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men laryngoscopique les C. V. sont presque réunies sur la ligne

médiane et ne s’écartent pas. D'autre part, les bandes ventri-

culaires sont le siège d’une infiltration œdémateuse très marquée, la dyspnée est en rapport avec la paralysie bilatérale des deux C. V. en position paramédiane. On pratique immédiatement, sous anesthésie locale à la novocaïne et au moyen de la technique ordinaire, une trachéotomie. Les suites opératoires sont normales. Le malade sort de l'hôpital le 24 avril.

Il revient le 22 mai 1937, parce qu'il est un peu gèné pour respirer, L'examen du larynx étant rendu impossible par l'hypersalivation, on fait rentrer le malade au Tondu, et, le 24 mai, le Docteur Barreaud, chef de clinique, pratique une trachéo-bronchoscopie. À la trachéoscopie au Chevalier Jackson, on découvre très bas une tumeur qui flotte sous l'influence du courant d'air. On met en place un trachéoscope par l’orifice de la trachéotomie. On aperçoit alors un bourgeonnement de la paroi postéro-latérale gauche de la trachée. On fait à ce niveau une biopsie.

Celle-ci ne contient guère qu'un caillot sanguin. Le fragment de tissu significatif est si minime qu'on n'ose conclure. On inelinerait cependant, dit le spécialiste, pour le diagnostic d’épithélioma.

Le 27 mai, état général du malade excellent. I sort de l'hôpital. On l’a revu depuis à la consultation. Son état étant resté à peu

près le même, il n'a pas voulu rentrer à l'hôpital.

COMMENTAIRES. — Ainsi, On se trouve en présence d'un cas Curieux

1° Au point de vue de l’évolution particulièrement longue, Sil Sagit, comme permet de le supposer l’œsophagoscopie, d'un néo de l’œsophage;

2° Au point de vue du mécanisme des accidents respiratoires observés au lendemain de l'intervention. LA encore, on à noté une paralysie double, alors qu'un examen pratiqué quelques jours auparavant n’avait révélé qu'un trouble bilatéral.

NPD

OBSERVATION IV

Néo œsophagien chez un malade ayant présenté dans le cours de son évolution une paralysie récurrentielle double, d'abord pho-

natoire, puis respiratoire. Trachéotomie.

M... (Pierre), 59 ans, typographe.

Le malade entre à l'Hôpital du Tondu, le 9 mai 1930, sur les conseils de son médecin traitant, parce que, depuis deux mois, les aliments solides passent très difficilement et au prix d'une malaxation très longue. Il présenterait des régurgitations inconstantes et un réflexe œsophago-salivaire intermittent. La sialorrhée apparaît dès que le bol alimentaire a quelque difficulté à franchir le détroit œsophagien : l’état général est bon, le malade est très émotif. |

Antécédents personnels. — Pas de tentative de suicide par absorption de soude ou d'acide, mais le malade aurait avalé quelques mois auparavant un corps étranger assez dur qui serait resté dans l'æsophage plus de douze heures.

Antécédents collatéraux. —— Marié, père de deux enfants bien portants. Sa femme présente également des troubles nerveux (obsessions), soignée par le Docteur Labuchèle.

Examen. — Appareil pleuro-pulmonaire : Rien à signaler.

Appareil cardio-vasculaire : Rien à signaler.

Radioscopie : On trouve une petite portion de l’œæsophage rétrécie au niveau de la partie supérieure de la crosse de l'aorte sur une longueur de 3 centimètres environ. Gelte portion est surmontée d'une poche dilatée dans laquelle s'aceumule Ja bouillie solide, tandis que la bouillie liquide passe facilement.

Le malade est très préoccupé par son état. I présente des idées fixes. On l'adresse à la consultation du Professeur Abadie, à l'Hôpital Saint-André. Avant d'entrer au Tondu, le: malade était allé consulter un spécialiste de la ville, qui avait pratiqué une æso-

phagoscopie. Il avait constaté une diminution considérable de, la

= res

lumière œsophagienne, rendant toute alimentation impossible et avait admis la nécessité d’une gastrostomie que le malade réclamait.

