DIMENSIONS DE LA TÈTE

Diamètre : Occipito-frontal 12

Occipito-mentonnier 13 1/2

Sous-occipito-bregmat 9 1/3

Bipariétal 9 1/2

Bitemporal 8 1/2

Le 13. Paralysie diminuée, l'enfant a du muguet.'

Le 19. Muguet très diminué. Paralysie faciale encore perceptible ; mais à un degré beaucoup moindre.

Le 20. Muguet totalement disparu. Paralysie faciale à jpeine appréciable au moment des cris.

La mère sort le 22 avec son enfant. Le pariétal gauche est toujours légèrement aplati ; il n'y a plus de trace de paralysie faciale.

Obs. II. — Thèse de Roulland, 1882, p. 23. Accouchement normal chez une secondipare,bassin légèrement ap)lati, paralysie faciale, périphérique gauche. Guérison rapide. — Femme M..., secondipare, entrée le 2 avril. (Pavillon Velpeau. Service de M. Bouilly.) En travail depuis 10 heures du matin.

A 9 heures, tête bien engagée, encore un peu haut, flexion incomplète. G. A. Travail régulier. Durée totale du travail près de 15 heures.

Agée de 21 ans, la malade a toujours été bien portante. Elle a eu un premier enfant, mort pendant le travail. Pas de syphilis. Cuisses légèrement arquées, bassin légèrement aplati. L'enfant pèse 3040 grammes. Diamètre promonto-sous-pubien mesure IQc 1/2.

Aussitôt après l'accouchement, on remarque une déviation très nette du visage. On peut constater une paralysie faciale très nette. Paralysie faciale gauche. L'œil gauche reste ouvert et les traits sont tirés à droite.

Pas de déviation apparente de la langue et de la luette. A gauche, petite tramée rougeâtre sxor îapeau de la tempe et dirigée de haut en bas et un peu d'arrière en avant.

Les diamètres de la tête sont :

Diamètre maximum 13,8

Occip.-mentonnier 13,3

Occipito -frontal 11,5

Bipariétal 9,2

Bitemporal 8

La succion n'est que peu gênée. Cependant il s'écoule un peu de lait par la commissure gauche.

Le second jour, la paralysie parait accentuée.

Le 3e jour. L'œil est un peu moins ouvert.

A partir du 5"! jour, la paralysie diminue assez rapidement pour que, le dixième, l'enfant puisse partir avec sa mère sans rien présenter d'anormal dans sa physionomie.

Obs. m. — Kennedy (Dublin, 1836). Paralysie de la 3" paire gauche. Co^np. par le pubis. — Enfant très faible, né le 14 novembre 1836. Durée du travail, 15 heures.

Le temporal gauche paraît enfoncé ; sur le côté gauche, il existe une dépression évidente, sans lésion des téguments. L'œil gauche est fermé, la pupille dilatée et insensible à la lumière.

Le lendemain, convulsions de tout le côté gauche du corps. Le côté droit reste inerte, mais l'enfant tombe dans le coma.

Le 4« jour. Convulsions à gauche. Coma.

Le 9" jour. Les yeux sont beaucoup mieux, l'enfant tette volontiers, mais il ne peut encore se satisfaire complètement à cause de la faiblesse de ses muscles. La tête a repris son aspect ordinaire. Eu somme : Paralysie grave. Convulsions. Guérison.

Obs. IV. — Thèse de Nadaud (1872). Paralysie spontanée du nerf facial. Enfant nouveau-né. — Femme de 18 ans, primipare. Premières douleurs le 13 février 1871. Rupture des membranes 13 heures après (en O.I.G.A.). Délivrance naturelle. Bassin normal. L'enfant pèse 3180 gr.

Aussitôt après la naissance, on constate une hémiplégie faciale gauche (face immobile, œil ouvert). Sensibilité intacte du côté paralysé. Succion possible; pas de déviation de la luette et de la langue.

Le 15 février, 9e jour. Diminution de la paralysie. Le 2 mars. La mère et l'enfant sortent ; l'enfant est guéri depuis plusieurs jours.

