AU Y LE
7° jour de phénomènes paralytiques. Pour lui le sérum agissait donc sur la toxine soluble entrainée par les corps microbiens et permettait à l'endotoxine bacillaire d'agir.
En réalité ne faut-il pas voir dans cette expérience une différence de vitesse d'absorption ? La toxine injectée dans le péritoine ayant le temps de se fixer en partie avant que l’antitoxine injectée par voie sous-cutanée n'ait eu le temps de gagner la circulation et de la neutraliser.
C’est ce que nous démontrent nos expériences ; jamais nous n'avons observé le moindre trouble ou la moindre manifestation paralytique chez nos animaux, soit vaccinés antérieurement au moyen de l’anatoxine, soit ayant reçu antérieurement ou simultanément à l’injection de toxine, une dose de sérum antitoxique.
Plus récemment encore, Rist vit dans la constatation de De Lavergne et Zoeller, d'Armand-Delille sur la fréquence des réactions de Schick négatives au cours de paralysies diphtériques, un nouvel argument en faveur de sa thèse.
Il n’en est rien; étudiant à plusieurs reprises la {eneur en antitoxæine du sang de nos cobayes, nous avons pu constater que l'injection de toxine atténuée produisait à la fois et la paralysie et l’immunité de l’animal :
Un lot de cobayes est inoculé suivant notre technique et fait des paralysies ; à ce moment on sacrifie un certain nombre d'animaux et on dose l’antitoxine de leur sérum. Elle se montre supérieure à 1/10 d’unité antitoxique, alors que l’on sait que la réaction de Schick se
négative à partir de 1/30 d'unité antitoxique : le même antigène a donc produit l’immunité et les paralysies. La fixation du poison sur les tissus nerveux demande en effet quelques heures, la production d’antitoxine exige près de 10 jours ainsi que l’a établi Ramon et Pon conçoit évidemment que cette dernière ne puisse agir ainsi sur la toxine fixée.
Les mêmes constatations se retrouvent en clinique humaine ; grâce à la bienveillance des D® Guillemot et Grenet nous avons pu suivre avec notre ami Jean Bernard un certain nombre de petits malades au pavillon de la diphtérie de l'hôpital Bretonneau.
Chez un certain nombre de ceux-ci présentant des phénomènes paralytiques nous avons pratiqué le dosage de l’antitoxine de leur séram ; en voici les résultats :
Denise Gl... (observation 1, détaillée plus loin) : angine diphtériqne traitée 3 jours après le début apparent par 70.000 unités antitoxiques en quatre jours. Au 12° jour apparition d’une paralysie vélo-palaline alors que son sérum contient à unités antilo ciques au centimètre cube.
Extension de la paralysie aux membres inférieurs le 20° jour avec un sérum contenant encore > unités antitoxiques. Evolution mortelle.
Paul Ch... Paralysie du voile alors que son sérum tiré AUTAS
Gisèle Bad... Paralysie du voile alors que son sérum titre 20 PAS . Georges Lap... Paralysie du voile alors que son sérum titre 15 U. A. ;
Sr
Charles Bou... Paralysie du voile alors que son sé- LUE va UrrA.
Kleinschmidt a également constaté la présence d’un excès d’antiloxine dans le sérum de deux malades atteints de paralysies diphtériques peu de jours avant leur mort.
D’autres auteurs ont voulu faire jouer un rôle direct au bacille lui-même qu’ils auraient retrouvé dans les centres nerveux après aulopsie (Barbier et Tollemer, Richardière, Cocurat, Zacchiri, Poty, Bouchut et Durand, Leede, Bonhoff) ; il importe de remarquer :
1° Que ces recherches ont toutes été faites dans les conditions légales, c’est-à-dire de 24 à 36 heures après la mort, donc en pleine septicémie post-agonique ;
2° Que la présence du bacille de Klebs-Læffler a été inconstante et paradoxale :
absence du bacille chez les sujets morts de paralysie,
présence au contraire chez des diphtériques sans paralysie.
