OBSERVATIONS

Os. 1 (Docteur Colas. Inédite).

M. G... Louis, âgé de 34 ans, employé au Service des Eaux, est admis d’urgence à l’Hôtel-Dieu le 9 août 1935, à 2 heures du matin.

Le certificat d’envoi porte le diagnostic de perforation d’un ulcère gastrique, mais le médecin signale la notion d’un traumatisme.

M. G.. est un sujet habituellement. bien portant. Cependant, depuis quelques jours, il souffrait de l’estomac de façon très vague. Plutôt que des douleurs, il avait une sensation de pesanteur, n’ayant pas les caractères de la maladie ulcéreuse, ne s’accompagnant pas de vomissements. Le malade n’a jamais présenté d’hématémèses, pas plus que du melæna.

Le 8 août, vers 17 heures, raconte le malade, à la fin de sa journée, il rentrait avec un camarade, chacun tirant une charrette à bras. Il suivait l’autre à très peu de distance quand, brusquement, celui-ci s'arrêta sans prévenir. M. G.., qui n’avait pu prévoir cet arrêt, vint heurter violemment de l’abdomen larrière du premier véhicule. Il ressent alors une violente douleur à l’épigastre où le choc a porté. Il s’as-

sied et se repose quelques minutes. Son travail cessant à ce moment il regagne sans difficulté son domicile.

À 19 heures, il dine légèrement, puis se couche.

À 22 heures, il est réveillé par une douleur très violente, intolérable, transfixiante, siégeant à l’épigastre, accompagnée d’un vomissement. La douleur ne se calmant pas, malgré des applications chaudes sur l’abdomen, il fait appeler son médecin qui le dirige sur l’Hôtel-Dieu, où il entre le 9 août, à 2 heures du matin.

Il s’agit d’un sujet présentant un bon état général, mais qui souffre atrocement. Le faciès est angoissé, couvert de sueurs froides, la respiration est rapide, superficielle; l’immobilité est quasi absolue. En découvrant le malade on remarque que son ventr® ne respire pas, qu’il ne présente aucune ecchymose à l'endroit où a porté le traumatisme, auquel le malade n’accorde pas, d’ailleurs, une importance spéciale. Pvur obtenir des renseignements il faut le harceler de questions. La contracture de la paroi est généralisée à tout l’abdomen, mais à maximum épigastrique et à droite, où la douleur est la plus vive. La matité hépatique est disparue, alors qu’elle est apparue dans les flancs. Le toucher rectal montre un Douglas douloureux. Température : 38°. Pouls : 92.

Bref, il s’agit d’une péritonite aiguë généralisée, et s’il n’existait pas la notion de traumatisme épigastrique, on ferait sans réserve le diagnostic d’ulcère perforé.

Intervention d’urgence. Anesthésie générale au Schleich.

Ogre.

Laparotomie médiane sus-ombilicale.

Le péritoine ouvert il s'échappe des gaz, ct il s'écoule un liquide puriforme, visqueux, sans odeur, mélangé de bile et de débris alimentaires. On découvre sans difficulté un ulcère de la face antérieure de l’antre pylorique, lenticulaire, à bords nets taillés à l'emporte-pièce, rouge, d’aspect inflammatoire, avec quelques fausses membranes.

Suture au fil de lin par un point en X prenant la totalité de la paroi gastrique, perpendiculaire à l’axe de l’estomac. On essaie de faire un second plan, qui déchire. On termine en recouvrant par un morceau d’épiploon voisin. Le calibre du pylore ne semblant pas réduit, on ne fait pas de G.-E. Drainage suspubien par drain de caoutchouc qui ramène une quantité considérable de liquide puriforme avec de nombreux flocons purulents.

Avant la fermeture on examine l’estomac et les viscères adjacents, sur lesquels on ne trouve aucune lésion traumatique.

Suture de la paroi abdominale par trois plans au catgut.

Suites opératoires pans incident, la température reste à 38° les deux premiers jours, puis tombe à la normale. Le drainage est supprimé le quatrième jour. Emission rapide de gaz et rétablissement du cours intestinal. La plaie donnant passage au drain suppure pendant quelques jours et elle est à peu près cicatrisée lorsque, sur sa demande, le malade quitte l’'Hôtel-Dieu le 20 août 1935.

opt

Revu quelques mois plus tard, le malade s’est déclaré en excellente santé.

Os. 2 (Lennander).