Le mécanisme de la paralysie échappe ici absolument, car la pression sur l'angle sacro-vertébral est nulle, la tête plongeant dans l'excavation du petit bassin chez les primipares avant la fin de la grossesse. Peut-être y a-t-il eu obliquité de la, tête, en d'autres termes, inclinaison de la présentation, mais encore, dans cette hypothèse, la compression nous paraît problématique. Enfin le travail (19 heures) n'a pas eu une durée excessive.

Obs. V. — Thèse de Roulland (1877). Accouchement normal chez tone primipare. Présentation inclinée du sommet. Hémiplégie gauche faciale spontanée. Guérison rapide. — Octavie W..., primipare, 17 ans, sans rachitisme. Grossesse normale, durée du travail 15 heures. O.I.G.

La tête à été arrêtée pendant quelques heures au détroit supérieur par l'inclinaison du sommet constatée au toucher Le doigt, en effet, trouve la suture sagittale très profondément en arrière.

Le lendemain, on remarque, pendant les cris de l'enfant, que la bouche est de travers et les traits tirés à droite, Vœil gauche est à moitié ouvert et ne reste pas fermé quand on abaisse la paupière. La langue ni la luette ne paraissent déviées. Pas de paralysie des membres. Le lendemain la paralysie s'atténuait. Le 4«jour, elle a disparu complètement.

Obs. VL — Thèse de Roulland (1887). Paralysie faciale gauche spontanée. Compression probable au détroit inférieur. (Kennedy. Dublin Journal, 1836.)

G...B. — Travail difficile. Tête de l'enfant séjourne plusieurs heures dans le bassin.

A la naissance on trouve, sur le pariétal gauche, une plaie gangreneuse large de 3 à 4 centim. La commissure de la bouche est tirée du côté droit, quand l'enfant est en repos , quand il crie, la ace est presque tordue ; l'aile du nez se dilate moins; l'œil gauche reste continuellement ouvert.

La bouche recouvre en partie son aspect normal quand l'enfant est au repos, le front du côté malade n'est pas plissé. L'enfant bien portant du reste, partit de l'hôpital dans cet état.

En résumé: Compression ischiatique du pariétal, plaie gangréneuse suivie de paralysie. Fait rare.

Obs. vil — Thèse de Roulland (1887, p. 35). Rapportée par Ha- MON DE Fresnay. Paris médical, 1881. — Présentation du siège S.I. G. Dégagement facile du tronc et des bras. Dégagement difficile de la tète dernière, malgré la flexion opérée à l'aide du 4oigt sur le maxillaire inférieur. L'enfant, né asphyxique, se ranime et respire.

Le lendemain, convulsions paralysie de VorMculaire gauche par lésion centrale, etc. et peut être stase sanguine.

Obs.VIII. — Jacquemier. Manuel des accouchements, 1846. Paralysie spontanée du deltoïde par compression du nerf axillaire. — \in. enfant fort et bien constitué, né après un travail assez long et assez pénible, offrit, aux personnes chargées de le soigner, une différence entre les deux membres supérieurs.

M. Jacquemier l'examina. Les deux bras étaient également développés, mais le droit était pendant et rapproché du tronc. Le moignon de l'épaule paraissait affaissé et moins arrondi; le bras soulevé retombait inerte par contraste avec le membre oppose- Les mouvements de la main et de Vavant-bras s'exerçaient librement, sans que le bras y prit part autrement qu'en se portant un peu en avant ou en arrière,

20 jours après, la paralysie avait complètement disparu ;

Réffexion : Exemple rare de paralysie deltoïdicnne obstétricale isolée.

Obs. IX. - Communiquée par mon ami le Dr Stapfer, chef de clinique adjoint de la Faculté à la Cl. d'acc. (personnelle et iné-

dite).>- Enfant de 3 jours, né à la Clinique au mois d'août 1886 En présentation de la face.

