I. —— LA FISTULE BRONCHO-PLEURALE EST-ELLE TOUJOURS PERMÉABLE

On a longtemps admis qu’à partir du moment où la plèvre viscérale est perforée, l’air broncho-alvéolaire passe nécessairement dans la cavité pleurale; on admet donc que toute perforation doit se révéler par des signes manométriques. Mais pour que l’air circule dans la fistule, il faut, évidemment, que celle-ci soit perméable; or, cette perméabilité est précisément très inconstante.

Le passage de l'air, en effet, dépend uniquement d’un facteur mécanique : la différence de pression existant entre l’air broncho-alvéola're et les gaz pleuraux; il sera donc d’au-

REMARQUES ANA TOMO-CLINIQUES

tant plus aisé et important que la perforation sera plus large, que la différence de pression entre gaz bronchiques et pleuraux sera plus grande, — il sera d’autant plus malaisé que ces pressions seront plus voisines et la perforation plus étrote. Aussi, ce passage difficile pourra-t-il être obstrué par l’une quelconque des causes que nous allons envisager.

La perforation pleurale n’est, en réalité, qu’une partie d’un tout anatom'que, la fistule broncho-pleurale constituée elle-même par trois éléments : le foyer tuberculeux, les bronches qui y aboutissent, la perforation pleurale. De l’état anatomique de chacun de ces éléments dépend sa perméabilité.

a) Le foyer tuberculeux constitue une sorte de chambre de passage où aboutissent les deux orifices de la fistule. Pour qu’il y ait libre passage de l'air, il faut que le foyer ait évacué au moins en partie son caséum, ce qui n'est pas toujours le cas s’il s’agit de noyaux « crus » sous-corticaux : même dans une vaste caverne d’ailleurs, il peut y avoir cbstacle au passage du courant aérien par les débris caséeux

qui l’emplissent, par le pus pleural qui vient y sourdre.

6) Les bronches, elles aussi, peuvent être imperméables à l'air. Certes, dans un poumon sain collabé, bronches et bronchioles gardent leur lumière intacte, comme l’ont montré les travaux anatomo-pathologiques de ROLLAND, les images radiologiques de GIRAUD et de REYGNIER, comme le prouvent encore en clinique les accidents dyspnéiques qui accompagnent les perforations traumatiques.

Mais à l’état pathologique dans la zone de parenchyme frappée de tuberculose, il n’y a plus toujours perméabilité des bronches; les poussées inflammatoires chroniques atrophiantes. dont leurs parois sont le siège, la destruction péri-bronchique irrégulière et inégale peuvent réaliser des dispositifs tels que même dans des cavités importantes du volume d’une noix, la communication entre bronches et caverne peut être diffcile à retrouver. À l’autopsie de Mlle S..., par exemple, il fut impossible de découvrir directement dans une cavité de la grosseur d’une noix les lumières’ bronchiques correspondantes :

ZAR

LES PERFORATIONS SPONTANFÉES

OBS. 2. — Mlle Sej…. (serv. D' Rist) : P. A: droit institué en janvier 1928. Collapsus parfait après section de bride. Aucun incident à signaler.

P. A. gauche : institué le 3 septembre 1928. Apparition de liquide au début d’octobre avec élévation thermique; perforation probable. Décédée le 3 octobre.

Autopsie : P. droit : rien à signaler, efficacité du collapsus. P. gauche : PNO. grand partiel; orifice de perforation circulaire de la taille d’une lentille aux bords indurés, béants, qui conduit directement dans une cavité du volume d’une noix.

On ne voit dans la paroi de cette cavité aucune lumière bronchique; c’est seulement après l’ouverture de la trachée et de la bronche souche que l’on peut en cathétérisant la bronche épartérielle, trouver l’orifice de communication de cette cavité avec les voies aériennes. Etant donné sa structure cet orifice paraît tout à fait capable de réaliser un mécanisme de soupape.

De plus, ces canaux bronchiques évacuent les sécrétions issues du foyer tuberculeux, sécrétions épaisses et visqueuses dont la stagnation est favorisée par les altérations bronchiques; et l’on conçoit que la libre circulation de l'air soit rendue difficile, surtout s’il y a peu de différence entre les pressions bronchique et intra-pleurale.

c) Il n’est pas jusqu’à l’orifñice pleural qui ne puisse être obstrué soit de façon évidente mar un épanchement, soit de façon transitoire par des fausses membranes coiffant la perforation, soit par une simple goutte de liquide enfin par de la fibrine en voie d'organisation.

Voilà donc autant de causes d’obstruction de la perforation, causes bien entendu temporaires, qu’une secousse de toux, une inspiration profonde, une soustraction d’air abaissant la pression intra-pleurale peuvent faire disparaître. Elles n’en existent pas moins, et il semble bien que l’on ne puisse nier à prior l'existence d’une perforation quand manquent les signes manométriques.

N'y a-t-l pas, d’ailleurs, tous les intermédiaires entre le tubercule sous-pleural fissurant la plèvre qui se recouvre aussitôt de fibrine, et la véritable perforation?

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