ÉTUDE CRITIQUE DES SIGNES DE PERFORATION ET LEUR VALEUR DIAGNOSTIQUE

La communication pleuro-bronchique se révèle par un certain nombre de symptômes et signes de valeur inégale, variables d’une perforation à l’autre; c’est afin d’en mieux préciser la valeur que nous les envisagerons individuellement.

De ces signes, les uns ont une valeur de certitude : ce sont ceux qui révèlent l'existence d’une communication pleuro-pulmonaire, — les autres n’ont qu’une valeur de probabilité : ce sont les signes tirés des caractères évolutifs de l'infection pleurale qui accompagne ou précède la perforation; ce sont les signes stéthacoustiques.

Nous envisagerons donc successivement :

I. — Les signes qui révèlent le passage de l'air bronchique dans la cavité pleurale. ï

II. — Les signes qui révèlent le passage des secrétions pleurales dans les voies aériennes.

IT. — Les signes stéthacoustiques.

IV. — Les signes tirés des caractères évolutifs de l'infection « “pleuräle.

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

SIGNES QUI REVELENT LE PASSAGE DE PALREPRONCHIOUE DANS LANCANIDENPLELRALE

Le passage de l’air bronchique dans la cavité pleurale a une triple conséquence : il modifie la préssion intra-pleurale, 1l accentue le collapsus pulmonaire, il trouble la proportion qualitative des gaz du pneumothorax. Ce sont ces trois ordres de symptômes qu’il convient de rechercher.

$ I. — LES MODIFICATIONS DE LA PRESSION INTRA-PLEURALE. LES SIGNES MANOMÉTRIQUES

La modification de la pression intra-pleurale peut être spontanée ou provoquée; une modification spontanée de la Pression signifie qu'il y a eu perforation, mais seules les modifications provoquées permettent d’affirmer que la fistule est perméable à l’air au moment de l’examen.

À. — Etude des variations spontanées de la pression

Lorsqu'on soupçonne l'existence d’une perforation, on contrôle la pression en comparant la pression finale de l’insuf. flation précédente à la pression actuelle. Trois cas peuvent se présenter : 4) la pression s’est élevée : &) la pression s’est abaissée ; €) la pression n’a pas varié.

a) La pression s’est élevée : Il est classique d'envisager séparément la surpression absolue et la surpression relative.

1. — Il y a surpression absolue quand la pression devient positive aux deux temps de la respiration. C’est là un signe

DIAGNOSTIC D ST à:

de perforation théoriquement parfait, mais qui suppose que l’air pénètre librement, sans obstacles, dans la cavité pleurale et en quantité suffisante, ce qui n’est pas toujours le cas.

BARD avait d’ailleurs précisé : « En cas d’exsudat, les 2 chiffres peuvent être négatifs parce qu’il faut ajouter algébriquement à la pression constante dans les gaz la hauteur de l’épanchement au-dessus du niveau de la fistule. » L’épanchement, nous l’avons vu, n’est pas d’ailleurs seule cause d’obstacle au passage de l’air.

2. — Il y a surpression relative quand la pression s’est élevée d’une insufflation à l’autre sans qu’il y ait nécessairement pression positive. Toute élévation de pression relative devant faire penser à l’existence d’une perforation, ce signe a ainsi une valeur beaucoup plus générale que le précédent, toutes causes d’erreur éliminées.

De ces causes d’erreur l’une est due à l’élévation de la pression intra-pleurale par augmentation du volume des gaz pleuraux après injection d’air ou d’azote ; maïs elle est pratiquement négligeable. MM. RIST et STROHL qui ont étudié et décrit ce phénomène ont montré que cette élévation de pression reste minime dans les insufflations de 4 à 500 cc°, qu'elle n’est d’ailleurs que temporaire, survenant et disparaissant dans les heures qui suivent l’insufflation.

L'autre cause d’erreur est due à l’apparition de liquide : c’est elle surtout qu’il convient de discuter. Une perforation spontanée déterminant nécessairement l’apparition d’un épanchement (puisqu'il y a infection de la plèvre) on peut se demander si l’élévation de pression constatée au début d’une pleurésie est consécutive à l'apparition de liquide, ou due à une perforation.

On admet, en effet, que l’apparition de liquide élève la pression intra-pleurale par un double mécanisme : la plèvre enflammée devient incapable de résorber le gaz, la cavité pleurale est transformée en une cavité rigide où le moindre épanchement élève la pression dans une proportion considérable (tout comme 100 cc°, 200 cc* élèvent dans un vieux pneumo-

thorax à parois rigides la pression de +10+30 cm. d’eau).

