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don du droit externe) envoie une expansion aponévrotique qui s’insère au bord inférieur du canal optique. Tendon du droit externe et expansion aponévrotique constituent l'anneau de Zinn dont la partie interne n'est autre que la paroi externe du sinus sphénoïdal. Le sinus sphénoïdal au niveau de cette fente est spécialement en rapport avec les organes qui traversent l’anneau de Zinn, c’est-à-dire le Moteur Oculaire Commun ou ses deux branches de division, le sixième, le nasal et la veine ophtalmique supérieure, tout ces organes étant par conséquent susceptibles d’être lésés directement au cours des sinusites.

Ces deux chapitres anatomiques permettent de penser à des complications de voisinage de la sinusite sphénoïdale : phlébite du sinus caverneux, névrite rétrobulbaire et. paralysies du moteur oculaire com-

mun.

L’Ethmoïde postérieur

Les cellules éthmoïdales postérieures ont leurs orifices qui débouchent dans le méat supérieur et parfois même dans le quatrième méat. La base de ces cellules occupe la moitié postérieure de la paroi interne de l'orbite. Le groupe des cellules postérieures est presque toujours indépendant du groupe antérieur, ce qui explique que les sinusites frontales et éthmoïdales antérieures marchent presque toujours ensemble ; les

cellules postérieures sont plutôt touchées en même temps que le sinus sphénoïdal.

Les cellules éthmoïdales postérieures sont moins nombreuses que les cellules antérieures : on en compte trois ou quatre en moyenne ; elles sont par contre plus volumineuses. Comme les cellules antérieures, elles communiquent souvent entre elles. Elles répondent par leur base à la paroï interne de l'orbite et à la portion située en arrière de la verticale passant par le trou éthmoïdal antérieur. Vues par les fosses nasales elles présentent leurs orifices qui occupent la partie antérieure du méat supérieur. En plus des orifices ouverts dans le méat supérieur, on rencontre parfois (une fois sur trois) l’ouverture d’une cellule dans la partie antérieure du quatrième méat.

Nous distinguerons donc avec Sieur et Jacob trois cellules : une cellule supérieure, une postéro-inférieure, une inférieure.

A. — Cellules éthmoïîdales constantes :

1° La cellule supérieure ou cellule éthmoïdo-frontale postérieure est la plus élevée. Elle se place immédiatement en arrière de la cellule de la goutière de la bulle. Ses parois sont souvent minces, papiracées, quelquefois même déhiscentes. Cette minceur constitue un danger redoutable pour les organes qui tapissent le toit, en particulier la dure-mère.

2° La cellule postéro-inférieure ou cellule 6éthmoïdofronto-sphénoïdale est la plus postérieure du groupement : c’est la plus volumineuse et la plus importante au point de-vue anatomique et au point de vue pathologique. Elle s’accole en arrière, à la face antérieure

du sphénoïde, parfois même elle envahit la cavité antrale, elle se substitue à cette cavité pour se mettre en rapport étroit avec les organes voisins. Elle peut même s'étendre dans la partie orbitaire de l’os palatin.

3° La troisième cellule ou . éthmoïdo-maxillaire s'étend vers la base de la pyramide bullaire du deuxième méat qu'elle envahit plus ou moins.

B. — Cellule inconstante ou du quatrième méat :

La cellule du quatrième méat forme, quand elle existe, la cellule la plus postérieure de tout le labyrinthe éthmoïdal. Elle affecte alors avec le sinus sphénoïdal et le canal optique les mêmes rapports que la cellule postéro-inférieure du troisième méat.

Nous voyons donc que la base de ces cellules étmoïdales postérieures forme la paroi interne et profonde de l’orbite, et nous voyons en outre la cellule postéroinférieure entrer en rapport avec le canal optique au sommet de l’orbite ; le canal optique est interne par rapport à la fente sphénoïdale et si le nerf optique, le canal optique franchi, s’éloigne de la paroi interne de l'orbite pour se diriger vers la paroi postérieure du globe, les branches de division du moteur oculaire commun se portent en dedans et tendent à avoir des rapports plus intimes avec la paroï interne de la cavité orbitraire.

Rapports des sinus postérieurs entre eux

D'une part l’éthmoïde postérieur s’accole au devant de la paroi antérieure du-sinus sphénoïdal dans sa par-

tie externe, d'autre part l’angle formé par la jonction de ces deux systèmes cavitaires constitue le récessus éthmoïdo-sphénoïdal.

a) Récessus éthmoïdo-sphénoïdal.

Pour Sieur et Jacob ce récessus forme une gouttière verticale dont la hauteur moyenne est de douze millimètres environ et la largeur de cinq à six millimètres environ. Les limites de ce récessus sont les suivantes : en haut, c’est le processus phénoïdal antérieur (partie la plus reculée de la partie horizontale du toit nasal) : en bas, la gouttière vient s'ouvrir dans les choanes audessus de la queue du cornet moyen ; sa paroi postérieure sphénoïdale présente l’ostium sphénoïdal ; sa paroi antérieure est creusée par des échancrures constituées par l'extrémité postérieure des méats sus-jacents au méat moyen. C'est dans ce carrefour que se déversent en même temps les sécrétions sphénoïdales et éthmoïdales postérieures. C’est donc sur cette région que le rhinologiste devra porter son examen pour découvrir les signes les plus caractéristiques des sinusites postérieures.

b) Rapport du sinus sphénoïdal et des cellules éthmoïdales postérieures.

Normalement l’antre et les cellules postérieures sont indépendants. Pour certains auteurs il pourrait y avoir une communication entre les deux systèmes. Lorsqu’elles sont constituées normalement les deux formations anatomiques restent indépendantes, mais lorsque la cavité sphénoïdale est incomplètement développée une cellule éthmoïdale tend à l’envahir ; c’est généralement la cellule éthmoïdale postérieure.