Servante de 22 ans, a été hospitalisée deux ans auparavant avec le diagnostic d’ulcus gastrique.

Le 31 janvier 1897, chute dans un escalier. Un vomissement, accompagné d’une vive douleur dans la fosse iliaque droite, qui irradie rapidement du côté gauche.

Diagnostic : Perforation de l’estomac avec péritonite diffuse.

Opération le sixième jour : Drainage par le vagin et par une incision lombaire gauche. Deuxième opération trois jours après : Agrandissement de la vlaie lombaire; on arrive à vider une collection située entre la rate et le diaphragme. Mort le lendemain. A l’autopsie : Perforation d’un ulcère situé sur le versant postérieur de la petite courbure.

Oss. 3 (J.-F. Murphy. Résumée).

Jeune homme frappé par une balle de tennis dans l’hypocondre droit. Douleurs et vomissements. Vu trente-six heures après. Diagnostic : Péritonite généralisée. A l’opération on trouve une perforation de la partie antérieure du duodénum. Il n’existe ni induration, ni épaississement. Suture. Mort vingt-quatre heures après.

Le 0 ES O8s. 4 (Powers. Obs. N° 1 résumée).

Homme de 29 ans, fermier, sans aucun passé gastrique, va chercher une mule dans une ferme voisine. Celle-ci, au retour est effrayée par un chien et l’homme retombe sur la caisse de la voiture. Douleur atroce, transfixiante; un vomissement. Vu trois heures après. Diagnostic : Ulcère perforé. A l’opération : Perforation de la paroi antérieure du duodénum. Pas d’in-

duration. Suture. Guérison.

O8s. 5 (Powers. Obs. N° 2 résumée).

Homme de 36 ans. Pas de passé gastrique. Un de ses compagnons, pour jouer, le bouscule et tombe ‘curdement sur lui. Douleur très vive; un vomissement. Vu trois heures après. Diagnostic : Ulcère perforé. A l’opération, perforation de la paroi antérieure du duodénum; pas d’induration. Suture. Guérison.

Os. 6 (Powers. Obs. N° 3 résumée).

Homme de 61 ans. Pas de passé gastrique. Au couis d’une rixe, il est précipité contre le bord d’une tabl:. Douleur atroce et vomissements. Le malade est envoyé à l’hôpital trente-six heures après le début. Contracture pgrédominant à la partie supérieure de l’abdomen. À cause d’un mieux léger, on attend une fuis douze heures, puis vingt-quatre heures; à l’opération, le fond de la vésicule est adhérent lâchement à la per-

die

foration duodénale. Pas d’épaississement des bords. Suture. Guérison.

OBs. 7 (Powers. Obs. N° 4 résumée).

Homme de 57 ans. Pas de passé gastrique. Au cours d’un faux-pas il tombe sur une aspérité d’un bâtiment. Douleur atroce. Vu trente-six heures après. Diagnostic : Péritonite généralisée. Non opéré. Mort le lendemain. A l’autopsie : Perforation de D. I. Pas d’induration ni d’épaississement des bords de l’ulcère.

Ces six dernières observations d'après le Rapport de P. Duval. Séance du 28 mai 1930 de la Société Nationale de Chirurgie :

O8s. 8 (Ménégaux) (rapportée par P. Duval à la méme séance).

M. D... Edouard, 45 ans, chauffeur-livreur, entre à la Clinique Thérapeutique Chirurgicale (Hôpital de Vaugirard) le 30 décembre 1929 à la suite d’un traumatisme abdominal survenu à 17 h. 30. Il conduisait une automobile et, au cours d’une collision, il a été projeté sur le volant. Celui-ci a atteint l’abdomen, sans qu’il puisse préciser exactement la région. Il a ressenti une vive douleur, qui a augmenté rapidement et il a eu une syncope une demi-heure après l'accident. Pas de vomissement.

A l’examen le faciès est très altéré, la température à 37°, le pouls à 90. Il existe une contracture généra-

lisée de la paroi abdominale. Le blessé n’avait jamais présenté de troubles gastriques. On pose le diagnostic de contusion abdominale grave avec rupture viscérale probable, et on décide d'intervenir sur-lechamp.

Intervention le 30 décembre 1929, à 20 heures, soit deux heures et demie après le traumatisme (Docteur Ménégaux). Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie médiane sous-ombilicale. A l’ouverture du péritoine on évacue une certaine quantité de liquide sans odeur. Aucune lésion intestinale.

