu'il fit paraître en 1867 que la symptomatologie de l'affection est bien connue. Cet auteur, en étudiant chaque muscle par l'excitation électrique, démontra le rôle de chacun d'eux dans les divers mouvements du corps, et appliquant sa méthode au grand dentelé et au trapèze, montra les déformations exactes qui résultent de leur paralysie et dé leur atrophie.

Entre 1870 et 1800, plusieurs auteurs allemands : Bush, >ernhardt, Wiesner, Bushmüller, Beumler, Hnatek, en rapportèrent des observations. Enfin Souques et Duval, dans la Nouvelle iconographie de la Salpêtrière de 1808, étudierent les paralvsies associées du grand dentelé et de la portion inférieure du trapèze et essayèrent d'en expliquer la pathogénie. Ducot, dans sa thèse (Paris 1901), établit nettement la distinctiorf entre les paralysies pures du grand dentelé et les paralysies associées des autres muscles de l'épaule. ;

Plus récemment, Claude et Descomps, d'une part (L'Encéphale 1007), Guillain et Libert, d'autre part, s'attachèrent à relever des cas de paralysie pure et indiquèrent certains signes nouveaux dont ils donnèrent l'explication. Enfin, M. le professeur agrégé Tavernier, tout récemment (Lyon Médical, 10 février 1921), rapporta un nouveau cas de paralysie post-opératoire et donna du phéno-

mène une explication basée sur des données anatomiques.

NOTIONS ANATOMIQUES BÉNSIOLOGIQUES

Il est indispensable pour comprendre la symptomatologie et la pathogénie des paralysies du grand dentelé et du trapèze inférieur de connaître quelques notions exactes sur l'anatomie et la physiologie de ces muscles.

Le muscle grand dentelé est un muscle plat et rayonné qui réunit le bord spinal de l'omoplate à la face externe des neuf ou dix premières côtes. Testut et la plupart des anatomistes lui distinguent trois portions.

a) Une portion supérieure oblique de haut en bas, d'arrière en avant qui, se détachant de l'angle supérieur du scapulum vient se fixer par deux digitations sur la première et la deuxième côte.

b) Une portion moyenne qui, partant de toute la hauteur du bord spinal et l'omoplate se dirige de bas en haut, d'atrière en avant, pour aller s'insérer par trois digitations distinctes sur la face externe des deuxième, troisième et quatrième côtes.

c) Une portion inférieure qui est souvent tellement unie

la précédente qu'on ne peut l'en distinguer. Elle s'attache

ND

la face interne de l'angle inférieur de lomoplate et

SRE

s'épanouit en éventail, les faisceaux supérieurs affectant une direction transversale, les faisceaux inférieurs une direction oblique de haut en bas, d’arrière en avant pour s'insérer sur les cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième et quelquefois dixième côtes par des digitations qui s'entrecroisent avec celles du grand oblique de l'abdomen. N

Le muscle trapèze (cucullaris de Spigel) est un muscle aplati et triangulaire qui prend naissance sur la partie postérieure de la tête et sur la moitié supérieure de la colonne vertébrale ; de là, ses faisceaux convergent en dehors pour se fixer sur l'omoplate et la clavicule. L'insertion interne se fait sur le tiers interne de la ligne courbe occipitale supérieure, sur la protubérance occipitale externe, sur le ligament cervical postérieur, sur le sommet des apophyses épineuses de la septième cervicale et des dix ou onze premières dorsales.

L'insertion externe se fait par trois ordres de faisceaux :

a) Des faisceaux supérieurs obliques en bas et en dehors, qui viennent se fixer au tiers externe du bord postérieur de la clavicule.

b) Des faisceaux moyens transversaux qui s'insèrent sur le bord postérieur de l’acromion et sur la lèvre supérieure du bord postérieur de l'épine de l'omoplate.

c) Des faisceaux inférieurs obliques en haut et en dehors qui viennent s'attacher sur une aponévrose triangulaire, laquelle, glissant sur une petite facette, vient s'attacher sur l'épine de l’omoplate sur une étendue de un ou deux centimètres. |

Cette distinction des divers faisceaux du trapèze est très

importante. Elle montre bien, comme nous essaierons de

l'expliquer au chapitre ( Pathogénie » que le trapèze n'est que la réunion de plusieurs muscles qui ont une innervation et une action différente.

Maintenant que nous avons vu la disposition de ces deux muscles, la direction de leurs faisceaux constitutifs, il est plus facile d'en comprendre la physiologie.

L'action du grand dentelé est différente suivant qu'il

prend son point d'appui sur le thorax ou sur l’omoplate.