Le lendemain de sa naissance, on remarque l'immobilité du bras gauche, qui est inerte. L'accouchement s'étant fait spontanément sans tractions ni manœuvres, on admit que la monéplégie était due à l'extension forcée du cou, avec extensions des racines du plexus brachial. Pas de douleur à la pression. Sensibilité conservee 25 jours après et sans aucun traitement, sauf l'enveloppement ouate de l'épaule. L'enfant agite librement son membre.

Obs. X. - Thèse de Roulland . (1887, p. 76). Marie G..., née le 2 mai 1886. Maternité de Cochin (service de M. Bouilly) enO.I.G.A. présente quelques particularités en venant au monde. A savoir Lenteur extrême dans le dégagement de la tête.

Enfin la tête sort ; mais la base du cou est fortement serrée par un circulaire qu'il fallut couper, tant il était serré.

Le deuxième jour, on constate une paralysie des deux bras ; les jambes sont libres; mouvements communiqués faciles et sans douleur.

Bras pendant, en rotation en dedans; coude un peu écarté du tronc, sensibilité parfaitement intacte.

I Deltoïde \ Sous-épineux i ^^épondent faiblement aux

Brachial antér. .. ^^o^^rants indirects.

Coraco-brachial... contractent sous l'in-

1 Sous-supinateur . . ) courants continus.

A droite. — Deltoïde et sous -épineux, répondent mal à l'élément électrique.

Les autres membres réagissent bien.

Le 6<= jour. Amélioration de tous les muscles, sauf le deltoïde. Le 7" jour. Fièvre violente. Hémorrhagie très abondante. Le IQe jour. L'enfant succombe sans être guéri de sa paralysie deltoïdienne.

AuTopsiii : Cerveau diflluent sans hémorrhagie. Moelle intacte à l'œil nu, sans hémorrhagie. Pas d'hémorrhagie musculaire.

Pas d'altération des racines du plexus brachial. Donc : Compression pure et simple par le cordon.

Oj38. XI. — LixzMANN. Contribution ù la paralysie spinale chez

les nouveau-nés. Arch. fur Gyn. — Une dame a neuf grossesses de plus en plus difficiles; présentation du siège, de l'épaule. A sa dernière grossesse, accouchement difficile : présentation du siège avec piocidence des membres inférieurs, enroulement du cordon autour du tronc, tractions répétées pour faire passer le siège, dégagement de la tète pénible.

L'enfant est ranimé par un bain chaud; mais, dès le soir, son état devient inqiiiétant ; quelques convulsions ; raideur des bras, respiration entrecoupée, puis flaccidité des jambes, de la paroi thoracique, ventre ballonné, paresse delà vessie et du rectum.

Au bout de 10 jours, quelques réflexes reparaissent dans le pied droit, puis dans le gauche (au moment de l'accouchement les pieds procidents réagissaient bien au chatouillement). Puis les membres inférieurs, l'intestin et la vessie deviennent moins flasques. Un pied se place en équin. Les progrès se font lentement et graduellement. Bon état des troubles trophiques.'

Examen électrique par Eirenbach. — La contraction faradique directe et indirecte se fait par places. Les troubles ne sont pas absolument symétriques.

La contraction galvanique, dans les territoires correspondants est nulle pour les nerfs, affaiblie pour les muscles et pervertie légèrement, les autres territoires sont à peu près normaux.

Malgré un traitement électrique institué par le spécialiste (courants faradiques) il ne se fait pas de progrès dans les muscles qui sont paralysés d'une façon absolue. Les autres, au contraire, recouvrent progressivement leur activité et leurs mouvements deviennent plus faciles.

Obs. XII. — Y \\A.v.iy.. Clinique des maladies des nouveau-nés. Atteinte d'une tumeur sanguine occupant tout le sommet de la téte, • une petit fille déposée la veille à l'hospice des Enfants-Trouvés ei née à l'hôpital St-Louis dans la nuit du 16 au 17. L'accouchement se lit sans forceps, seulement l'enfant resta longtemps au passage. Elle ne naquit point asphyxiée, car la mère l'entendit criér quelques instants après sa sortie. Le céphalématome est considérable.