Nous-même ensemençant à plusieurs reprises des fragments d’encéphale ou de nerfs prélevés sur des cobayes sacrifiés avant leur mort naturelle et injectés avec une émulsion de bacilles, n'avons jamais décelé le moindre bacille, confirmant ainsi les idées de Plange pour lequel la présence du bacille dans les organes est extrêmement rare lorsque les cultures sont faites aussitôt après la mort,
Enfin à l'étranger des faits malheureux et encore peu connus sont venus confirmer le rôle de la toxine dans la production des paralysies diphtériques :
1° Grâce à l’obligeance du P' Zwsser (de Boston) nous avons pu prendre connaissance d’un rapport concernant une intoxication diphtérique accidentelle due à l’immunisation par les mélanges toxine-antitoxine (Texas 1919) :
« Sur 120 enfants, 24 demeurèrent indemnes, 96 présentèrent des accidents variables, 10 moururent.
Sur les 10 cas mortels, 7 relèvent de toxémic aiguë, 3 de paralysies cardio-respiratoires, au 31°, au 39° et au 46° jour.
Immédiatement après l’injection du mélange toxineantitoxine au niveau du deltoïde, les sujets ressentirent une brülure intense durant quelques heures (deux à huit heures), suivie d’un œdème local avec douleur atroce.
Cet œdème s’étendit durant les jours suivants et rétrocéda vers le 6° ou le 7° jour. Sur quelques-uns de ces placards apparurent au bout de 24 à 48 heures quelques petites bulles pemphigoïdes dont le contenu, très irritant sur la peau normale, se montra constamment stémiles
Parfois se produisit une nécrose locale dans la zone œdématiée.
Puis dès le 9°, 10° jour se manifestèrent des signes de défaillance cardiaque : tachycardie à 130-150, souvent
irrégulière accompagnée d’un léger souffle systolique et d’une accentuation du deuxième bruit pulmonaire : la tension artérielle ne fut pas prise.
Ces signes persistèrent jusqu’à la fin de la huitième ou neuvième semaine.
L’atteinte du système neuro-musculaire se manifesta du 16° au 21° jour et dans un ordre déterminé, toujours le même, atteignant successivement divers groupes musculaires.
L'ordre d'apparition fut le suivant :
Muscles ciliaires, du milieu à la fin de la 3° sémaine, Voile du palais, 3° à 4° semaine.
Muscles respiratoires, 3° à 6° semaine.
Muscles extrinsèques de l’œil, 5° semaine.
Muscles cervicaux, 6° semaine.
Muscles des membres supérieurs, 6° à 7° semaine.
Muscles de la langue, 8° semaine.
Muscles des membres inférieurs, 8° à 9° semaine.
De nombreux auteurs affirment que la paralysie atteint le plus communément le voile ; ceci est probablement vrai dans la diphtérie, mais dans cette série de cas, ce sont les muscles ciliaires qui furent les premiers atteints et la dilatation pupillaire fut le symptôme le plus net dans tous les cas.
En dehors d’un certain degré d’engourdissement, de picotements et de démangeaisons, il n’y eut aucun trouble sensitif ; le nerf facial fut constamment respecté.
Onze enfants furent traités par la sérothérapie à la dose de 1000 unités antitoxiques entre le 3° et le 19°
jour :
5 moururent (deux étaient pratiquement moribonds
au moment de l’injection).
6 furent améliorés : administrée le troisième jour, l’antitoxine n’a pas d'action sur le développement des séquelles, notamment nerveuses, mais certainement raccourcit l’évolution de la maladie, car ces enfants entrèrent plus rapidement en convalescence.
La réaction de Schick n'avait été pratiquée que chez quelques enfants et ne put être prise comme critère d'immunisation, cependant sur cinq enfants à réaction positive, tous firent des réactions graves et trois eurent une évolution mortelle »,
2) OssiNovsky et JAKOWLEWA rapportent l'observation d'intoxication diphtérique survenue chez 14 enfants à Tachkent (U. R.S. S.) auxquels avaient été injectés 100 unités de toxine diphtérique au lieu et place d’anatoxine à la suite d’une erreur de flacon :
8 enfants moururent en deux semaines malgré l’injection de 40.000 unités antitoxiques dans les quatre premiers jours.
4 enfants présentèrent une polynévrite dont deux moururent,.
pe Il semble donc parfaitement démontré que la toxine, et elle seule, est responsable des paralysies survenant au décours de la diphtérie.