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

L’irrésorption des gaz combinée à l’ascension du liquide peut être, en effet, cause d’élévation de pression, car elle se produit parfois. Constante comme le pense ROSSEL, nulle selon BARD, elle serait, d’après les recherches de M. Léon BERNARD, des plus variables. Cette cause peut donc intervenir.

Par contre, la notion que la cavité pleurale se transforme en une cavité rigide lors de l'apparition d’un épanchement paraît être assez souvent inexacte, au moins les tout premiers jours de l’exsudation pleurale, comme l’on peut s’en rendre compte en comparant les variations de pression aux variations du volume du pneumothorax artificiellement provoquées. La rigidité pleurale ne se produit que plusieurs jours après le début de la pleurésie.

Nous insisterons d’ailleurs peu sur ces faits, car 1l est possible, par un procédé fort simple, de reconnaître la cause d’une élévation de pression au cours d’une pleurésie. Il suffit de retirer un volume d’air légèrement supérieur au volume du liquide nouvellement apparu et de noter les variations de pression (1). Dans l’observation suivante, par exemple, il est évident que la surpression n'était pas due au liquide, mais bien à une petite perforation :

OBS. 14 (v. page 74) — Mme Pre... (Service D' Rist) :

P. A. institué le 5 juin 1931, régulièrement entretenu. Epanchement aigu fébrile le 13 juillet 1931 (39°). Dernière insufflation le oquilet © 15%53750

La pression ne peut être prise que le 23 : +0. Il ne paraît pas y avoir plus de 200 cc de liquide dans le cul-de-sac. Or, pour abaisser la pression à + 1, il faut retirer plus de 600 cc° de gaz. La perforation est donc probable.

De fait, trois heures après avoir retiré 600 cc° de gaz, la pression est remontée à + 3.

b) La pression n'a pas varié. Aucune conclusion certaine 3 s = n'est possible ; tout au plus peut-on supposer, s’il n’est pas

(1) On trouvera dans la thèse de Rossel le raisonnement physique qui démontre que dans les conditions d’expérience, et pour l’approximation cherchée, il y a pratiquement identité entre les volumes de liquide et de gaz soumis à des pressions différentes.

Sat

DIAGNOSTIC RS I et

apparu de liquide, si la plèvre résorbait rapidement, si la dernière insufflation est de date déjà ancienne, s’il n’y a pas ébauche de symphyse, qu’il s’est peut-être (?) produit une fissuration transitoire.

c) La pression s'est abaissée. Le fait est physiologique. Dans un seul cas, il peut paraître anormal : un pneumothorax a un régime d’insuflation bien connu ; brusquement 1il se résorbe très vite, nécessitant des insufflations très rapprochées, comme par exemple dans l’observation suivante rapportée par BERNOU (résumé) :

P. À. institué en octobre 1925. Entretien régulier, mais à partir d’août 1926 l’air se résorbe avec une très grande rapidité; le 11 janvier, on constate manométriquement l’existence d’une perforation : pression fixe à —11 en dépit de désinsufflations copieuses.

Dans de tels cas, et sous toutes réserves, car les causes d’erreurs sont nombreuses, on peut peut-être admettre l’existence de perforations à soupape inverse.

L’étude de la variation spontanée de la pression peut donc permettre d’affirmer qu’il y a eu perforation avec passage de l’air bronchique dans la cavité pleurale; elle ne permet pas d’affrmer l’existence d’une perforation fissuraire à débit minime, elle ne permet pas non plus de dire si la perforation est ouverte au moment de l’examen.

B. — ÆEfude des variations provoquées de la pression

Pour savoir si une perforation est perméable, il faut :

— soit répéter les prises de pression qui révèleront, en cas de perforation ouverte, une élévation continue de la pression entre les examens. C’est la seule méthode qui permette de dépister une fistule à débit minime;

— soit provoquer des variations de pression pour mettre la fistule en état de débiter rapidement et abondamment : on met ainsi en évidence extemporanément le passage de l’air bronchique dans la cavité pleurale.

Si

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

Comment provoquer une varialion de pression? — Le procédé primitif que BARD imagina à cet effet n’a plus guère qu’un intérêt historique et n’est pas à l’abri de la critique. Rappelons-le brièvement : lorsque l’on fait tousser un malade présumé porteur d’une perforation, on constate au manomètre (type Beclère) qu’il y a abaissement de la pression intra-pleurale, mais seulement abaissement temporaire, la pression revenant rapidement à la normale. BARD en concluait : l’abaissement momentané est consécutif à l’expulsion par l'aiguille d’un petit volume d’air intra-pleural, l’élévation consécutive qui la ramène à son niveau initial prouve que l’air expulsé est remplacé par de l’air venu des bronches à travers la perforation.

