S 1. — LES MODALITÉS D’'APPARITION
La perforation large peut se révéler:
1) Par des symptômes fonctionnels type pneumothorax suffocant ;
2) Par des vomiques.
À priori une perforation d'emblée large ne peut se constituer sous une pleurésie, celle-ci s’évacuant nécessairement par les bronches ; mais il est très possible qu’une perforation étroite s’élargisse à bas bruit sous un épanchement, jusqu’à ce que, devenue large, elle donne libre passage au pus pleural, qui s’évacue alors par les voies aériennes.
Premier type. — La perforation large se révèle par des signes fonctionnels type pneumothorax suffocant.
Une perforation large va provoquer des accidents dyspnéiques exactement dans les mêmes conditions qu’une perforation étroite, c’est-à-dire quand il y a brusque accentuation du collapsus ou compression du poumon opposé par refoulement du médiastin.
Les premières heures, le tableau clinique est donc à très
ASPECISSCOLINIQUES
peu près identique à celui de la perforation étroite : point de côté, dyspnée croissante, ascension thermique à 39°, élévation spontanée de la pression intra-pleurale ; l’état général paraît cependant plus grave.
Très vite d’ailleurs, le caractère de l’épanchement va permettre de pressentir la gravité de la perforation. Lorsque celle-ci est large en effet, l’épanchement est d'emblée purulent, ou le devient dès les premiers jours. Il atteint rapidement la clavicule et l’expectoration augmente dans des proportions considérables traduisant l’existence de vomiques nummulaires.
Ainsi, le malade entre en quelques semaines, voire en quelques jours, dans la phase de perforation large constituée.
Voici quelques observations de perforation large révélée par des accidents dyspnéiques.
OBS Er M Vic. 6erv DiBrouardel): PA" en mainroso pour lobite supérieure gauche excavée; assez bon décollement mais une large adhérence maintient béante une cavité.
En juin, température 37°5; expectoration bacillifère. Rendezvous va être pris pour sectionner la bride quand brusquement, le 10 juin, trois jours après une réinsufflation sans incident, apparition d’un point de côté intense, dyspnée, élévation thermique à 39°. Prise de pression : +6 (précédente — 3); déviation du médiastin. Plusieurs jours de suite, il faudra recourir à des soustractions d’air (+4 —600 —2).
Apparition rapide d’un épanchement purulent qui atteint la clavicule au début de juillet. On espace et on arrête les soustractions d’air. L’expectoration augmente considérablement : il s’agit de vomiques nummulaires, car après ponction évacuatrice, le malade ne crache plus que 8 ou 10 fois par Jour.
Evolution rapide de taches discrètes préexistantes dans le poumon non collabé.
OBS: 22.—Mille Ja.,16 ans (serv. Dr Rist) : P. A: droit institué le 11 avril pour lobite supérieure, compliquée de bronchite fétide. La température oscille autour de 38°5. Le 28 avril, deux jours après une insufflation sans incident (— 2 +600 +1), violent point de côté, dyspnée. Pression : +8 — 600 — 6; les gaz retirés ne sont pas fétides. Le 2 mai, le liquide purulent atteint la pointe de l’omoplate. Décédée le 5 mai.
Autopsie : Dans la plèvre droite 1.500 cc° de pus, le sommet du poumon est amarré par des brides. À la partie antérieure du lobe supérieur, perforation communiquant avec un nodule sous-pleural
LES PFRFRORATIONSeSPONTANFES
ramolli, gros comme une lentille. Poumon droit : lésions généralisées de broncho-pneumonie caséeuse.
Nous relaterons, en étudiant les perforations spontanées survenant au cours du pneumothorax bilatéral, l’histoire de trois perforations larges, vérifiées par autopsie quelques jours après leur production, qui s’accompagnèrent de surpression.
Ces perforations larges d'emblée survenant en plèvre sèche ne paraissent pas être fréquentes. En règle générale, en effet, la perforation large se révèle par une vomique au cours d’une pleurésie purulente aiguë ou chronique.
Deuxième type. — La perforation qui se révèle par des vomiques.
