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N° 0. On ferme la paroi abdominale en un plan au fil de bronze, et par une contre-incision sus-pubienne on passe un gros drain qui évacue du Douglas près de un demi-litre de liquide séro-purulent, contenant des fausses membranes.
L'évolution se fait simplement, le drain sus-pubien est enlevé le quatrième jour, et le malade sort guéri de l’hôpital le 28 juin 1928. Nous avons revu ce blessé le 19 janvier 1929, et le 15 mars 1930.
A la suite de la communication du Docteur Magnant à la Société de Chirurgie, nous avons écrit à notre malade, et dans sa lettre du 27 mars 1931 il nous dit qu’il n’a jamais souffert depuis son accident, voilà bientôt trois ans. Il ne regrette qu’une chose, c’est que la perforation n’ait pas été à proprement parler traumatique, car l’assurance n’a pas voulu reconnaître la perforation de l’ulcère comme un accident du travail, et, de ce fait, il a perdu son salaire pendant un mois et demi.
O8s. 13 (Ricard) (Société de Chirurgie de Lyon, séance du 21 janvier 1932).
B... Marius, 35 ans, camionneur. Le 5 juin 1931, dans l’après-midi, était occupé à décharger des colis. Déchargeant une caisse de 150 kilos, il la fit basculer, l’angle appuyé sur la région épigastrique. Immédiatement il ressentit une douleur violente. Obligé d’interrompre son travail, il fut ramené chez lui. Trois heures après, la douleur ne cédant pas, on le transporte à l’Hôtel-Dieu.
Je vois le malade à 7 h. 30 le soir. L'examen fait porter, sans aucun doute possible, le diagnostic de perforation d’ulcère de l’estomac. Mais linterrogatoire révèle cette particularité intéressante qu'une intervention a été pratiquée il y a près de cinq ans pour ulcère; on aurait fait une gastro-entérostomie.
A 8 h. 30, intervention : Laparotomie médiane susombilicale suivant l’ancienne cicatrice. Liquide abondant, trouble, avec débris alimentaires, gaz dans la cavité péritonéale. L’exploration de l’estomac est rendue très difficile par des adhérences, reliquat sans doute de l’intervention. On peut néanmuins se rendre compte que la petite courbure, au niveau de l’antre pylorique, est épaissie et indurée. Le petit epiploon, scléreux et infiltré, paraît obturer plus ou moins un orifice qui n’est pas nettement vu et paraît devoir siéger sur le versant postérieur.
Il n’est pas prudent de poursuivre des recherches difficiles, choquantes, et que l’état du malade n’encourage pas à prolonger outre mesure. La gastroentérostomie, par ailleurs, est restée perméable. Les autres segments de l’estomac et aussi le duodénum sont indemnes de toute lésion apparente. On se contente donc de placer une mèche au contact du foyer cicatriciel, au lieu présumé de la perforation. Suture de la paroi en un plan au fil de bronze. Incision souspubienne. Gros drain dans le Douglas.
La vérification du grêle le montre — chose curieuse au cours d’une intervention pratiquée six heures environ après le début des accidents — violacé, avec de
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multiples suffusions sanguines, sans lésions du mésentère ni taches de bougies. On aurait dit d’un intestin découvert au cours d’une péritonite évoluant depuis plus de vingt-quatre heures.
Les deux premiers jours les suites parurent devoir être simples. Très soulagé, le malade se sent bien, ne souffre presque plus. Mais, au troisième jour, la scène change : la température s'élève, le pouls s'accélère et l’opéré succombe le quatrième jour.
C'était en octobre 1926, donc près de cinq ans auparavant, que l'intervention antérieure avait été faite dans le service de M. le Professeur Bérard pour ulcère gastrique à évolution douloureuse depuis quatre ans. A l’opération on trouva un ulcus de la région pylorique en voie de cicatrisation et l’on pratiqua une gastro-entérostomie postérieure à trois plans de suture. ;
Perforation gastrique, mort malgré l’intervention précoce : cela serait parfaitement banal si deux circonstances particulières — à vrai dire d’inégal intérêt — n’en accompagnaient l’histoire : Perforation d’ulcère par effort et traumatisme abdominal externe: une part revient à l’un et à l’autre.