Enfant bien développé, chairs fermes et résistantes. La moitié gauche de la face et du reste du corps est paralysée (commissure .U-oite des lèvres fortement tirée pendant les cris). Pendant les

mouvements respiratoires, l'aile gauohe du nez est la seule qui se dilate et se remue. Si Ton rapproche l'enfant d'une lumière vive, il n'apparaît de rides.au front que du côté droit. La paupière supérieure gauche ne peut se fermer complètement. La joue est flasque, sans mouvement et un peu œdématiée. La déglutition est facile.' La paralysie du reste du corps est moins complète et d'autant moins marquée que l'on s'éloigne des parties supérieures.

A gauche, le bras se meut très lentement, l'avant-bras se fléchit à peine sur le bras. Les doigts se rapprochent très faiblement et la cuisse demeure presque toujours étendue, et il suffit des plus légers efforts peur s'opposer aux contractions imparfaites qui ont lieu de ce côté. Il ne semblait y avoir aucun trouble des sens.

Pendant 4 à 5 jours, traitement nul. Applications résolutives, puis incision de la bosse sanguine.

Le 25 novembre, la suppuration s'établit au lieu d'incision ; malgré des sangsues, des applications d'onguent mercuriel, l'hémiplégie persiste.

Le 2 décembre, la paralysie a disparu, sauf peut-être un peu moins de forces à gauche.

40 jours après la naissance, la commissure gauche seule est encore un peu déviée. Sur ces entrefaites, l'enfant est pris de pneumonie et meurt le 4 février.

Autopsie. — A la bande de la couche optique, et au point d'union avec le corps strié, on trouve une déchirure de la substance cérébrale présentant l'aspect d'un sillon courbe placé horizontalement, sillon d'une ligne et demie à son centre, long de quatre lignes. Le sillon est rempli de caillots, libre d'adhérences. Au pourtour de ce sillon, et dans l'étendue de quelques lignes seulement, la substance cérébrale est molle, jaune bleuâtre, le jaune même s'irradie en décroissant de tout le corps strié, jusqu'à la couche optique. Un piqueté sanguin existe autour de ce foyer. Le cerveau est sain partout ailleurs.

Obs. XII bis (personnelle). Rédigée d'après mes notes et celles de M. Baudoin, interne du professeur Fournier (hôpital St-Louis. salle Henri IV, no 8). — Marie M..., née le 85 avril 1888, chez une sage-femme voisine de l'hôpital St-Louis, est un enfant de belle apparence, vigoureuse, criant bien et tetant bien malgré la paralysie faciale congénitale pour laquelle sa mère venait incidemment

demander conseil. La mère est manifestement syphilitique. Elle porte à la grande lèvre gauche une syphilide ulcéreuse, à la commissure buccale et sur l'amygdale des syphilides muqueuses.

Cette femme, dont l'accouchement s'est fait spontanément, rapidement, sans forceps, sans tractions violentes (les douleurs prenant à 10 heures du soir, n'ont été fortes qu'à 1 heure du matin pour finir à 2 heures. Cette femme, disons-nous, raconte que l'hémiplégie faciale de son jeune enfant a paru le lendemain de la naissance (26 avril). La sage-femme en fut frappée et lui signala <t cette drôle de grimatCe «.En effet, l'enfant vient-il à crier^ la commissure gauche est violemment attirée en dehors, tandis que le côté droit est inerte ; la paupière droite également inerte ainsi que le front, ne ferme à peu près complètement l'œil que lorsque l'enfant dort. A l'état de veille l'œil est toujours entr'ouvert. Depuis lors l'hémiplégie persiste très nette, très complète, sans paralysie des membres ni de la langue. Les pupilles sont égales.

Malgré l'inocclusion des lèvres, la paralysie n'empêche pas l'enfant de teter. Cependant, au niveau du bord interne du pariétal gauche, on observe une saillie longitudinale antéro-postérieure, comme si le pariétal correspondant était soulevé par une production sous-jacente.

