INTERET MEDICO-LEGAL

Les perforations traumatiques des ulcères gastroduodénaux présentent un intérêt médico-légal certain.

Peut-on considérer ces perforations comme des accidents du travail ? Robineau répond : « D’après la jurisprudence, la lésion survenue au cours et sur le lieu du travail est présumée en provenir, et la loi de 1898 trouve ici son application. L’ouvrier doit être indemnisé, de toutes les conséquences de son ulcère perforé, y compris la mort. Il n’en est plus de même s’il est prouvé que la lésion résulte exclusivement de l’état constitutionnel du blessé, indépendamment de toute action extérieure imputable au travail. Cette preuve doit être administrée par le défendeur et c’est au médecin expert que le tribunal demandera des arguments scientifiques en faveur de l’une ou lautre thèse ».

Ces arguments seront demandés à l’anatomie pathologique. Si l’ulcère est en évolution aiguë avec menace de perforation, le problème n’est plus le même que s’il est en voie de cicatrisation. Dans le premier cas, le traumatisme ne crée pas la perforation, il la favorise, il la hâte. En effet, il est vraisemblable que l’ulcère protégé seulement par une mince pellicule se

serait perforé spontanément dans un avenir tout proche, le traumatisme n’ayant fait que précipiter l’évolution.

Si au contraire l’ulcère est en voie de cicatrisation, il n’est pas douteux que l’accident devient la cause de la perforation, et celle-ci entre dans le cadre des accidents du travail.

Théoriquement, il semble qu’il est facile de conciure au moment de l'intervention. Mais, à propos de l'observation de Delannoy et Demarez, une discussion s’est ouverte entre ces auteurs et Desplas. Les deux premiers ajoutent à la suite de leur observation : « Le traumatisme a été violent, direct et localisé. Cependant, nous savons la rareté d’une atteinte du duodénum par une violence extérieure. Il faut bien dire que le traumatisme n’a pas été d’une violence exceptionnelle, car aucune ecchymose, aucune lésion cutanée n’était visible en son point d’application.

Nous sommes amenés à admettre une lésion préexistante du duodénum, ulcéreuse selon toute vraisemblance, qui aurait, en quelque sorte fragilisé l’organe, et que le traumatisme aurait révélée en la perforant. Et si l’examen opératoire de la lésion nous a montré qu’elle ne siégeait pas sur un ulcère en pleine poussée évolutive, elle nous a indiqué également par sa forme lenticulaire, par l’absence de sugillations hémorragiques voisines, qu’il ne pouvait s’agir non plus d’une telle déchirure des tuniques qu’un seul traumatisme aurait pu créer ».

À quoi Desplas répond :

« Je m’établis sur l’exactitude de leurs observations pour affirmer que seul le traumatisme est responsable. La perforation est lenticulaire, elle est au bord libre du genu superius, elle n’est entourée d’aucun épaississement palpable des parois de l’organe, elle ne repose sur aucune Callosité. On ne retrouve pas d’image inflammatoire, de congestion ou de piqueté hémorragique, comme il est habituel de le constater dans les ulcères perforés en pleine crise. Pourquoi poser la question d’un ulcère duodénal préexistant ? Les auteurs disent que le duodénum est rarement atteint par une violence extérieure ; il est profond et il est protégé par le lobe carré du foie. Enfin, quoique le traumatisme n'ait pas été d’une violence exceptionnelle, aucune lésion cutanée n’était visible en son point d’application.

Autant que toute autre anse intestinale, plus peutêtre, le duodénum est celui qui peut être lésé dans une contusion de l’abdomen. Et pour moi je crois qu’il est inutile d’admettre pour le blessé une lésion ulcéreuse préétablie. A mon sens, cette observation est une observation typique et reconnue des contusions de l’abdomen avec perforation d’un viscère creux. Les détails cliniques rapportés sont absolument démonstratifs. »

Revenant sur le même sujet, Demarez conclut :

« Il nous apparaît que scientifiquement la preuve n’est pas faite d’une rupture essentielle du duodénum.

1° Que le duodénum soit un organe bien protégé

et peu sujet aux ruptures traumatiques, c’est une notion classique et que les faits n’ont pas démentie, et la preuve est apportée par M. Desplas lui-même.

2° Il n’y avait dans notre observation ni lésion traumatique de la paroi abdominale : érosion cutanée, ecchymose superficielle, contusion du grand droit, ni hématome sur le péritoine pariétal, non plus qu’aucune lésion du duodénum, en particulier pas la moindre suffusion sanguine sous-séreuse autour de la perforation, ni dans son voisinage. Il est pourtant banal d'observer dans les contusions de l’abdomen, même peu importantes, des ecchymoses sous-séreuses d’un organe creux ou plein, sans qu’il y ait rupture.

3° Depuis que les gastro-duodénectomies se font plus fréquemment, on découvre des ulcérations fissuraires du duodénum sans aucune espèce de lesion inflammatoire périphérique (piqueté hémorragique, épaississement inflammatoire pariétal, etc.) en dehors des périodes de crise, ulcères fixes fissuraires qui sont diagnostiqués comme tels à l’examen histologique.

« Si, par conséquent nous admettons sans difficulté la nature accidentelle et traumatique de la perforation duodénale dans notre observation, nous estimons que du point de vue rigoureusement scientifique la preuve n’en peut être apportée en dehors d’un examen histologique de la lésion. »

Cette longue discussion prouve qu’il n’est pas toujours aisé de conclure à l’existence d’un ulcère avant le traumatisme. Il n’en est plus de même si l’on est en présence d’un ulcère calleux typique dont le diagnostic est évident.

ou

Théoriquement, ces perforations survenues au crurs et sur le lieu du travail, seront considérées comme des accidents de travail d’après la loi forfaitaire du 9 avril 1898.

Puisqu’on ne doit pas tenir compte de l’état antérieur, on est obligé d'admettre sans restriction la relation de cause à effet entre l’action vulnérante et les accidents observés chez le blessé. D’ailleurs, celui-ci sera très affirmatif. Il dira : « J’ai reçu un coup dans le ventre, et j'ai été pris aussitôt d’une douleur terrible » et il le croira de bonne foi. En effet, comment ne pas rapprocher l’accident et la douleur

Cependant, s’il existe un intervalle libre, le problème semblerait un peu plus compliqué. Mais depuis les communications de Grégoire on peut admettre que la douleur n’est pas contemporaine de la perforation, et rapporter cette douleur à sa vraie cause, la péritonite. Cependant, si le traumatisme a été peu important, ou si la douleur initiale a été peu violente, ou même si le malade est très courageux, il ne sera pas toujours aisé de rapporter au traumatisme la douleur atroce survenant après un intervalle libre. Le malade de l’observation I ne faisait aucun rapprochement entre l’accident de l’après-midi et le maiaise survenu quelques heures plus tard.

En face d’un ulcère perforé il conviendra donc de rechercher la notion du traumatisme, et « il appartiendra au médecin expert de débrouiller chaque cas particulier » (Robineau).