Le 24 juillet 1930, le Professeur Portmann pratique une @œsophagoscopie. A 8 centimètres des arcades dentaires, la paroi œsophagienne est infiltrée, rigide et saigne. Biopsie (le résultat de cet examen doit rester douteux à cause d’une confusion possible avee une autre biopsie faite le même jour) : Epithélioma malpighien dont la différenciation va jusqu'à la formation de globes parakératosiques. Mitoses assez fréquentes. Stroma-réaction bien individualisée au niveau de laquelle se localise l’infiltration inflammatoire discrète (D' Mlle Valette). Le malade sort de l'hôpital dans les jours qui suivent. I revient à la consultation le 4 octobre 1930 parce que sa dysphagie aurait augmenté. Aucun aliment solide ne passe et il ne peut se nourrir que de purées délayées. Cependant, depuis un mois, son poids n'a pas diminué. Il rentre à l'hôpital; le jour même, son état s'améliore, et il semble même que sa sténose est de nature partiellement spasmodique, car certains jours les liquides ne peuvent être déglutis, alors que certains autres les solides bien mâchés peuvent passer. I sort de l'hôpital dans le courant du mois de novembre 1930. |

Le 13 juin 1931, le malade revient à la consultation de laryngologie, parce qu'il présente un enrouement. La dysphagie n'a pas augmenté et il à pris 10 kilos en un an. A l'examen, diplégie laryngée (forme phonatoire). Il rentre à l'hôpital et peu à peu apparaissent des phénomènes de gêne respiratoire, à lel point que, le 5 novembre 1931, il doit subir une trachéotomie. Dans les jours qui suivent, un examen laryngosecopique montre les deux C. V. complètement immobilisées sur la ligne médiane, La température se maintient entre 38 et 38°5. Le malade, très déprimé, demande

à sortir de l'hôpital et meurt chez lui quelques jours après,

COMMENTAIRES, — Dans cette observation, un fait est à noter (le même que dans celle de Collet et Mayoux) : le passage des OC. V. de la position d’abduction à celle d'adduction, et cela en l’espace de quelques jours.

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Ainsi, dans beaucoup de cas, on peut voir des troubles bilatéraux succéder à des lésions situées d’un seul côté. Nous n'oserons pas dire qu'il s’agit d'une paralysie réflexe, car on nous objecterait que le récurrent n’est pas un nerf mixte et qu'une paralysie réflexe est contraire aux lois de la neurologie.

Mais, de cette longue discussion, nous voudrions dégager quelques traits

1° La nécessité d'un examen daryngo-neurologique complet dans toute paralysie laryngée.

2° La nécessité de faire, dans ce cas, tous les examens suivants : contractilité électrique, mesure de la chronaxie. stroboscopie. Que voyons-nous, en effet, quand un malade présente un trouble laryngé ? Qu'une corde remue ou qu’elle est immobile. Pour des gens habitués à classer et à mesurer les vibrations les plus infimes, c’est une appréciation un peu grossière. En matière de laryngoplégie, nous en sommes actuellement encore à la loi du tout ou rien. Heureusement, la stroboscopie, dont l’usage s’étend de plus en plus, permettra de déceler des altérations minimes et révéler à son début une paralysie dont on ne se serait aperçu qu à l’occasion d’un accident brusque.

3° La valeur que gardent, malgré les critiques que nous avons osé leur faire, les idées de Lermoyez et de Ramadier. Qu'avons-nous essayé de montrer ? La plus grande fréquence du syndrome de Riegel, les rapprochements cliniques, que l’on pouvait en faire avec celui de Gérhardt, mais si nous nous sommes permis cela, c’est afin de pouvoir dire que, nées (en dehors de cas d’étiologie périphérique évidente) d'une même mère, un trouble central, les deux formes cliniques étaient sœurs. Et si nous employons à dessein Île mot trouble fonctionnel à la place de l’expression lésion anatomique, c'est que nous ne sommes pas tellement sûrs qu'on puisse en trouver une à tout coup.

Certes, il y a des altérations vasculaires au niveau du bulbe, et elles peuvent produire des phénomènes laryngés. On peut toujours déceler une syphilis sous-jacente ou penser à une polio-encéphalite à virus neurotropes. On pourra les voir responsables des paralysies laryngées partielles. Mais n'y a-t-il pas souvent autre chose ? En d'autres termes, Si, substituant aux cadres anatomiques de nos maitres les cadres physiologiques, nous voulions envisager la question à ce nouveau point de vue, ne pourrait-on trouver d'explication à des phénomènes en apparence bizarres ?

Tarneaud tente d'expliquer les positions des cordes par des variations de chronaxie. Von Monakow, de même, propose pour certains faits aberrants la notion de Diaschisis. On sait que le neurologiste de Zurich désigne sous ce nom «une forme spéciale de choc survenant le plus souvent, mais non nécessairement, de façon subite, dont l’origine est. constituée par la lésion locale et dont l'extension se fait suivant dés voies bien définies, à savoir le long des fibres qui prennent naissance au niveau et aux alentours immédiats du foyer. La conséquence en est toujours dans la direction des fibres interrompues, l'apparition à distance d'une série de phénomènes qui sont incompréhensibles avec la con. ception purement mécanique du système nerveux. Il s’agit de l'élévation temporaire au seuil de l'excitation (jusqu'à la phase réfractaire) de certains groupes de neurones par des excitations d'intensité habituelle, et cela pour un système physiologique déterminé d’excitation.. L’onde qui va donner naissance aux phénomènes de Diaschisis va cheminer dans la direction des fibres lésées jusqu'au cerveau moyen et au-delà jusqu'au niveau du système métamérique spinal, d'un autre côté, par les voies commissurales du corps calleux dans l’autre hémisphère, Ainsi toutes les parties de substance grise qui sont en rapport avec le foyer primitif subissent de la part de celui-ci cette action de diaschisis qui aura un effet essentiellement temporaire d'élévation de leur seuil d'excitabilité, La notion de diaschisis.. est À la base de Ja