L'enfant ne porte aux lèvres, ni dans la bouche, aucune trace de syphilis. Il n'a rien à l'anus, n'a jamais eu ni pemphigus, ni roséole, etc. D'ailleurs son hémiplégie est congénitale. Par contre, il est porteur d'un écoulement des deux oreilles ; mais celui-ci ne remonte qu'à huit jours (soit au 5 juin 1888). Il est donc bien postérieur à l'hémiplégie. Les viscères (foie, rate) et l'intestin ne présentent rien d'anormal. Les os ne sont pas altérés, ni déformés. La mère n'a subi aucun traumatisme pendant sa grossesse. Elle est à sa seconde grossesse et ses deux enfants, forts et vigoureux, ont toujours été mis au monde sans difficulté. Pendant sa grossesse, elle avait fait plusieurs chutes sur le siège.

En somme, il s'agit ici, non d'hémiplégie faciale syphilitique, mais d'hémiplégie congénitale ; peut-être obstétricale sur laqueUe la sage-femme n'a pu s'expliquer. Malgré des frictions quotidiennes à l'onguent mercuriel (1 gr.) la paralysie persiste encore aujourd-hui, 2 mois 1/2 après la naissance. Il est à penser qu'il s'agit, ici, d'un épanchement sanguin sous-jacent au crâne, comme sem-

ble le prouver la partie crânienne et l'hémiplégie faciale opposée. D'ailleurs pas de convulsions.

. Obs. XIII. - Kennedy. Citée par Roulland, p. 140 (résumée) - Grosse .tumeur sur la tête à droite, surtout sur le vertex avec excoriation du côté gauche. L'œil gauche est clos : l'œil droit est ouvert.

Le côté gaicche du corps est complètement paralysé. Pupilles immobiles à la lumière.

Paralysie obstétricale spontanée. Hémiplégie alterne. Guérison.

Obs. XIV. — Mac Nutt. — Anieric. Journ. of Obstelr., 1883, p. 73. Cité par Roulland. — Femme bien portante,tr?vail long pendant 15 heures. A la suite, l'enfant présente des convulsions bilatérales dans la face et les extrémités; mouvements dissémines dans le côté gauche.

Le 5« jour, paralysie apparente de l'œil gauche qui reste ouvert. Les membres du côté droit sont contracturés pendant cette période. Diarrhée, émaciation. Resp. Cheyne-Stockes. Mort.

Autopsie. — Ventricules pleins de liquide et diminution de consistance de l'hémisj.hère gauche. La surface de l'hémisphère est déprimée, llasque et, par places, les circonvolutions sont détruites par les caillots, ceci étant particulièrement remarquable sur la frontale ascendante et les circonvolutions pariétales. La substance cérébrale de ces régions étant détruite, le corps strié contenait une niasse rousse de consistance ferme.

Obs. XV. — Duchenne (de Boulogne) (Obs. XLIII). — Paralysie de cause cérébrale du membre supérieur droit. Paralysie alrophique du même côté, des mtiscles animés par le nerf cubital cl des muscles radiaux datant de la naissance. Cas extrêmement complexe, difficile à classer. — En 1855, je fus appelé, par M. Hérard, en consultation pour un jeune homme âgé de dix ans et dont la main droite était déformée ; cette main, moins développée que la gauche, avait la forme d'une griffe beaucoup plus prononcée dans les deux doigts dont les dernières phalanges étaient Iléchies sur la première; Les muscles des espaces interosseux et des éminences étaient atrophiés. La main était dans une llexion continue sur l'avant-bras et un peu dans l'abduction. Quand on

voulait la relever et la porter au dehors, on éprouvait un oT^stacle mécanique qui s'opposait à ce mouvement et cet obstacle paraissait dépendre de la contracture du muscle cubital antérieur et de la formation de l'articulation radio-carpienne.

Les mouvements du membre supérieur droit étaient exécutés faiblement, difficilement et incomplètement. Cependant les muscles du bras et de l'épaule n'étaient pas atrophiés. Tous les mouvements volontaires du membre supérieur droit provoquaient des spasmes réflexes dans les muscles de ce membre, comme on l'observe dans la paralysie cérébrale. A l'exploration électro -musculaire, je trouvai que la contractilité était très affaiblie dans les muscles animés par le nerf cubital et dans les muscles radiaux, tandis qu'elle était normale dans les autres muscles.