Agrandissement vers le haut de la plaie opératoire. On découvre alors une perforation lenticulaire sur la face antérieure du pylore. Les bords en sont nets; la perte de substance est taillée à l’emporte-pièce. Il existe un léger degré d’induration pariétale au niveau de ces bords. La séreuse est rouge tout autour de la perforation, et il existe quelques fausses membranes. Suture par deux plans au catgut. Le calibre du pylore paraissant très réduit, on fait, au catgut fin. une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. Drainage sus-pubien du cul-de-sac de Douglas. Fermeture de la paroi en un plan aux bronzes.

On a prélevé avec une pipette du liquide péritonéal. Mais la culture n’a malheureusement pas pu être faite car la pipette a été perdue.

Période post-opératoire normale; le drain est enlevé le neuvième jour, les bronzes le douzième. Le malade sort guéri de l’hôpital vingt-quatre jours après l’opération. Une radioscopie a permis de cons-

tater le bon fonctionnement de la gastro-entérostomie.

O8Bs. 9 (Maisonnet) (Séance du 14 mai 1930).

« Je puis ajouter aux observations relatées par M. Duval un nouveau cas d’ulcère perforé de l’estomac, à la suite d’un traumatisme et même d’un traumatisme particulier.

Il s’agit d’un soldat de 20 ans, hospitalisé au Valde-Grâce pour des troubles urinaires. C’est au cours de l’examen radiographique de cet appareil, et sous l'influence d’une compression, sans doute trop énergique, par un ballon, qu’apparut le coup de poignard abdominal, et très rapidement se développèrent des signes de péritonite diffuse. C’est à ce moment seulement que l’interrogatoire permit de relever quelques légères douleurs gastriques antérieures, et mon collègue et ami Vanlande, appelé d’urgence auprès du blessé, put poser le diagnostic d’ulcère perforé de l’estomac. Ce malade fut aussitôt opéré. Fermeture de l’ulcère et gastro-entéro-anastomose. Guérison. »

O8s. 10 (Guimbellot) (Société Nationale de Chirurgie. Séance du 28 mai 1930).

Il s’agit d’un homme de 52 ans, Victor K.., entré à l'Hôpital Beaujon le 4 juillet 1929 avec le diagncstic de contusion de l’abdomen par accident au cours du travail. L'accident a eu lieu dans les circonstances

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suivantes : l’homme était occupé à forer un trou à l'aide d’un vilebrequin, le corps penché en avant, faisant effort sur l’instrument. Brusquement, les pieds ayant glissé en arrière, l’homme a failli tomber et tout le poids de son corps est venu exercer, par l’intermédiaire de l’épigastre, une pression brutale sur la base du vilebrequin. Immédiatement il a ressenti une douleur marquée à l’épigastre et a dû s’allonger; après quelques instants, néanmoins, il a essayé de se remettre au travail, mais très rapidement sa douleur a augmenté; il a dû s’interrompre, puis se faire transporter à l'hôpital.

J’ai vu le malade environ dix heures après l’accident; il souffrait énormément, avait un faciès grippé, péritonéal; la paroi abdominale était contracturée sur toute son étendue, rétractée en bateau; il y avait de la sonorité préhépatique, de la matité déclive. Le pouls était à 90, il n’y avait pas de température. En l’absence de toute histoire gastrique antérieure nette, et en présence du traumatisme récent, évident, j’ai fait aussitôt le diagnostic de rupture traumatique viscérale.

L'opération immédiate par laparotomie médiane para et sus-ombilicale m’a permis de trouver dans le péritoine des gaz et un liquide grisâtre, filant. Sur la face antérieure du pylore existait un ulcère calleux de 2 à 3 centimètres portant à son centre une perforation circulaire à bords épais, de la largeur d’une lentille. La suture fut difficile, car les fils coupaient, et je dus finir d’oblitérer la perforation à l’aide d’une

mt. à

frange épiploïque, avec une mèche au devant. La paroi fut refermée au bronze.

Les suites opératoires furent très simples, et le malade sortit guéri le 15 août.

Oss. 11 (Magnant) (Rapport Guimbellot, Société Nationale de Chirurgie, séance du 4 mars 1931).

B... Daniel, 30 ans, manœuvre, entra dans le service de M. le Professeur Chavannaz le 28 février 1930, à 17 heures, avec un syndrome de péritonite généralisée survenu quarante-huit heures après un traumatisme abdominal.

