DIAGNOSTIC

Le diagnostic de perforation au cours d’une fièvre paratyphoïde est extrêmement difficile.

Aux signes cliniques, souvent trompeurs, que nous avons étudiés; il faut ajouter l’examen du sang qui, montrant l'apparition brusque d’une forte polynucléose, contrastant avec la leucopénie habituelle, indique une complication.

Hawkes dans un cas de perforation typhique, vit, au contraire, une leucopénie plus marquée pendant la péritonite.

La contracture reste le signe principal. Outre la contracture, les éléments les plus solides du diagnostic sont : l’hypothermie et les modifications du pouls.

Tout peut simuler la perforation chez un sujet atteint de paratyphoïde grave. On est souvent trop prêt à s’alarmer en présence d’une colique simple, d’une indigestion chez un malade qu'on commence à alimenter, d’une douleur d’origine vésicale, pleurale.

Le syndrome de fausse perforation, au cours d’une paratyphofñide B, dans une observation ‘de Brocq,

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à la Société Nationale de Chirurgie de Paris, en est un bel exemple.

La cholécystite est d’un diagnostic souvent presque insoluble : une douleur plus haut située, un léger subictère, une contracture localisée, plaident en faveur de la cholécystite. Lorsque celle-ci se perfore, le diagnostic est souvert impossible à faire avec la perforation intestinale.

On discutera plus rarement une pancréatite aiguë hémorragique avec son cortège de signes péritonéaux, très graves d'emblée.

Un météorisme exagéré peut s’observer en dehors de toute perforation. Il cède habituellement à la sonde rectale.

Une chute thermique brusque au cours d’une fièvre typhoïde fait, d'emblée, songer à la perforation. Mais elle peut survenir après une balnéation froide trop prolongée ou bien après l'absorption de certains médicaments.

Mais surtout, le gros diagnostic qu’elle pose est celui de l’hemorragie intestinale; le diagnostic est souvént d'autant plus difficile que le sang n'apparait pas immédiatement dans les selles. Comme dans la perforation, le pouls s’accélère, perd son dicrotisme. Mais la température remonte brusquement et dépasse le niveau qu’elle occupait antérieurement. L'état général est moins profondément touché que dans la perforation. La contracture est absente. Encore faut-

il compter avec les cas où l’hémorragie accompagne ou précède la perforation. | | à

Le collapsus cardiaque par myocardite donne aussi des signes rappelant ceux de la perforation. La chute thermique, la cyanose et l’accélération du pouls, peuvent donner le change. Certaines formes avec collapsus s’accompagnent de réaction péritonéale avec contracture épigastrique.

Un dernier problème est celui des fausses perforations qui conduisent souvent sur la table d'opération. un malade chez lequel Fintervention ne révèlé absolument rien. On trouve un syndrome net où tous les signes, y compris la contracture, se retrouvent au complet. De tels cas, quelle que soit la pathogénie invoquée, ne saurait en aucune façon légitimer l’expectative.

Dans les paratyphoïdes ambulatoires, l'apparition

d’un syndrome brutal de perforation viscérale, soulève des problèmes tout différents : perforation gastro-duodénale, appendicite aiguë perforante, ocelusion.

Existe-t-il des signes de pré-péritonite? On a donné comme prodromes les signes suivants, pouvant faire craindre la perforation : l’exagération du météorisme, la diarrhée profuse, l'apparition d’hémorragies ‘ou leur exagération, la douleur locale, légère. mais fixe (Cushing), l’apparition des signes généraux. De tels signes exigent évidemment une urteianse plus étroite du malade.

Le traitement de la perforation intestinale au cours des fièvres paratyphoïdes doit être un traitement chirurgical d'extrême urgence. On peut dire que le pronostic est fonction du nombre d’heures écoulées depuis l’inoculation septique de la séreuse péritonéale.

L’anesthésie sera minima. La majorité des auteurs préconisent l’anesthésie locale ou sien loco-régionale. D’autres auteurs préfèrent utiliser une anesthésie générale, très discrète à l’éther ou au chloroforme. D’ailleurs au cours des manœuvres opératoires, l’anesthésie locale se révèle parfois insuffisante et doit être complétée par une narcose légère à l'éther.

Auparavant, on aura remonté le malade par quelques toni-cardiaques prudemment administrés, par du sérum sous-cutané. L’incision peut être : soit une laparotomie médiane, sous-ombilicale, qui permet une large exploration, soit une laparotomie latérale droite au bord externe du grand droit. Cette laparotomie latérale droite s’est d’ailleurs révélé suffisante dans de nombreuses observations. Cependant, on peut

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être gêné au cours de cette incision par la proximité des vaisseaux épigastriques, dont la ligature peut présenter, surtout à l’anesthésie locale, certaines difficultés, ou au moins certains retards : or l'opération doit être rapide et simple.

