II. — DÉFORMATIONS DU THORAX

Les déformations du thorax n'existent que pendant l'élévation des bras. On peut constater des modifications du côté du creux de l’aisselle et du côté de la paroi thora-

cique.

a) Le creux de l’aisselle est très diminué de profondeur et de volume. La paroi postérieure a disparu, elle est sur le même plan que la paroi interne. En effet, dans la déformation du scapulum alatum, l’omoplate est projetée en arrière, en dedans, en haut et les muscles qui constituent

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la paroi postérieure du creux de l’aisselle, c'est-à-dire le sous-scapulaire, le grand rond, le petit rond et le grand dorsal sont rejetés dans la même direction. Il n’y a donc plus de paroi postérieure. Cette déformation est surtout marquée dans l'élévation du bras en dehors.

b) On constate aussi une asymétrie de la paroi thoracique. Il existe un élargissement de la paroi antérieure du thorax, qui est surtout marqué dans l'élévation des bras en avant et un rétrécissement de la paroi postérieure. On observe aussi une modification dans la ligne latérale du thorax qui prend une forme en S. Il existe une voussure très nette au niveau de la paroi latérale de la cage thoracique. Elle siège au-dessus de la ligne bimamelonnaire, là où la dilatation peut se produire le plus facilement. Elle est due à plusieurs causes : Au moment de l'élévation du bras, le grand dentelé se contracte synergiquement avec le deltoide, nous l'avons déjà vu ; 1l forme ainsi autour du thorax une sorte de sangle qui le bride et en diminue l'expansion. On comprend alors qu'en cas de paralysie de ce muscle, le thorax, libéré de sa sangle, se dilate : d'ou apparition de la voussure ; de plus le scapulum alatum particulièrement marqué dans l'élévation des bras, reporte très en arrière l'insertion des fibres scapulaires du grand dentelé ; 1l se produit alors un tiraillement sur les fibres costales qui tend à augmenter la voussure.

On observe aussi une élévation de la moitié correspondante de la cage thoracique. H se produit en effet du côté malade une contraction des muscles inspiratoires accessoires, trapèze claviculaire, sterno-cléido-mastoïdien qui essaient de maintenir le membre supérieur élevé, le grand

dentelé n'agissant plus pour prêter son concours au del-

toide. Ils déterminent ainsi une élévation et une dilatation du thorax du côté paralysé.

Enfin la paroi latérale du thorax présente du côté malade un aspect plat et uni dû à la disparition de la saillie des digitations du grand dentelé.

Quelquefois aussi, on constate un abaissement du mamelon du côté paralysé et une déviation du sternum du côté sain.

Claude et Descomps (L'Encéphale, 1907), considèrent que la paralysie du grand dentelé est toujours accompagnée d'un certain degré de scoliose cervico-dorsale ; si elle n’a pas toujours été décrite, c'est que c'est une scoliose à grand rayon de courbure et, par conséquent peu apparente, qui se voit surtout les bras étant verticaux et pour la constater on a souvent besoin de marquer avec un crayon dermographique la pointe des apophyses épineuses.

D'après Kernsson, cette scoliose est due à l’action des muscles du côté sain qui attirent à eux le rachis, leur action n'étant plus compensée du côté malade. La scoliose est alors à concavité tournée du côté malade. Pour Claude et Descomps, il y aurait une contracture des muscles suppléants du côté malade, une sorte de contraction de défense qui provoquerait la scoliose. Enfin il y aurait abaissement des côtes du côté malade, consécutivement à la paralysie du grand dentelé qui est inspirateur, élévateur costal, et surélévation compensatrice des côtes du côté sain, cause favorisant la scoliose. Pour Roger (Thèse de Toulouse, 1917), c'est la scoliose qui détermine l’asymétrie du thorax et il n’y aurait pas de déformation du thorax sans scoliose.

Cette scoliose cervico-dorsale entraine naturellement une

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courbure de compensation au niveau de la région lombaire.

Claude et Descomps citent un cas où il existe en plus de la scoliose une cyphose cervico-dorsale qui entraïînait une lordose lombaire de compensation. Ils considèrent qu'elle dépend de la scoliose qui est presque toujours accompagnée d’un certain degré de cyphose. Il y aurait donc au niveau de la colonne cervico-dorsale dans les cas de paralvsie du grand dentelé des déviations dans tous les sens, essayant de rétablir l'équilibre troublé par la paralysie unilatérale de muscles essentiels au niveau de la région scapulo-thoracique.

Autres signes surajoutés de description récente. — G. Guillain et Libert, dans le Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux de Paris (18 juillet 1919) et dans les Annales de Médecine (1920) ont décrit un nouveau signe de la paralysie du grand dentelé : la déformation du creux sus-claviculaire. Elle se voit seulement dans l'acte de hausser les épaules. Du côté paralysé, le creux sus-claviculaire est diminué dans sa largeur et sa longueur ; sa partie antérieure est comblée par le sterno-cléido-mastoïdien, et sa partie postérieure n’est plus qu'une étroite gouttière, alors que du côté sain, la dépression triangulaire du creux sus-claviculaire persiste. On peut facilement mesurer cette diminution du creux sus-claviculaire : on marque sur le bord postérieur de la clavicule, de chaque côté un repère situé à une distance de neuf centimètres du milieu du manubrium sternal ; on mesure la distance qui sépare ce point de repère claviculaire de la paroz latérale du cou et, lorsque les épaules sont haussées, on trouve une différence à droite et à gauche.

Cet effacement du creux sus-claviculaire n’est pas fonc-