Ainsi, A'oilà une paralysie du membre supérieur qui présente des caractères propres à la paralysie de cause cérébrale et ceux qui distinguent la paralysie atrophique par lésion des nerfs dans les muscles de la main et dans quelques muscles de l'avant-bras. c'est-à-dire que cette paralysie offre la réunion dans un même membre, des troubles fonctionnels occasionnés par deux maladies différentes.

L'histoire des antécédents démontre en effet que ces deux maladies ont existé.

Cet enfant est né dans des circonstances fâcheuses, Il s'était présenté par l'épaule, le cordon ombilical était enroulé autour de son cou. L'accouchement de sa mère à été long et laborieux. Il est né menacé d'asphyxie et il a été rappelé difficilement à la vie; puis il avait eu le cubitus fracturé prés de l'articulation du coude. Après sa naissance, il n'a pas remué le membre supérieur droit. On ne voyait pas de différence, quant à la forme entre les deux côtés; mais en quelques mois, la main est arrivée progressivement à sa déformation actuelle. Le membre de ce côté s'est moins développé. Puis, sous l'inlluenee du temps et de soins très variés, le bras droit a retrouvé quelques mouvements compliqués, comme je l'ai dit, de contractions réflexes.

Ob8. XVI. — Journal de médecine et de chirurgie pratiques {1887, f. 169). Citée par Hutinel (Th. inaug., 1885). — Une femme rachitique qui présentait un rétrécissement de 8 millini. 1/2 esl accouchée par le forceps. L'enfant arrive à l'état de mort apparente

et revient lentement à la vie. Son cri à peine perceptible est enroué et presque aphone. Le globe oculaire gauche fait une forte saillie sous les paupières entr'ouvertes. Toute la conjoncUve bulbaire est infiltrée de sang, la figure est grimaçante; la moitié droite de la face est paralysée. Les membres supérieurs et inférieurs de ce côté, sont animés de petits mouvements convulsifs intermittents. Dans l'intervalle, d'ailleurs très court des convulsions, il parait évident que les os et la jambe sont plus flasques de ce côté que du côté opposé. L'extrémité libre de la cuiller gauche du forceps appuyant à faux sur la bosse fronto-pariétale (l'instrument n'embrassait pas exactement la tête du fœtus suivant le diamètre bipariétal; la branche droite était appliquée au niveau de l'oreille et très près du cou), les os très durs ont cédé à ce point. Il existe un enfoncement recouvert en partie par une bosse sanguine qui correspondrait, d'après un croquis de M. Féré, à la partie postérieure des trois circonvolutions frontale et au tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante. On relève les os enfoncés avec un tire-fond. L'enrouement et l'aphonie cessent. Le cri de l'enfant devient excellent, les convulsions ne se reproduisent plus, l'exophtalmie disparaît, et le lendemain, on ne constate plus qu'un peu de paralysie faciale. Il est difficile de juger si Vaffaiblissement musculaire existe encore à droite du côté des membres.

M. Hutinel ajoute à cette observation, recueillie par Tapret, les réflexions suivantes :

« Je ne saurais y voir, comme M. Lucas-Championnière, un « exemple de paralysie consécutive à une lésion des centres mo- « teurs encéphaliques. » La branche droite du forceps, appliquée au niveau de l'oreille et très près du cou, portait juste sur l'émergence du facial et devait le comprimer. Je regarde donc cette paralysie faciale qui a persisté quelques heures après la disparition de tous les autres accidents, comme une paralysie périphérique et non comme une paralysie centrale.

Plus loin M. Hutinel ajoute :

« La paralysie des muscles a semblé si peu nette et il est si « difficile de la reconnaître chez le nouveau-né, surtout quand il « est dans la résolution, que je n'en tiendrai aucun compte.

Cette conclusion ne nous paraît pas justiliée.

Paralysies obstétricales traumatiques.