Les constatations opératoires font facilement le diagnostic : Le péritoine peut être épaissi, oedémateux lors de l’incision avec ou sans fausses-membranes. Dès qu’il est incisé, du liquide fait issue, soit louche, soit franchement puruwlent. Souvént l'épiploon, au voisinage du foyer, est épaissi, congestif et induré.

Mais il convient d’insister sur ce fait que la péritonite est diffuse : du liquide libre baigne les mésos, emplit le Douglas, les gouttières pariéto-coliques, tout en étant plus abondant au niveau et autour de la perforation, c’est-à-dire dans la région iléo-caecale.

Sans doute, nous avons relevé certaines observations dans lesquelles la péritonite était localisée, circonscrite, mais ces faits pour intéressants qu’ils soient, n’en constituent pas moins l’exception.”

Le siège, les dimensions de la perforation sont variables: souvent la perforation siège sur les 20 derniers centimètres du grêle; elle existe rarement en amont de cette zône. La perforation peut être minime ou lenticulaire, rarement elle est plus importante; mais ce qu’il y a d’essentiel à considérer, c’est la qualité des tissus entourant la perforation : certaines perforations sont à bords souples et sont faciles à suturer; d’autres sont entourées de tissu induré et rendent

la suture difficile, impossible, dans tous les cas précaire.

Mais un fait nous parait important à souligner, c'est la fréquence des perforations multiples : chez tel malade on trouve deux ou trois perforations, chez tel autre, on a pu noter jusqu’à 7 perforations sur l’'anse; dans une de nos observations, on trouve une perforation : on pratique l’extériorisation de l’anse et le lendemaïn une nouvelle perforation est constatée (obs. V). eee

Cela constitue un argument important contre la simple suture de la perforation. k Ces constatations opératoires dictent la conduite à tenir, toujours très délicate.

On extériorise la perforation et le segment iléocaecal qui la porte. On assèche, autant que possible, la cavité péritonéale, avec ou sans lavage à l’éther préalable.

La technique est très discutée. La suture simple ou après résection des bords doit être, à notre avis, rejetée : la fréquence des perforations secondaires à proximité de celles constatées à l'opération, suffit

à condamner cette méthode.

La résection est une méthode à rejeter, il est illogique de faire supporter à un malade asthénié, hypotendu, déshydraté, anémié et inanitié, un choc aussi considérable que celui d’une résection intestinale. Il est illogique de faire une résection sur un intestin

hyperseptique, à contenu très virulent, à parois in-

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filtrées et oedémateuses; dans ces conditions la sutureserait très précaire et exposerait à un lâchage, d’où péritonite secondaire.

D'autre part, il faut une opération simple, rapide; la longueur d’uné résection est encore un argument de plus pour condamner cette intervention.

L’exclusion de l’anse malade, avec drainage au contact de la perforation, est une méthode dont la valeur est plus que douteuse et que nous rejetons formellement.

Restent 3 méthodes qui ont chacune leur indication et peuvent remplir leur office suivant telle ou telle constatation opératoire, ou suivant l’état général du malade.

- Ces trois méthodes ont donné des résultats satisfaisants; ce sont :

1. Le drainage large au contact de la perforation. 2. L’entérostomie.

: 8. L’extériorisation de l’anse.

Le drainage large au contact de la perforation sera ‘ réalisé par des mèches, soit même par un sac de Mickulicz, qui isole davantage le foyer du reste de la grande cavité péritonéale.

Il est important de drainer simultanément le cul de sac de Douglas par un tube de caoutchouc.

Cette méthode a donné un excellent résultat dans les mains de Reinhold (obs, D).

L’entérostomie a donné quelques succès. Elle expose à une déshydratation rapide, elle nécessite la fermeture secondaire de la fistule stercorale ainsi créée. Remarquons, d’ailleurs, que la fistule stercorale n’est pas fatale et la lecture de certaines observations nous montre qu’elle peut s’oblitérer spontanément. |

Mais mieux vaut ce procédé de sécurité, avec déshydratation plus grande du malade, avec fistule stercorale ultérieure, qu’un procédé audacieux tels qu’un de ceux cités plus haut et rejetés.

L’extériorisation de l’anse perforée est également un procédé de sécurité. Une fois obtenue la guérison de la péritonite, elle nécessite une résection, mais qui sera faite à froid lorsque le malade sera bien remonté.

Au total, nous ne retenons que ces trois derniers procédés parce que, pour de tels malades, ce sont des procédés de sagesse et de sécurité.

Les soins post-opératoires ont une grande importance : les toni-cardiaques, le sérum sous-cutané ou rectal, la position de Fowler, le sérum hypertonique intraveineux à 10 % toutes les deux heures, qui trouve ici, comme dans toutes les péritonites, son indication pour lutter contre l’iléus paralytique, la glace sur le ventre constituent des précautions indispensables.

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