C’est le 26 février 1930, vers 14 heures, en chargeant une petite charrette à bras, que le malade, par suite d’une fausse manœuvre, reçut, en pleine région épigastrique, un coup très violent porté par un des brancards de la voiture. Immédiatement le malade ressentit une vive douleur qui, à ses dires, ne dura que quelques instants, puisque, le chargement terminé, il put ramener sa charrette à destination. Pendant le trajet la douleur s’était atténuée, mais en arrivant, vingt minutes après le traumatisme, il dut s’asseoir, cesser son travail, et pris d’un malaise subit et croissant, on dut le transporter chez lui en voiture. Couché, la douleur ne se calma pas, au contraire; ce n’est que le surlendemain, devant l’état alarmant du sujet, qu’un médecin alors consulté conseilla son envoi immédiat à l’hôpital.

A l’examen on est frappé par le faciès péritonéal,

CVs 2e

le pouls petit et rapide, la langue sèche, les nausées fréquentes, mais non suivies de vomissements. Le ventre est douloureux dans son entier, mais surtout il est d’une dureté de bois; la contracture est généralisée. En insistant un peu, il semble que le maximum, cependant, siège au niveau de la région épigastrique. C’est en tout cas là qu’existe la douleur la plus vive à la pression. Les deux flancs sont mats à la percussion. Le toucher rectal est négatif, l’arrêt des gaz est complet depuis vingt-quatre heures. Pas de matières non plus. Température : 38°5. Tout fait penser à une péritonite généralisée, mais l’interrogatoire décèle un passé gastrique des plus nets. Depuis cinq ans, en effet, ont apparu des troubles gastriques, sous forme de crises douloureuses, avec vomissements alimentaires, une heure environ après le repas, crises espacées par des périodes de calme complet, la dernière crise datant d’un mois. Lorsque l’accident est survenu le malade se sentait alors parfaitement bien portant; il était en période d’intercrise, il est très catégorique à ce sujet. C’est ce passé gastrique qui attira notre attention sur la perforation possible d’un ulcère stomacal par contusion de la paroi abdominale. Intervention d’urgence le 28 février 1930, à 18 heures, soit quarante-huit heures environ après le traumatisme.

Opérateur : Docteur Magnant, Chef de clinique.

Aide : Docteur Vernier, interne.

Anesthésie loco-régionale à la butelline à 1 /200°. Incision médiane sus-ombilicale. Dès l’ouverture du ventre, il s'écoule une quantité très abondante de pus

que l’on évacue en partie par aspiration. Les anses grêles sont rouges, dépolies, avec des fausses membranes nombreuses qui les agglutinent en certains endroits. En attirant l’estomac vers le bas, on découvre très rapidement une perforation siégeant sur sa face antérieure, à deux travers de doigt de la petite courbure et à 7 centimètres environ du cardia. L’ulcus est nettement calleux et s’étend sur une surface d’une pièce de 5 francs. En son centre, la perforation a le diamètre d’une grosse lentille, les bords en sont nets, taillés à l’emporte-pièce. Tout autour de lui existent des fausses membanes, signature du processus péritonitique. Enfouissement en trois plans au fil de soie et au catgut 00, en passant en territoire sain. Pas de gastro-entérostomie, le calibre de l’estomac paraissant largement suffisant. On installe ensuite, sur une contre-couverture, un drainage sus-pubien du cul-desac de Douglas et l’on ferme rapidement la paroi en un seul plan au fil d’argent.

Période post-opératoire : Un semblant d’amélioration règne le lendemain. Ventre moins ballonné, plus souple à la palpation; température : 38°, mais pas d’émission de gaz par l’anus. Faciès toujours péritonéal, respiration rapide, hoquet, pouls toujours rapide et petit, et surtout oligurie. Le surlendemain, 2 mars, état local inchangé, écoulement très peu abondant du pus par le drain. Vomissements porracés, température : 38°5, pouls ; 120, pas-«d’émission de gaz par l'anus. L’oligurie s’accentue, le sondage ne permet de retirer que quelques centimètres cubes d’urine très