Perforation d’un ulcère près de cinq ans après une gastro-entéro-anastomose.
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OBs. 14 (Cordier et Calvet) (Rapport Ménégaux, Société Nationale de Chirurgie. Séance du 10 juillet 1935).
Mme L.., âgée de 62 ans, domestique, entre d’urgence, le 6 févier 1935, dans le service du Professeur Lenormant pour un syndrome abdominal aigu.
L’interrogatoire apprend que la veille, vers 18 heures, en perdant l’équilibre du haut d’un escabeau, elle vint heurter violemment le coin d’un buffet. Le coup a porté sur l’hypocondre gauche. Elle ressent immédiatement une douleur vive, syncopale, et ne peut se relever. Cette douleur persiste et oblige la malade à s’aliter. La nuit est très mauvaise et les douleurs restent aussi vives. Le lendemain seulement, elle se fait transporter à l’hôpital vers la fin de l’après-midi.
Notons que la malade n’a eu qu’un seul vomissement, alimentaire, peu abondant, au cours de la nuit.
Aucun antécédent, récent ou ancien, ne peut être relevé. En particulier ni par l’interrogatoire immédiat avant l'intervention, ni par l’anamnèse fouillée après l'opération; nous n’avons pu mettre en évidence d’antécédents gastriques.
A l’examen on se trouve en présence d’une femme maigre, aux traits tirés, au visage anxieux, aux yeux cernés; elle présente donc un faciès péritonéal typique. Le pouls est à 120, bien frappé; la température à 37°4. L’abdomen est modérément météorisé: il est douloureux, particulièrement à gauche et dans le flanc. Il existe une contracture intense, étendue à tout
l'abdomen, avec maximum à l’épigastre et dans l’hypocondre gauche. Les touchers rectal et vaginal sont négatifs.
Bref, on est en présence d’une péritonite aiguë. En l'absence de toute autre cause, que le traumatisme subi la veille, nous posons le diagnostic de rupture traumatique d’un viscère creux.
Intervention d’urgence à 21 heures (soit vingt-huit heures après le traumatisme initial). Sous anesthcsie à l’éther, laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. Dès l’ouverture du péritoine, il y a issue de liquide purulent en grande abondance, non fétide, sans débris alimentaires reconnaissables.
L’exploration mène sur l’estomac, et on découvre, près du cardia, sur la face antérieure de l’organe, une perforation arrondie, à bords taillés à pic, de la largeur d’une pièce de 50 centimes. Elle est entourée d’une zone cartonnée, œdémateuse; il s’agit évidemment de la perforation d’un ulcère calleux.
On oblitère la perforation par trois fils de lin placés à distance en tissu sain. Malgré la plicature gastrique qui en résulte, la suture ne gêne en rien le transit gastrique. On complète l’oblitération par une épiplooplastie. Mèche au contact de l’estomac, et drain dans le Douglas. Fermeture en un plan au fil de bronze.
Dans les suites opératoires l’abdomen se ballonne peu à peu, mais sous l'influence de la prostigmine et des lavements salés hypertoniques l’état géneral et local s’améliore. On enlève le drain le sixième ‘our, la mèche le dixième.
Le 10 mars on est obligé de faire une petite incision de débridement pour vider une poche de pus en rétention. À partir de ce moment la malade se cachectise lentement; elle finit par mourir le 8 avril 1935.
O8. 15 (Riou) (Thèse, Paris, 1937) (Résumée).
M. A. Théodore, 29 ans, avait été opéré en septembre 1929 pour ulcère juxta-pylorique. On avait pratiqué une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. Pendant deux ans et demi le malade se sent très bien.