1. Quand il prend son point fixe sur le thorax, il attire l’omoplate en avant en lui faisant exécuter un mouvement de rotation qui porte en haut le moignon de l'épaule. Duchenne rapporte dans sa Physiologie des mouvements que l'excitation de la portion supérieure du grand dentelé produit la rotation de l’omoplate autour de son angle interne, de telle sorte que l’acromion s'élève et que son angle inférieur est porté en avant et en dehors, exécutant ainsi le fameux ( mouvement de sonnette » de Cruveilhier ; de plus l'omoplate s'élève en masse.

Si on excite la portion moyenne et inférieure du muscle, toujours d'après Duchenne, l'omoplate se porte en masse en avant, en dehors en haut et son bord spinal glisse en dehors en devenant oblique de haut en bas, de dedans en dehors. Son action générale est donc surtout d'élever le moignon de l'épaule. C'est dans l’action de pousser en avant avec l'épaule qu'il se contracte le plus fortement. Pour Cruveilhier et aussi pour Henle, c’est le muscle qui agit le plus vigoureusement dans l’action de soutenir un fardeau sur l'épaule. Duchenne pense un peu différemment : il dit que dans l’action de soutenir un fardeau, c'est le trapèze, le rhomboïde et le tiers supérieur du grand pectoral

qui se contractent ; le grand dentelé reste flasque, car sa

Tee

contraction gênerait la respiration en maintenant les côtes soulevées, mais il ne demeure flasque que quand le bras reste appliqué contre le thorax ; si le bras s'élève, il intervient aussitôt pour maintenir fortement l'omoplate contre le thorax afin de donner un point fixe aux muscles élévateurs du bras qui vont du bras à l'omoplate, le deltoiïde par

exemple.

2. Quand le grand dentelé prend son point fixe sur le thorax, tous les auteurs sont d'accord pour admettre son rôle de muscle inspirateur, en effet, il est élévateur des côtes par sa première et sa troisième portion, et si sa deuxième portion abaisse les côtes, on peut considérer son rôle comme négligeable, cette deuxième portion étant peu importante. Mais pour remplir sa fonction de muscle inspirateur, 1l faut, comme le dit Duchenne, que l'omoplate soit fixée par le rhomboïde agissant synergiquement.

L'action du trapèze doit être envisagée pour chacune de

ses trois portions dont l'action est différente.

a) La portion claviculaire qui va du tiers externe de la clavicule à la ligne courbe occipitale supérieure est la portion respiratoire. Elle incline la tête un peu en arrière en faisant tourner le menton du côté opposé. Ce n'est pas elle | qui nous intéresse, car elle reste intacte dans les paralysies

associées du grand dentelé et du trapèze.

b) La portion moyenne est élévatrice : c'est celle qui s'insère sur l’acromion et la moitié externe de l’épine du scapulum. Elle provoque l'élévation de l'acromion et l'éloienement de l'angle inférieur de l’omoplate de la ligne médiane et détermine un mouvement d'élévation en masse

de l'omoplate. Par sa force tonique, elle maintient le moi-

LS PTE.

gnon de l'épaule, et contribue avec le deltoide à l'élévation verticale du bras.

Enfin la partie de la portion moyenne qui s'attache à la moitié interne de l'épine de l'omoplate est la portion adduc-

trice ; elle rapproche l’omoplate de la ligne médiane.

c) La portion inférieure qui s'attache presque au bord spinal de l’omoplate abaisse l'angle interne de un à deux centimètres, puis rapproche le bord spinal du plan médian en ramenant le moignon de l'épaule d'avant en arrière.

Le mouvement produit par la contraction totale du muscle est donc le suivant : l'omoplate s'élève par un mouvement composé de rotation sur son angle interne et d’élévation en masse, pendant que son bord spinal se rapproche de la ligne médiane et que le moignon de l'épaule s’efface d'avant en arrière et de dehors en dedans. Enfin la tête

est renversée en arrière et tournée du côté opposé.

SYMPTOMATOLOGIE

Maintenant que l’on connait la physiologie du grand dentelé et du trapèze, on pourra expliquer l'impotence fonctionnelle et les déformations de l'épaule qui résultent de leur paralysie. Il y a en effet à envisager dans la symptomatologie, les déformations du côté de l’épaule, du côté du thorax et de la colonne vertébrale et la limitation des mouvements du bras. Mais les déformations varient suivant que les bras tombent le long du corps où qu'ils sont en état d’élévation volontaire ; suivant ces diverses positions, elles diminuent ou deviennent plus apparentes. Nous allons donc d’abord étudièr les déformations de l'épaule, les bras étant au repos, puis pendant l'élévation volontaire des bras.