foncée, albumineuse et contenant des cylindres. L’état anurique est combattu sans résultat appréciable par des injections intraveineuses de théobryl et du sérum glucosé hypertonique intraveineux : 1.500 cc. Le quatrième jour de l'intervention, collapsus et mort. Autopsie : On trouve une petite quantité de pus dans le Douglas. Les anses grêles sont agglutinées par places, par des adhérences formées par les fausses membranes. L’estomac est très rouge, en très mauvais état de conservation. L’enfouissement de l’ulcus a tenu et on le retrouve, haut situé, vers la région du cardia. Rien à signaler au niveau du pylore, au niveau de la face postérieure de l’estomac et au niveau du duodénum. Le grêle, examiné avec soin, ne présente pas de perforation. Le mauvais état de l’estomac ne permet pas de faire un examen histologique de l’ulcus calleux perforé. On retient cependant que l’étendue de la zone d’induration est large : 6 cm. environ, que les bords de la perte de substance sont très nets, et que l’imperméabilité de la zone enfouie était parfaite. Les reins ne présentent pas de lésions macroscopiques. Le pus de la cavité abdominale n’a pas été examiné.

Os. 12 (Docteur Férey) (Rapport Guimbellot. Société Nationale de Chirurgie, séance du 27 janvier 1932).

Le 6 juin 1928, à midi, un manœuvre travaillant à la construction du Casino de la Vicomté, près. de Dinard, reçoit, dans la région épigastrique, un violent coup de levier d’une machine à fabriquer des blocs

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de ciment. La douleur ressentie est très violente, puisqu’il perd un instant connaissance. En revenant à lui, quelques minutes après, il reste pâle et vomit les aliments qu’il vient de prendre (il venait de déjeuner et reprenait son travail). On le transporte chez lui, et pendant son transport il est pris d’une douleur subite et violente, en coup de poignard, au niveau de la région sous-hépatique, qui s’irradie rapidement vers la fosse iliaque droite.

Cette douleur apparaît environ une demi-heure à trois quarts d’heure après le traumatisme. Le Docteur Badin, de Dinard, appelé d’urgence, voit le malade vers 14 heures. À ce moment la douleur est moins vive, il n’y a pas de vomissements, le ventre n’est pas tendu, et le médecin constate un hématome un peu à droite et au-dessus de l’ombilic. Il fait une piqûre de morphine et demande à l’entourage de venir le chercher, si le malade souffre à nouveau ou vomit. A minuit les douleurs, qui s’étaient un peu calmées, redoublent de violence, le malade a un vomissement vers 2 heures du matin. On va chercher à nouveau le Docteur Badin, qui fait transporter le blessé à l’hôpital de Dinard, où nous le voyons à 9 h. 30 du matin le 7 juin 1928.

Le blessé est dans un état grave, il est abattu, le teint est terreux, la langue est sèche, le pouls est aux environs de 150, presque incomptable, la température est à 38°5. L’abdomen est tendu, ne respirant pas. A la palpation on constate que la contracture est géneralisée, et la palpation la plus douce est très doulou-

— Ali

reuse. Il n’a pas eu de gaz, il n’a pas uriné depuis la veille au soir. On pense à une rupture traumatique d’un viscère creux, estomac ou côlon, en raison de la situation de l’hématome, car il n’a aucun passé gastrique; jamais le malade n’a souffert de l'estomac; c’est un homme de 36 ans, solide, bien portant. Intervention le 7 juin 1928, à 10 heures du matin, c’est-à-dire vingt-deux heures après le début de la perforation. Anesthésie au Balsoforme. Incision médiane sus et légèrement sous-ombilicale. Dès l’ouverture du péritoine s’écoule une quantité assez abondante de liquide séro-purulent à odeur fade, ainsi que quelques fausses membranes qui recouvrent la région gastro-colique. Le côlon transverse, rouge, un peu distendu, se présente à la vue. Il n’est pas perforé; nous examinons l’estomac, il n’a rien non plus. Nous faisons écarter la lèvre droite de l’incision et nous trouvons sur la facé antérieure du duodénum, à 2 centimètres environ du pylore, à 1 centimètre du bord supérieur, à l’endroit précis, systématique où nous avons toujours trouvé les ulcères perforés du duodénum (12 cas) un orifice gros comme une grosse tête d’épingle, au milieu d’un large ulcère calleux ancien. Nous obturons l’orifice par des points séparés au fil de lin; les premiers points passés trop près coupent, on est obligé de prendre loin en zone saine. On fait la deuxième suture au catgut N° 1 et on y ajoute une épiplooplastie. Mais toutes ces sutures ont rétréci le duodénum, qui ne paraît plus perméable. On fait rapidement une gastro-entérostomie postérieure, au catgüt