Le dimanche 4 septembre 1932, au matin, M. A. travaille dans son jardin. Il travaille avec un levier, une grosse barre de fer, qui soudain lui heurte {’abdomen, coup assez violent, au dire du malade, mais pas assez cependant pour lui faire interrompre ses occupations. À midi, le malade mange de bon appétit un civet. Maïs, à partir de 14 heures, il ressent « de la gêne, du gonflement » de l’estomac. A 18 heures il se trouve au café, quand soudain il ressent une violente douleur dans le ventre. Il a la sensation « d’avoir les reins brisés ». Ployé en deux, il lui est impossible de se redresser et de faire le moindre pas. Ses frères, qui l’accompagnaient, font venir un {axi; le malade est transporté à l’Hôtel-Dieu à 22 heures. Devant cette douleur brutale et une contraction abdominale intense, le chirurgien de garde porte le diagnostic de perforation gastrique.
Intervention d’urgence, anesthésie générale.
Laparotomie sus-ombilicale : on découvre un ulcère perforé siégeant sur la paroi antérieure du jéjunum, près de la bouche. Suture en deux plans. Aucune complication post-opératoire. Le malade quitte l’hôpital tout à fait guéri vers le début de décembre.
Le 10 mai 1936 le malade était toujours en bonne santé.
O8s 16 (Delannoy et Demarez) (Société de Médecine légale de France, séance du 13 décembre 1937).
Le 5 juillet 1937, vers 4 heures du soir, un ouvrier était occupé à transporter des lames de parquet iongues de 1 m. 50 et d’un poids de 10 kilos environ. Voulant se saisir de l’une d’elles qui, située au sommet d’un tas, se trouvait être à 2 m. 50 au-dessus du sol, il fait une mauvaise prise et la laisse échapper de ses mains. Celle-ci, en tombant, atteint l’ouvrier par une de ses extrémités, effleure le rebord coestal droit et vient traumatiser violemment la région épigastrique.
La douleur immédiate est très vive, et le blessé, plié en deux. et comprimant de ses mains la région traumatisée, doit cesser le travail.
Aucun vomissement ne survient, mais un pretier examen médical, pratiqué deux heures après l’accident, note une contracture généralisée de l’abdomen, contracture réflexe due, semble-t-il, à l’intensité de la douleur et à laquelle on n’accorde guère d’importance. Vingi-trois heures après il persiste de la con-
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tracture à droite. Le pouls est à 75, la température à 38°2.
Nous examinons le blessé le 7 juillet, à 13 heures, soit quarante-cinq heures après l’accident. Pouls : 90; température : 37°8.
Depuis le traumatisme il n’y a eu ni selle, ni gaz.
A l'examen : Homme de 54 ans, faciès péritoneal, ventre ballonné, pas de respiration abdominale. La cuisse droite reste demi-fléchie. Il y a de la contracture généralisée. À la percussion, disparition de la matité hépatique.
Le syndrome de péritonite par perforation d’un viscère creux est évident; on intervient de suite.
Anesthésie générale au Balsoforme. Incision susombilicale.
Dès l’ouverture du ventre des gaz s’échappent en sifflant. Le péritoine contient un liquide purulent, verdâtre. Les anses intestinales sont, par place, recouvertes de fausses membranes. On découvre une perforation lenticulaire du bord libre du genu superius. Cette perforation n’est entourée d’aucun épaississement palpable des parois de l’organe, elle ne repose sur aucune callosité. On ne retrouve pas davantage d'image inflammatoire, de congestion et de piqueté hémorragique, comme il est habituel de le constater dans les ulcères perforés en pleine crise. Suture de la perforation. Epiplooplastie. Drain épigastrique et drain sus-pubien. Fermeture de la paroi en un plan.
Examen du liquide ,péritonéal : Examen direct : Très nombreux leucocytes, polynucléaires intacts pour
la plupart. Formule leucocytaire : polynucléaires, 98 %; grands mononucléaires, 2 %3 pas de germes. La recherche du B. K. a été négative. Les milieux ordinaires ensemencés avec ce liquide sont restés steriles. Des milieux spéciaux pour le B. K. ont été ensemencés et sont restés stériles.
Suites opératoires : Aucun incident notable; le malade sort guéri le 21 juillet.
Le blessé n’accusait aucun passé pathologique digne d’être noté, et en particulier il n’avait jamais présenté le moindre trouble gastrique ou digestif qui puisse être mis sur le compte d’une maladie ulcéreuse. Il n’y avait non plus aucune suspicion d’éthylisme ou de spécificité.
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