I. — DÉFORMATIONS DE L'ÉPAULE

A) Les bras étant au repos ct tombant naturellement le

long du corps.

a) Le premier signe constaté est un abaissement du

moignon de l'épaule. I est dû à un mouvement de bascule , , . 0]

de l’omoplate dont l'angle externe s’abaissé et dont l'angle

inférieur se relève en se rapprochant de la colonne verté-

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brale. Ce mouvement est déterminé par le poids du membre supérieur et par la force tonique des pectoraux et du orand dorsal, l'omoplate n'étant plus maintenue par la portion moyenne du trapèze qui s'attache sur l'acromion et sur la partie externe de l'épine et le grand dentelé n'agissant plus pour fixer le bord spinal contre le thorax et

pour porter l'angle inférieur en avant et en dehors.

b) Un autre signe très visible est l'élévation en masse de l'omoplate. Elle est due à l’action tonique de l'angulaire et du rhomboïde qui détermine un mouvement de rotation de l’omoplate autour de son angle externe, faisant remonter les deux autres angles et faisant saillir l'angle inférieur sous la peau. Cette action est permise par la suppression de l'action du grand dentelé et du trapèze qui ne sont plus là pour maintenir l'omoplate. Cette élévation du scapulum est facile à constater en comparant avec le côté sain. Elle peut être de deux ou trois centimètres.

c) Un autre symptôme est l'éloignement du bord spinal de lomoplate de la ligne médiane. I est très net dans l'observation de Souques et Duval (Nouvelle iconographie de la Salpêtrière, 1808) ; la mensuration faite au niveau de l’épine de l’omoplate montre une distance de neuf centimètres du bord spinal au rachis, alors qu'elle n'est que de six centimètres du côté sain. Cette déformation est surtout due à la paralysie du trapèze. Comme nous le verrons plus loin, dans les cas de paralysie pure du grand dentelé, 1] y a rapprochement et non pas éloignement du bord spinal de la ligne médiane. A cette déformation s'ajoute un mouvement de translation en avant du

moignon de l'épaule.

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d) On observe aussi l'obliquité du bord spinal de haut en bas, de dehors en dedans. Normalement, le bord spinal de l'omoplate est situé à cin ou six centimètres du rachis et a une direction parallèle à la colonne vertébrale. De par le mouvement de rotation de l’omoplate dans le sens des aiguilles d'une montre, que nous avons vu plus haut et qui est dü à l’action tonique de l’angulaire et du rhomboïde, il résulte une obliquité assez forte du bord spinal, obliquité dirigée de haut en bas, de dehors en dedans, le trapèze et le grand dentelé n'étant plus là pour maintenir l'angle

inférieur de l'omoplate en dehors et en avant.

e) Enfin il existe un écartement du bord spinal de l'omoplate de la paroi thoracique, produisant un commencement de scapulum alatum, déformation que nous verrons surtout prononcée dans l'élévation du bras. Cet écartement est dü à la paralysie du grand dentelé qui maintient le bord spinal de l'omoplate collé contre le thorax. D'après Duchenne, de Boulogne, cependant, ce signe n'existerait pas, dans la position des bras pendants, dans les cas de paralysies pures du grand dentelé. Cette déformation serait donc due surtout à la paralysie du trapèze ; nous en verrons la cause plus loin, lorsque nous exposerons les différences entre les paralysies pures du grand dentelé et les paralysies associées à celles du trapèze inférieur.

Parfois enfin on constate un méplat au niveau de la fosse sus-épineuse ; il est dû à l'atrophie des fibres muscu-

laires du trapèze.

B) Pendant l'élévation volontaire des bras.

On observe les symptômes suivants :

a) La première chose qui frappe la vue est la déforma-

tion énorme de la région scapulaire, appelée scapulum alatum ou déformation en aile. C’est un véritable décollement de l’omoplate qui détermine l'existence d'une gouttière scapulo-thoracique. Elle se voit surtout dans l'élévation en avant des bras et est moins marquée dans la position des bras en croix. Elle est accompagnée de l’obliquité du bord spinal que nous avons déjà vue plus haut. Voici l'explication de ces déformations. Dans l'élévation volontaire du bras, c'est le deltoide qui s’agit en prenant son point d'appui sur les deux os de la ceinture scapulaire. Le grand dentelé paralysé, ne fixe plus l'omoplate ; ce dernier os bascule alors autour de son angle externe. Il en résulte une élévation en masse du scapulum, un éloignement du bord spinal de la paroi thoracique (scapulum alatum), ce bord spinal devenant en même temps oblique de bas en haut et de dedans en dehors. Le faisceau postérieur du deltoide, en effet, qui s’insère sur l'épine de l’omoplate tend, dans l'élévation du bras à écarter du thorax le bord spinal de l'omoplate, favorisant le scapulum alatum ; son faisceau acromial qui tend à rapprocher l'angle inférieur de la ligne médiane favorise l'obliquité de l'omoplate. Comme nous l'avons déjà dit, c'est dans l'élévation du bras en avant que le scapulum alatum est le plus prononcé, parce que dans cette position le faisceau deltoidien de l'épine agit plus fortement ; de même, c’est dans l’élévation des bras en dehors que l'obliquité du bord spinal est la plus marquée, parce que dans cette position le faisceau acromial agit avec plus de force.

b) On constate aussi dans la position des bras levés, une wnpossibilité complète d'élever le bras au-dessus de

l'horisontale. Pour atteindre la position horizontale, le

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bras est levé par le deltoïde aidé du sus-épineux et du sousépineux ; mais pour dépasser cette position, il faut que non seulement l’omoplate soit fixée, mais encore qu'elle tourne autour de son angle interne, l'angle externe s'élevant et l'angle inférieur se portant en haut, en dehors, en avant : hors ce mouvement est justement commandé par le grand dentelé et la portion inférieure du trapèze. Le grand dentelé sans le trapèze suffit à déterminer ce mouvement de rotation. Mais dans les paralysies pures du grand dentelé, le trapèze est-il assez fort pour le déterminer ? Nous étudierons cette question au diagnostic différentiel entre la paralysie pure avec la paralysie associée à celle du trapèze inférieur. Quoiqu'il en soit, cette rotation de l'omoplate est indispensable dans l'élévation du bras jusqu'à la verticale. Si dans le cas de paralysie du grand dentelé et du trapèze inférieur on supplée à l'insuffisance de ces muscles en faisant exécuter au scapulum une rotation artiñcielle, le bras s'élève facilement au-dessus de

l'horizontale.