Babonneïix à insisté dans sa thèse sur le rapport remarquable existant entre le siège de l’inoculation diphterique et celui des paralysies consécutives ;
Angine unilatérale suivie de staphyloplégie unilatérale (Colin, Sée, Gubler, Aubertin et Babonneix),
paralysie laryngée succédant à un croup d’emblée (Marfan),
paralysie du bras droit par diphtérie cutanée de l’index droit (Paterson), du pouce (Walshe),
paralysie scapulaire gauche par diphtérie cutanée sous-claviculaire (Pitres et Vaillard),
paralysie des muscles abdominaux par diphtérie ombilicale (Kussmaul, Walshe).
En fait ces constatations ne sont pas absolues :
1) L'examen bactériologique de la gorge n’a pas toujours élé pratiqué ;
2) Gayton (1894) signalait une paralysie du voile après diphtérie vulvaire, Cochrane (1921) signalait une paralysie du voile après diphtérie pénienne, Leendertz (1920) signalait une paralysie du voile après diphtérie vaginale, et Walshe ne signale que dans 27 % des cas de localisation extra-pharyngée le début de la paralysie par la région atteinte.
La statistique rapportée par Zinsser et signalée cidessus est également contre l’opinion de Babonneix ; en faisant l’analyse de cinq statistiques relevées à des époques diverses dans la littérature, on obtient le ta-
bleau suivant :
Siège de la paralysie initiale annee UN
Auteurs Voile Membres inférieurs Muscles oculaires Maingault (1854). 35 % 6 % DDC Rolleston (1913). 38 % k % 36 % POLE RE Te 35 % 38 % 5 D Woodheat. .... 47 % Ÿ 48 % Leorat (1922)... 61 % 20 % 10 %
Nous reviendrons en discutant de la pathogénie des
accidents sur cette importante question,
Fixation de ia toxine
Dans une série de publications échelonnées de 1909 à 1911, MM. Guillain, Guy-Laroche, Grigaut avaient précisé le rôle dévolu à la substance cérébrale dans l’absorption ou la fixation de la toxine diphtérique ; à la suite d'inoculations sous-dure mériennes, sous-cutanées et intramusculaires d’une émulsion de la portion juxtaventriculaire de la calotte bulbaire de malades décédés de paralysies diphtériques avec phénomènes bulbaires, ils avaient conclu à la fixation de la toxine sur lenoyau du pneumogastrique et pensaient ainsi éclairer la physio-pathologie des paralysies diphtériques.
Cherchant à vérifier ces constatations divers auteurs français J. Renault et P. P. Lévy, Lereboullet et P. L. Marie n’ont pu reproduire ces expériences ; il faut d’ailleurs signaler que MM. Guillain et Laroche contestent l'authenticité de l'observation de Renault et Lévy, leur malade n’ayant pas présenté de paralysie de la X° paire cranienne. Devant ces résultats discordants, nous avons poursuivi à notre tour, conformément au
protocole opératoire de Guy Larache, la vérification de
ces diverses expériences.
A. — Rappelons d’abord le plus brièvement possible,
La technique et les expériences de cet auteur :
mio
Le matériel à injecter est prélevé immédiatement après la mort ou le sacrifice de l'animal et sera lavé longuement dans du sérum isotonique stérile pour éliminer le sang qu'il peut contenir. Puis les fragments de tissus, placés dans des récipients stériles sont broyés purs ou additionnés de sérum avec des baguettes de verre stérile.
Les animaux d'expérience sont des cobayes de 500 gr. environ ; la trépanation est faite à 3 mm. de la ligne médiane après désinfection de la peau à la teintare d’iode et légerement en avant de la suture transverse postérieure.
L'aiguille est poussée avec précaution dans l'orifice jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans l’espace sous-dure mérien ; on injecte lentement, on laisse le cobaye se débattre un peu, puis on retire l'aiguille.
Badigeonnage à la teinture d’iode. Fermeture de la peau.
Dans la première série d'expériences de Guy Laroche le matériel à injecter est prélevé sur trois malades morts de paralysie diphtérique.
