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ASPECTS CLINIQUES
premier, deuxième jour, dépend d’un autre facteur, il dépend surtout de la valeur du parenchyme restant:
— Si le parenchyme restant est largement suffisant à assurer l’hématose, la dyspnée s’atténue après une période d’adaptation plus ou moins pénible et le malade entre dans la deuxième phase ;
— Si au contraire le parenchyme restant est absolument incapable d’assurer cette hématose, la mort survient en dépit des désinsufflations ;
— Si enfin le parenchyme restant est à la limite, 1l faut faire franchir au malade le stade d'adaptation. On y parvient en récupérant par des soustractions d’air une partie du parenchyme indûment collabé.
Passé cette première phase, phase mécanique, de la perforation, le malade entre dans la phase infectieuse; et c’est alors que, par la nature de l’infection, l’on va connaître la qualité de la perforation: en cas de perforation étroite, l’épanchement est séro-fibrineux.
Les aspects de cette deuxième phase, phase infectieuse, sont bien connus. Dès le deuxième, troisième jour, le liquide emplit le cul-de-sac, déborde la coupole, monte progressivement. La température après sa brusque ascension à 39° se maintient élevée pendant quigze jours, trois semaines, puis revient progressivement à la normale. L’épanchement cependant continue son ascension, il atteint la clavicule en un mois, six semaines et doit être ponctionné. Il se reproduit encore, nécessite de nouvelles ponctions évacuatrices. Tardivement enfin mais non toujours, il deviendra purulent. Nous envisagerons cette éventualité en étudiant l’évolution éloignée de perforations étroites.
Les observations suivantes montrent la physionomie de ces étapes:
OBS ro, “Mme Dar. (serv. .DSRist) PA’ droit lero juillet. Le 28 septembre, quatre jours après une insufflation sans incident (—6+400+0), point de côté, dyspnée. La pression ne peut être prise que le 6 octobre : +10; mais la perforation est certaine,
car il va falloir retirer chaque jour 300 à 400 cc. de gaz, la pres-
LES | PERFORATIONS SPONTANEES
sion remontant du jour au lendemain après chaque soustraction de gaz de — 4 à +8.
Apparition du liquide qui monte rapidement et atteint la clavicule le 20 octobre. Ponction évacuatrice de 600 cc. de liquide séro-fibrineux le 25 octobre. Le lendemain, mort subite de cause inexpliquée.
Autopsie : épaisse pachypleurite, fausses membranes sur les plèvres, pas de perforation visible.
OBS. 11. — Mlle Sci... (Sanat. Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis) : Tub. bilatérale nettement prédominante à droite où elle est excavée. PNO. en avril 1926. Bon collapsus, mais persistance d’une caverne béante de la base.
Le 19 juillet, trois jours après une insufflation, brusque élévation thermique à 40°. Pression positive, gros refoulement médiastinal. Apparition de liquide séro-fibrineux les jours suivants. Le 25, P:—2 +2, six heures après’+1 +3.
Le 28, injection de 500 cc. d’huile goménolée. La malade n’accuse aucune saveur goménolée, la température oscillera entre 37° etuz8
Le 29 août, on retire 1.400 cc. de pus, réinjection d’huile.
Cachexie progressive par tuberculose intestinale probable.
Sortie en octobre. Décédée au début de 1927.
M. Gor... ( in thèse Mattei) : P. A. droit le 4 mai 1930. Le 16 mai, point de côté, dyspnée, élévation thermique. Pression +4+ 16. Nombreuses soustractions de gaz nécessaires les jours suivants. Apparition rapide de liquide; on retire le 20 juin, 1.500 cc: de liquide citrin. Sorti le 16 avril, porteur d’un hydro-pneumothorax.
M. Dr... (in thèse Mattei) : P. A. droit en août 1930.
Le 22 janvier, brusquement point de côté, dyspnée, élévation thermique. La pression s’est élevée de —2 à +2+16. Radio : collapsus total du poumon avec déviation très marquée du médiastin.
Apparition de liquide séro-fibrineux qui s'élève rapidement et doit être évacué le 21 mars (1.800 cc.).
Sorti le 16 avril.
Dans l’observation suivante la perforation survint alors qu'existait déjà un épanchement pleural. Il y avait donc collapsus total du poumon, mais la dyspnée fut très vraisemblablement consécutive à la déviation du médiastin:
OBS. 12. — M. Gol... (serv. D' Rist): P, A. droit institué en Mai 1920 pour tub. unilatérale droite excavée
Apparition d’un épanchement séro-fibrineux aigu fébrile (40°), plusieurs fois ponctionné jusqu’en janvier. Il est devenu trouble.
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ASPEOISECLINIQUES.
Le 15 mars, après une quinte de toux, dyspnée croissante. On retire 1 litre de liquide purulent. Le 16 mars, pression +6, on retire 500, + 0. Le 17, la dyspnée persiste; examen radioscopique : déplacement considérable du médiastin, le liquide ne dépasse pas la coupole. Soustraction d’air quotidienne les jours suivants (+6 3co à — 500+0), la perforation est certaine.
Quitte le service sur sa demande le 27 mars.
Si le décès survint par asphyxie rapide chez Mme B..., c’est que les lésions étaient bilatérales :
OBS. 13. — Mme Bar... (Sanat. Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis).
PNO. spontané gauche sur une lobite supérieure multicavitaire en juillet 1927. Régulièrement entretenu.
Le 1% août 1928, la température de 37°5 passe à 38°3, dyspnée modérée; le 4, la pression est positive et reste positive en dépit de deux soustractions d’air (— 500 — 1.500).
Décédée malgré la mise en place d’une aiguille à demeure.
