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la elavicule el plonge dans le médiastin, el présentant de ce fait

une fixité absolue.

Dans le creux sus-claviculaire gauche, on trouve un ganglion profond, indolore, mobile. Les espaces parotidiens et sous-parolidiens ne présentent rien d’anormal.

Une biopsie faite au niveau de la masse claviculaire gauche montre qu'il s'agit d’une tumeur maligne à structure carcinoïde avec des masses épithéliales constituées par des cellules atypiques assez grosses sans aucun point, un aspect cylindrique ou une différenciation épidermoïdale.

L'examen histologique ne peut préciser s'il s'agit d'une métaslase ganglionnaire ou d'une tumeur primitive.

En résumé, chez un malade ayant présenté plusieurs accidents vasculaires cérébraux, nous avons : une hémiplégie flascospasmodique alterne droite aux membres gauches, à la face, avec, ‘en outre :

a) une aphonie complète expliquée par une diplégie laryngée (paralysie complète à droite avec corde vocale en position paramédiane ; paralysie non complète à gauche avec corde vocale en position intermédiaire);

b) dysphagie avec impossibilité de la déglutition des solides non en rapport avec les troubles constatés au niveau du pharynx; une hémi-atrophie linguale gauche;

ce) une tumeur épithéliale venue sans doule du médias{in antérieur bombant le creux sus-claviculaire gauche et une adénopathie sus-claviculaire droite,

Avant la confirmation anatomique et après bien des hésitations, le diagnostic porté est le suivant :

1° Paralysie laryngée gauche associée (langue et pharynx) d'origine bulbaire et de cause vasculaire:

2° Paralysie récurrentielle droite due à une tumeur maligne du médiastin. .

Le malade meurt le 18 novembre.

A la nécropsie, on découvre une tumeur médiastinale volu-

mineuse placée au-devant des gros vaisseaux de la base, se

, Le 9°

continuant par un pédicule avee la tumeur sus-claviculaire gauche. Le corps thyroïde, dans son ensemble, est augmenté de volume sans que sa capsule soit débordée. Il est régulier, mais dur, et son lobe droit se continue directement par un pédicule avec la tumeur du médiastin. La recherche des récurrents montre que tous les deux ïls sont, en plusieurs points de leur trajet, englobés par la tumeur, et il est nécessaire, è ce niveau, de couper au bistouri le néoplasme pour trouver les nerfs écrasés, dissociés, réduits de volume. L'exploration du cou ne montre pas de tumeur où d’adénopathie cancéreuse capable de produire des compressions nerveuses. <

L'encéphale présente des lésions lacunaires particulièrement marquées au niveau de la capsule interne et de la protubérance. Les noyaux gris de la base sont eux aussi atteints par le processus seléreux. La section du bulbe à différents niveaux ne montre pas de Iésions macroscopiquement décelables.

Nous n'avons pas encore pu avoir de résultat de l'examen microscopique des noyaux bulbaires.

Mais des fragments prélevés à différents points du corps thyroïde examinés ont montré qu'ils étaient entièrement constitués par du tissu néoplasique d'apparence careinoïde, avec des masses épithéliales de cetlules atypiques.

Par conséquent, si l'absence de résultat d'examen du bulbe ne nous permet pas de discuter de l’étiologie des paralysies, la nécropsie nous à apporté assez d'éléments nouveaux pour douter de l'exactitude du diagnostic clinique porté. :

Nous avions pensé qu'il existait chez ce malade une paralysie linguale et sans doute pharyngée, celle-ci non décelable cliniquement et d’origine bulbaire. Nous avions localisé au niveau du bulbe le point de départ à cause

1° de troubles vasculaires ‘certains au niveau de l'encéphale: 2° de l'association de plusieurs paralysies crâniennes sans lésions cervicales susceptibles de les produire simulta-

nément;

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du type même de la paralysie de l'hémilarynx gauche.

Un schéma général veut que les paralysies périphériques soient complètes, les paralysies d'origine nucléaires laissent à la corde vocale quelques mouvements.

Ces trois arguments n'ont plus aucune valeur, la nécropsie nous ayant permis de voir que le nerf récurrent gauche était suffisamment lésé en plusieurs points pour qu'on lui rapporte les troubles laryngés. Comment pourrions-nous expliquer la conservation de quelques mouvements de la corde vocale droite avec une destruction complète du nerf moteur du larynx ? Nous devons admettre que le nerf laryngé supérieu possède lui aussi des fibres motrices pour-les muscles laryngés autres que le crico-thyroïdien incapable à lui seul (sans doute ?) de produire les mouvements que nous avons observés au niveau de la corde vocale gauche.

Nous pensons que la diplégie laryngée est d’origine périphérique; l’un des récurrents d’abord était touché, peut-être y a-t-il déjà longtemps; l'atteinte du second récurrent ayant seule provoqué une traduction clinique.

La lésion bulbaire à provoqué une paralysie de la langue et du pharynx et peut-être aussi une destruction du noyau moteur du vago-spinal, sans que celle-ci retentisse sur le larynx, l'influx. Ayant trouvé un corps thyroïde entièrement néoplasique, nous pensons que celui-ci est envahi secondairement par un cancer développé dans le médiastin aux dépens d'un lobule thyroïdien aberrant, Nous ne pouvons à ce sujet formuler que des hypothèses,

la confirmation ne pouvant se faire,

Nous avons cru pouvoir publier cette observation :

1° Pour le problème clinique qu'elle pose : les paralysies récurrentielles peuvent être incomplètes, même avec un récurrent complètement détruit;

2° Parce qu'on y note une discordance marquée entre Îles

signes fonctionnels et les signes objectifs au pharynx. Notre

malade avait des troubles de la déglutition certains et, à l'examen, peu ou pas de paralysie de ses muscles pharyngiens;

3° Parce qu'elle montre des difficultés d'interprétation sur

COST RTS PE

= Vie s complexes symptomatiques. Notre malade avait pré. 3 de une diplégie laryngée simple, nous eussions pu faire - ti le diagnostic de paralysie périphérique, mais des paralysies Re crâniennes d'origine bulbaire sont venues s'y associer et De ATous égarer $ 4° Nous n'avons pas pu déceler cliniquement un néoplasme * corps thyroïde, primitif ou secondaire, en continuité avec un néoplasme médiastinal:; 5° Enfin, nous pensons, lorsque nous aurons le résultat de r examen du bulbe, faire une description détaillée des noyaux d'origine du vago-spinal: | 6° Parce qu'elle pose une fois de plus le problème de J'innervation du pharynx, de la voie de cheminement des fibres motrices du larynx.

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