En réalité, comme le fait remarquer M. DUMAREST, la secousse de toux n’entraîne qu’une minime expulsion de gaz et ne peut abaisser la pression d’une grandeur pratiquement mesurable. On observe d’ailleurs des modifications manométriques du même ordre dans des pneumothorax certainement fermés, l’abaissement de pression consécutif à la toux étant dû vraisemblablement au déplacement du médiastin ou à une accentuation momentanée du collapsus pulmonaire qui disparait en quelques minutes.

Il faut donc, pour affirmer la perméabilité à l’air d’une fistule pleuro-pulmonaire, une toute autre manœuvre que celle imaginée par BARD; c’est, outre les prises rapprochées de pression, la manœuvre imaginée par M. DUMAREST.

Cette manœuvre consiste à provoquer une modification de la pression par soustraction ou addition de gaz : s’il y a fistule perméable à l’air, la pression revient à son niveau initial, — ceci, bien entendu, à condition que le débit de la fistule soit suffisant pour assurer une modification rapide et mesurable de la pression.

Pour faciliter le débit de la fistule, il est donc nécessaire,

après avoir dûment constaté dans les deux sens (pression et aspiration) l'étanchéité de l’appareil :

— de supprimer dans la mesure du possible les causes qui viennent mettre obstacle au passage de l’air à travers la

DIAGNOSTIC

perforation; c’est pour cela qu’il y a intérêt à évacuer l’épanchement s’il est tant soit peu abondant, à pratiquer même, en cas de pleurésie purulente, un lavage pleural qui détergera la surface pleurale des paquets caséeux et fibrineux qui peuvent recouvrir la perforation;

— de différencier suffisamment la pression intra-pleurale de la pression bronchique, c’est-à-dire du « © », pour favoriser le débit gazeux de la fistule; il faut donc préalablement abaisser ou élever le plus possible la pression intra-pleurale par soustraction (ou addition) d’air, faire tousser le malade, etc... Ces manœuvres ont évidemment l'inconvénient de contrarier le travail de cicatrisation; mieux vaut donc, si l’on peut, s’en abstenir.

Ces précautions étant prises, on observera la pression pendant un quart d’heure; si la pression n’a pas varié on la laissera à un niveau sensiblement inférieur à la pression bronchique, puis on la reprendra dans les heures qui suivent (pas d’aiguille à demeure reliée au manomètre).

Comment s'interprètent les résultats obtenus? — Si la pression reste aux alentours du 0, quelque soit la quantité de gaz insufflé ou retiré, c’est qu’il s’est établi entre plèvre et bronche un équilibre de pression et que la fistule fonctionne dans les deux sens, la perforation est dite « large ».

Quand elle s'ouvre dans une bronche de calibre important, on observe des oscillations manométriques franches autour du o, rythmées par la respiration.

— Si la pression artificiellement abaissée remonte à son niveau primitif nettement éloigné du o, c’est que la perforation est probablement étroite, à moins qu’il ne s’agisse d’une perforation large partellement obstruée comme chez Mme Coi..…., par exemple, obs. 3, p. 23).

— Si la pression artificiellement élevée au-dessus se la pression atmosphérique s’abaisse spontanément jusqu’au «0 », c’est encore qu’il y a perforation puisque l’air introduit dans la plèvre s'échappe. Bien entendu avant de tirer pareille conclusion de ce fait il faut être certain qu’il n’y a pas de fuite dans l’appareil, qu’il n’y a pas eu au cours de l’insufflation

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

rupture d’une adhérence agrandissant la cavité pleurale (chute brusque de la pression), que le poumon ne s’est pas collabé très lentement (il faut donc insuffler une grande quantité d’air, pratiquer des examens radioscopiques avant et après les insufflations).

Quelle valeur faut-il attribuer au Signe de Dumarest? — Positif, ce signe prouve de façon irréfutable l’existence d’une perforation ; négatif il ne l’infirme en rien car une fistule étroite ou momentanément obstruée ne laisse passer du gaz qu’en insuffisante quantité pour que la pression se modifie.