Cas I. — Paralysie diphtérique bulbaire. Le bulbe et la moelle cervicale furent lavés pendant 24 heures, puis la portion juxta-ventriculaire de la calotte bulbaire est prélevée et broyée dans un mortier stérile avec son volume de sérum physiologique ; l'injection est faite à 3 cobayes :
le premier reçoit en injection intraveineuse 0 ce. 25 et meurt quelques heures après : l'autopsie est négative ; |
le deuxième reçoit par voie intrapéritonéale 0 ce. 5 et meurt en 30 heures; à l’'autopsie les capsules surrénales sont rouges, la plèvre congestionnée avec un peu de liquide ;
le troisième reçoit O0 ec. 5 en injection sous-cutanée ; mort en 72 heures ; à l'autopsie congestion viscérale.
Par contre les mêmes injections réalisées sur trois cobayes avec des émulsions de la moelle cervicale et de la région antérieure pyramidale du bulbe furent négatives.
Cas IT. — Paralysie diphtérique bulbaire.
Cobaye 1 : reçoit en injection intraveineuse 0 cc. 2 d'une
de
émulsion de noyaux d'origine bulbaire du vagospinal. Mort quelques heures après. Autopsie négative.
Cobaye 2: reçoit en injection sous-cutanée 0 ce. 25 de l'émulsion. Reste intact.
Cobaye 3 : reçoit 0 ce. 25 de l'émulsion additionnée de 10 cc. de sérum antidiphtérique ; reste intact.
Cobaye 4 : recoit en injection intraveineuse 0 cc. 2 d'une émulsion de la moelle dorsale. Reste intact.
Cobaye 5 : reçoit en injection sous cutanée 0 ce. 2 de cette émulsion. Reste intact.
Cas III. — Diphtérie maligne sans lésions paralytiques.
Les cobayes injectés dans les mêmes conditions restent indemnes.
Dans une deuxième série d'expériences, l’inoculation est faite avec du matériel provenant d'animaux expérimentalement paralysés :
Le chien [ inoculé à la patte postérieure gauche avec une émulsion de bacilles diphtériques,présente 10 jours aprèsune monoplégie antérieure droite, suivie de hoquet et de mort.
Les cobayes inoculés avec le cerveau et la région bulhoprotubérantielle de cet animal restent indemnes ; seuls ceux inoculés avec la moelle lombaire ou cervicale meurent ou se cachectisent.
Des lapins et des cobayes sont inoculés par voie sous-cutanée avec de la toxine diphtérique :
a) Lapins : les animaux meurent en 24 à 48 heures.
b; Cobayes : meurent en 2% h. sans phénomènes paralytiques. Les cobayes inoculés avec les émulsions viscérales, restent intacts s'il s’agit d'émulsion encéphalique, présentent une cachexie rapide en deux à sept jours s'il s'agit d'émulsion de capsules surrénales.
On voit donc que seuls les 3 cobayes du cas 1, le 4 cobaye du cas ?, certains cobayes réinoculés avec le matériel du chien 1 et des lapins ont succombé, tous d'ailleurs, rapidement (quelques heures) et ne présentant que des lésions
minimes ou inexistantes ; les lésions les plus marquées consistent en une congestion des capsules surrénales.
Dans d’autres expériences l’auteur a également constaté que l'adjonction de sérum antidiphtérique à l'émulsion toxique neutralisait celle-ci et maintenait les cobayes indemnes.
B. — Nos propres expériences ont toutes porté sur des pièces provenant de cobayes présentant une paralysie généralisée et des accidents cardio-pulmonaires que nous sacrifions el dont nous prélevons aussitôt l'axe cérébro-méningée et des fragments musculaires, soigneusement lavés 2/4 h. dans le sérum physiologique.
L'inoculation à toujours été faite par voie sous-duremérienne avec 3/10 cc. d’émulsion dans le sérum physiologique.
Voici le protocole de deux de nos expériences :
Expérience du 22 mars 1932
3/10 cc. émulsion Cobayes Evolution Autopsie ee - 1 Mort 12 heures après. Néant Région du noyau X..... 2 Bien portant le 10 julllet.
; 3 Mort 24 heures après. Néant Cerveau restant ........ 4 Mort 6 heures après. Néant Muscle patte injectée … ; Bien DENRTUS 10 juillet.
Bien portant le 10 juillet.
24 h. dans sérum
Région du noyau X lavé antidiphtérique.
[le] D =1
Mort 70 jours après. Néant Bien portant le 10 juillet.
LA D Ne L Bien AUDE 10 juillet
Sérum antidiphtérique.. 10