BAT AERS

distinction fondamentale des symptômes lemporaires (domaine propre de la diaschisis) et des symptômes résiduel (domaine propre des dégénérescences anatomiques).

À partir de cette théorie, Terracol explique certains faits de paralysie temporaire au cours de lésions cérébrales ou contro-latérales. Aïnsi, bien que reconnaissant l'intérêt des localisations anatomo-cliniques et des recherches étiologiques dans les diplégies laryngées, car elles sont sanctionnées par la thérapeutique, il nous semble intéressant de faire entrer cette question dans le domaine même des altérations fonc. tionnelles et de la physiologie, au lieu de la cantonner stric. tement dans le cadre des lésions anatomiques.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I

(Brouce, Temporary bilateral abductor paralysis without nerve

injury and tetany following thyroidectomy.)

Femme de 43 ans, thyroïdectomie pour un très gros adénome goitreux recouvrant à peu près les deux lobes également et ayant

causé de fréquentes crises de dyspnée et d’aphonie.

Opération. — Ablation des deux lobes après anesthésie à la cocaïne. Pas de difficulté spéciale à l'opération. On avait pris soin de laisser un morceau de thyroïde en face de la partie postérieure de la capsule et en dedans.

La voix était normale et on ne notait aucun trouble de la respiration, Ceci jusqu'à trente-six heures après l'opération, où elle devint bruyante et pénible. L'examen laryngoscopique montrait les deux cordes en adduetion. On employa l'oxygène, mais la dyspnée s'accrut, avec stridor et cyanose, et, vingt-quatre heures plus tard, on dut faire une trachéotomie, qui amena un soulagement immédiat. Le lendemain, une crise de tétanie aiguë se déclencha, Traitement : calcium intraveineux et extrait parathyroïdien. Ce traitement ne donna aucun résultat. On fit ingérer alors à la malade de la parathormone de Collip, et vingt minutes après l'injection, les symptômes disparaissaient. On répéta les injections tous les jours pendant une semaine.

La canule fut laissé pendant deux semaines, Un examen laryngoscopique montra les cordes vocales mobiles, et, six semaines après, la malade se mit à parler. Trois mois après, elle avait

recouvré sa voix, et son état général était parfait.

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OBSERVATIONS IT Er HIT.

(ARMAND, Annales d'O.-R.-L., mars 1936.)

Deux cas de paralysie récurrentiadle double.

1° G.., 57 ans, d'aspect général excellent, éthylique avéré, vient pour enrouement datant de trois semaines.

A l'examen, paralysie de la corde vocale gauche, mais la corde vocale droite ne paraît pas avoir sa mobilité normale, Les radios ne donnent aucune précision, l'aorte est normale, mais le médiastin supérieur est peu nel; le corps thyroïde n’est pas volumineux; il existe un ganglion sus-claviculaire, petit, dur et isolé. Quinze jours après, le malade présente une paralysie récurrentielle, manifestement double. Huit jours après cette deuxième visite, le malade se plaint d'avaler difficilement.

Traitement : Devant l’imprécision üu diagnostic et malgré l’absence de tout élément syphilitique, on institue un traitement d'épreuve ioduré, et on fait quelques injections intraveineuses de eyanure de mercure, qui amènent une amélioration indiscutable de la dysphagie.

Le Professeur Collet pense à la possibilité d'un néo œsophagien, puis, plus tard, après examen d’un prélèvement, conclut plutôt à une compression de l'œsophage par une tumeur du médiastin de nature indéterminée.

Quatre mois après le début des accidents, le traitement spécifique étant continué, et l'état général se maintenant sans se cachectiser, brusquement la difficulté de déglutition s’accentue, se compliquant de crise de suffocation chaque fois que le malade essaie de boire ou de manger. On tente de le soutenir par des lavements alimentaires, la famille ayant refusé une gastrostomie, que j'avais proposée sans enthousiasme, persuadé que la fin était prochaine par sullocation, sinon par inanition. Elle survint en effet après cinq à six jours.

20 M... (M.), 55 ans, présente une aphonie survenue brusquement