Ces perforations fissuraires ne peuvent être manométriquement reconnues qu’en abaissant la pression intra-pleurale très au-dessous de la pression atmosphérique, qu’en suivant les modifications de pression dans les heures et jours qui suivent, et en répétant ces manœuvres. Seulement alors on pourra légitimement admettre, si ces épreuves sont négatives, qu’il n’y a pas de perforation perméable à l’air ou que, s’il y a perforation, celle-ci est durablement obstruée, voire oblitérée. Encore que « privé du secours d’un signe pathognomonique comme le signe BARD-DUMAREST, le diagnostic des perforations minimes et intermittentes ne se pose souvent pas avec une entière certitude: l’accident anatomiquement est fruste, de même son expression clinique. L'analyse attentive des incidents d’insufflation permet de soupçonner la perforation, mais la vérification manque en général (Léon BER- NARD) ».

$ 2. — LES SIGNES RADIOLOGIQUES

Les données manométriques n'étant pas toujours probantes, l’existence d’une perforation peut être encore soupçonnée par l'examen radiologique; MM. TOBÉ et TERRASSE, puis MM. Léon BERNARD, COSTE et VALTIS ont attiré l’attention sur ce critère radiologique.

Le collapsus ne pouvant être maintenu ou accentué que par l’apport du gaz, on doit soupconner l'existence d’une perforation:

— quand il y a accentuation spontanée du collapsus ;

DIAGNOSTIC

— quand 1il y a persistance anormale du collapsus ; — quand dans un hydro-thorax pur apparaît une bulle d’air.

À. — L’'accentuation Spontanée du collapsus. — Lorsque l’on constate radiologiquement une rétraction spontanée du moignon dans sa totalité, on peut affirmer à coup sûr l'existence passée ou actuelle d’une perforation récente. Les trois observations rapportées par MM. Léon BERNARD, COSTE et VALTIS, dans les Awnales de Médecine en sont un exemple typique. Il est fort possible d’ailleurs que certains collapsus d’emblée totaux que l’on rencontre parfois après une première insufflation peu copieuse n’aient pas d’autre cause qu’une perforation méconnue.

Bien entendu une accentuation radiologique du collapsus peut relever d’autres causes qu’il faut éliminer: la rupture d’adhérence notamment qui libère le parenchyme de son attache, — la surpression indirecte par ascension du liquide, — Ja rétraction élective d’un lobe qui peut, au moins théoriquement (?), s'accompagner d’une réexpansion du lobe inférieur, — la symphyse partielle réduisant la poche gazeuse et comprimant par surpression le parenchyme sus-jacent (?).

De toute façon l’impression radiologique devra être appuyée d’une preuve manométrique.

B. — Za persistance anormale du collapsus. — Lorsqu’un pneumothorax récent reste spontanément collabé pendant des semaines, on doit penser à l’existence d’une perforation (en parenchyme sain s’il n’y a pas de liquide), la persistance du collapsus dépendant alors de la persistance de la perforation.

L'observation rapportée par MM. TOBÉ et TERRASSE est caractéristique (résumé):

NOV. PA" droit PDP coo cc Examiné deuxMjours plus tard aux rayons avant de pratiquer la FERRIERE insufflation : très beau collapsus.

On peut retarder de quinze jours cette nine insufflation.

Bien entendu, ce signe ne doit être interprété qu'avec le plus grand esprit critique. Une plèvre dans des conditions

apparemment toujours les mêmes, n’a pas une résorption toujours identique aussi bien pour le liquide que pour les gaz et 1l serait très hasardeux d’affirmer l’existence d’une perforation sur la simple constation d’une modification, même brusque, de la résorption gazeuse.

C. — Za bulle d'air dans l'hydro-thorax. — Enfin l’examen radiologique permet seul parfois d’affirmer l'existence d’une perforation que ne révèle ni les vomiques, ni les signes manométriques.

On peut affirmer qu’il y a perforation quant, à deux examens successifs, on constate l’apparition d’une bulle d’air gazeuse dans une poche d’hydro-thorax comblant entièrement la cavité pleurale. C’est ce signe qui permit de faire le diagnostic de perforation bilatérale chez Mlle Fav.…, comme chez M. Hub... (obs. 49, p. 132).

OBS. 7. — Mlle Fav.…. (Sanat. des Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis) : P. A, gauche en mai 1930 compliqué d’épanchement purulent. Apparition des lésions droites, abandon du PNO. gauche. Résorption gazeuse totale en août 1930.

En septembre 1931, douleur à gauche, apparition d’une bulle d’air et niveau liquide. Perforation certaine.

Résorption du gaz en quinze jours. Réaccolement des feuillets pleuraux en novembre.