Symptomatologie

La paralysie du Moteur Oculaire Commun peut se présenter au cours des sinusites postérieures à évolution soit aiguë, soit chronique dont nous étudierons

plus loin les signes cliniques. Le Moteur Oculaire Commun à pu être atteint au cours des sinusites postérieures et cette atteinte est très rare alors que les complications du côté du nerf optique sont assez fréquentes. Un certain nombre d’auteurs : Stanculéanu, Galavardin, Genet, Sargnon ont publié des observations de paralysies du Moteur Oculaire Commun au cours de sinusites suppurées. D’autres auteurs (Marbaix, Reverchon et Worms) ont montré la possibilité des paralysies oculo-motrices au cours des sinusites latentes. Même le mucocèle du sinus sphénoïdal dans une observation de Van der Hœve s'était compliqué d’une paralysie oculo-motrice guérie après intervention sur le sinus. Cette paralysie de la troisième paire peut être totale comme dans l’observation T.

A) Paralysie totale

Le symptôme le plus frappant est le ptosis. Cette chute de la paupière quand elle est très marquée em-

pèche la perception de la diplopiè. Lorsqu'on relève la paupière, la diplopié apparaît, et lorsqu'on étudie le schéma de cette diplopie avec un verre coloré, on voit que l’on a affaire à une diplopie croisée. Il existe un strabisme de l'œil du côté temporal et l’adduction du globe paralysé est impossible, tant dans la convergence que dans les mouvements de latéralité du regard. La pupille est dilatée, l’accommodation: a disparu.

Dans l'observation I il s’agit d’un malade âgé de 17 ans qui présentait un œdème modéré des deux paupières, de l’exophtalmie du chémosis, des signes de paralysie totale de la troisième paire : ptosis, disparition des mouvements d’élévation et d’abaissement du: globe ainsi que de l’adduction. L’œil était en strabisme externe. En plus des signes orbitaires on pouvait constater la présence de pus sur la queue du cornet moyen et dans la fente olfactive gauche. Le cavum était tapissé par une nappe purulente.

Dans l'observation Il il s’agit d’un malxde qui à la suite de coryza grippal aigü présente quelques douleurs orbitaires internes, un peu de fièvre, quelques frissons, un écoulement purulent par la narine droite, une paralysie totale de la troisième paire.

Dans une observation d’Escat il s'agissait d’une sinusite fistulée et compliquée d’une paralysie totale de de la troisième paire. :

Dans une observation de la thèse de Stanculéanu, il s'agissait d’un malade qui après avoir présenté un écoulement de pus par la narine droite pendant trois mois, a présenté brusquement du ptosis et du strabisme externe. L'examen rhinologique à montré la sortie du pus de l’infundibulum. |

B) Paralysie partielle

La paralysie peut être partielle (observation HI), elle peut toucher le droit interne, le droit supérieur en respectant la musculature extrinsèque ; par contre, la musculature interne seule peut être touchée et on peut rapprocher de ces cas de paralysie de la musculature interne les faits, d’ailleurs très rares de paralysie de l’accommodation qui ont été signalés (Koœænig).

Dans une observation de Bertmès il s'agissait d’une malade qui présentait une diminution du pouvoir accommodateur.

Une malade de Lichtwikz présentait de l'inégalité pupillaire.

La Mydriase n’a été que très rarement signalée.

1] semble bien qu'à côté de l’asthénopie accommodative banale que l’on observe souvent dans les affections du nez et des sinus on puisse parfois rencontrer une parésie de l’accommodation symptomatique de l'atteinte du moteur oculaire commun au cours de la

sinusite postérieure.

Formes cliniques

L'inflammation des sinus postérieurs peut retentir sur l'orbite d’une façon suraiguë dont le type est le phegmon de l'orbite qui accompagne souvent comme l’a montré M. le Professeur Rollet de dilatation pupillaire. D'autre fois, la sinusite d'évolution aiguë s’ouvre rapidement au niveau de l’angle interne de l’orbite déterminant un état inflammatoire de celle-ci, (œdème palpébral, chémosis, etc...) et de son contenu. L'ouverture de la sinusite postérieure à la peau va déterminer une fistule qui est aussi l’aboutissant des formes subaiguës et chroniques. Dans ces formes la paralysie de la troisième paire n'est qu'un symptôme clinique de seconde importance comparé à l’évolution parfois grave (phlegmon par exemple) de ces formes aiguës.

Nous dirons quelques mots de la mucocèle éthmotdo-sphénoïdale qui est très rare. Au cours de l’évolution d’une mucocèle, affection qui évolue sans signes généraux, l'apparition d’un strabisme externe, d’un : ptosis, d’une paralysie de l’occommodation parois, semble dominer le tableau clinique ; et c’est souvent l'apparition de la paralysie oculo-motrice survenant

quelques temps après un coryza grippal par exemple, accompagné de quelques céphalées qui peut faire penser (quand on a éliminé les causes principales des paralysies oculaires) à l'évolution à bas bruit d’une sinusite postérieure.

Nous insisterons tout particulièrement au cours de l’évolution des sinusites chroniques sur les fluxions orbitaires de voisinage, et surtout sur les formes monosymptomatiques où la paralysie de la troisième paire peut être le seul symptôme d’une sinusite latente.

Enfin, nous parlerons brièvement pour terminer, d’une complication qui intéresse la troisième paire du fait de sa situation anatomique dans la paroi externe du sinus caverneux ; mais dans cette forme excessivement grave, thrombo-phlébite du sinus caverneux, la paralysie oculo-motrice a peu d'importance en comparaison de l'intensité des signes généraux et lo-

Caux.