Autopsie : à gauche : pachypleurite, épanchement purulent. Après recherches minutieuses, on découvre la perforation; il s’agit d’un très petit ulcère siégeant à la partie antéro-supéro-interne du PNO., conduisant par un trajet fistuleux très sinueux dans une caverne.
A droite : lésions disséminées.
Voilà donc un premier type: la perforation se rèvéle par des accidents asphyxiques, généralement assez bien tolérés, parfois mortels cependant si le parenchyme opposé est inapte à assurer une hématose suffisante.
Passé le cap des premiers jours, les accidents dyspneiques s’amendent, un épanchement séro-fibrineux apparaît.
2) Deuxième type. — La perforation reste fonctionnellement muette, elle est masquée par l'apparition d'un épanchement.
Si la perforation ne débite que peu d’air, si le poumon est déjà parfaitement collabé, le médiastin rigide, les symptômes fonctionnels sont très discrets, l’élévation de la pression intra-pleurale étant lente et modérée. Le diagnostic de la perforation devient alors difficile.
Cliniquement ces perforations se traduisent par une brusque élévation thermique à 40°, un point de côté discret, une
LES PERFORATIONS SPONTANÉES
dyspnée très modérée : on pense à une pleurésie aiguë dont le diagnostic paraît se confirmer le lendemain par l'apparition de liquide. Si l’on ne prend pas précocement la pression, la perforation est méconnue parce que très vite obstruée par le hquide et la fibrine.
Dans l'observation suivante la perforation ne fut recon-
nue que plusieurs jours après sa production:
OBS. 14. — Mme Pre... (serv. D' Rist):
P. A. gauche institué le 5 juin 1931 pour tub. unilatérale. Efficace, régulièrement entretenu.
Pleurésie séro-fibrineuse aiguë fébrile deux jours après une insufflation sans incident; perforation démontrée tardivement par des prises de pression (v. p. 50).
Deux évacuations de liquide citrin le 9 août (650 cc') et le 23 août (2 1.). L’épanchement ne se reforme plus.
Sortie du service le 1o octobre 1031 porteur d’un bon hydropneumothorax.
Chez Mme Mas.…, la dyspnée fut des plus modérée, le poumon étant déjà très collabé par un épanchement:
OBS. 15. — Mire Mas... (serv. D' Rist) : P. A. gauche institué le o avril 1920 pour tub. bilatérale excavée à gauche, à évolution aiguë fébrile.
Apparition de liquide puriforme fin juin, sans signe manométrique certain de perforation. Le oO juillet, l’épancement occupe les
deux tiers de l’hémithorax, température, 3895; insufflation : — 4 +150+2.
Le 16 juillet, dyspnée modérée : le 17, soustraction de gaz; pression +4 —200 — 1; le 20, +3 — 100 o. Perforation certaine
probablement non oblitérée fin août {+6 — 500 +1). Décédée le 2 septembre sans que se soient produites de vomiques.
La perméabilité à l’air de la perforation peut être très temporaire, les preuves manométriques faire défaut du jour au lendemain, comme dans l’observation suivante:
OBS. 16. — Mile Bar... (serv. D' Rist) : P. A. gauche institué le 4 mai 1931. Insufflations régulières sans incident, pas de liquide jusqu’au 28 juillet 1931 (— 2 +350 +2).
Brusquement, le 30, la température s'élève de 37°2 à 30°. Exa-
ASPECNS OLINIQUES
minée le 31: +5 — 650 —4. Quelques gouttes de liquide dans le cul-de-sac.
Le lendemain, là pression est passée de — 4 à +1: le surlendemain, elle n’a pas varié.
L’épanchement s’élève et le 17 août, on retire 600 cc. de liquide séro-fibrineux. Fin août, la température est revenue à la normale. La malade désormais refusera de se faire réinsuffler.
L'air se résorbe rapidement, l’épanchement plus lentement; fin novembre, il n’y a plus ni air ni liquide, mais seulement une pachypleurite peu épaisse.
3) Troisième type. — La perforation Se révèle par une vomique.
Les expériences de BARD, valables pour un parenchyme sain ou peu altéré ne sont pas valables pour un parenchyme tuberculeux ou rattaché à la paroi par des adhérences. C’est la raison pour laquelle une perforation, probablement étroite peut se révéler par une vomique. Et ce fait est loin d’être exceptionnel: les expectorations huileuses épisodiques assez fréquentes au cours de l’oléothorax dont nous apporterons plus loin quelques exemples en fournissent une preuve péremptoire.
Dans l’observation de Mlle Poi.… (obs. 8, page 58) une vomique séro-fibrineuse isolée vint révéler l'existence temporaire d’une perforation probablement étroite.
Ici l’évolution fut bénigne, mais il n’en est pas toujours de même. Chez M. Fel..., la vomique séro-fbrineuse fut suivie de purulence de l’épanchement et de signes de perforation large ; il y eut probablement ouverture à la plèvre d’une caverne tiraillée par une adhérence sous la poussée de liquide, — la perforation ne s’est donc pas produite à proprement parler spontanément.
OBS. 17. — M. Fel... (Sanat. Neuchâtelois, D' Rossel) :
P. A. gauche en octobre 1921; régulièrement entretenu sans incident. Epanchement séro-fibrineux aigu fébrile en mars, puis en mai (39° pendant quinze jours). Température normale en juin 1922.
En janvier 1923, le liquide atteint la clavicule. Tentative infructueuse de ponction. Le malade part sur sa demande.
En janvier 1024, vomique de liquide séro-fibrineux; transformation purulente, vomiques purulentes, fièvre hectique.
Décédé en mars 1024.
LES PERFORATIONS SPONTANÉES