La vomique, importante où nummulaire, qui vient révéler l’existence d’une perforation large, se produit dans l’une des trois circonstances cliniques suivantes :
a) Elle apparaît après une perforation antérieure certaine ;
b) Elle survient « à froid » au cours d’une pleurésie chronique ;
c) Elle-survient « à chaud » après un épisode aigu fébrile greffé sur une pleurésie séro-fibrineuse chronique devenue purulente « à chaud ».
a) La vomique survient alors qu’il y avait eu perforation antérieure certaine.
Le type est illustré par les observations de perforations larges d’emblée que nous venons de décrire ; il y a alors de toute évidence rapport de cause à effet entre la perforation et les vomiques qui surviennent peu après. Mais ce rapport n’apparait pas toujours de façon aussi certaine ; quand la perforation initiale n’est pas large d'emblée, la vomique peut être très tardive, ne survenir que plus'eurs mois après la perforation. Il est alors difficile de savoir s’il y a bien dépendance de l’un et l’autre phénomène. Est-ce la perforation initiale qui s'est élargie ou secondairement réouverte, ce qui est plus vraisemblable ; est-ce une nouvelle perforation ?
ASE ORSMROINIOUES
b) La vomique survient « à froid » au cours d’une pleurésie chronique.
Dans les observations suivantes, l’épanchement pleural, — point de départ de la suppuration pleurale chronique récidivante qui s’est évacuée par les bronches, — s’est constitué avec tous les caractères d’une pleurésie sero-fibrineuse aiguë. La cause de cette pleurésie ne put être déterminée : infection par voie lymphatique ou perforation passée inaperçue ? Les preuves manquent pour conclure, mais la similitude d’évolution de ces pleurésies qui s’évacuent finalement par vomiques et des épanchements qui accompagnent le pneumothorax spontané est frappante.
OBS. 23. — Mme God... (serv. D' Rist) : P. A. droit le 1° mai 1929 pour tub. unilatérale gauche excavée. Collapsus total : il semble cependant y avoir une bride postérieure.
Le 11 août 1020, trois jours après une insufflation, la température s’élève brusquement à 40°. Pression : +1 (le 8 août : +o). Fin septembre, la température est revenue à la normale; l’épanchement, séro-fibrineux, remonte jusqu’à la clavicule.
4 ponctions évacuatrices de novembre 1929 à mai 1930 (4 fois 500 cc.), l’épanchement devient louche, il est franchement purulent en août 1930, la transformation s’est faite « à froid ».
Les ponctions évacuatrices de liquide purulent se succèdent d'août à décembre 1930; l’épanchement se reproduisant de plus en plus rapidement, des ponctions évacuatrices hebdomadaires deviennent nécessaires. Les données manométriques ne permettent cependant pas de conclure classiquement à l’existence d’une perforation large (— 2 +200 +20).
Vomiques en mai 1931 sans signes prémonitoires. Epreuve du bleu de méthylène positive, pression o. Décédée en août.
OBS 24 Mmenlal. (serv. DA Rist): P:sA. fauche, pour lobite supérieure excavée en juin 1925.
Le 4 novembre, pleurésie séro-fibrineuse aiguë fébrile (3895), la température se maintiendra élevée jusqu’à l’exitus.
En décembre, le liquide devient louche; on injecte 100 cc d'huile goménolée; en janvier, l’épanchement atteignant la clavicule, on retire 350 cc. d'huile et de pus. Petites vomiques fractionnées le 7 février 1926; depuis, crache 30 fois par jour. Pleurotomie le 23 février, à la suite de laquelle l’expectoration tombe et se maintient à 2 par jour. Il y avait donc perforation. Décédée le 19 avril.
Le PNO. avait toujours été inefficace : présence constante de bacilles dans l’expectoration.
LES PERFORATIONS SPONTANÉES
Autopsie : pachypleurite caséeuse; pas de perforation visible; le poumon gauche est bien collabé, mais avec des foyers tuberculeux en pleine évolution. Nodules broncho-pneumoniques à droite.
OBS 252 Mme Mois serv D Rist NP Ar Anertuente 31 janvier 1927 pour lobite supérieure gauche excavée.
En avril 1927, apparition brusque d’une pleurésie séro-fibrineuse aiguë fébrile (30°). La température revient à 37°5 en cinq semaines, mais l’épanchement se reproduit, est 4 foïs ponctionné, devient purulent « à froid ».
Vomiques en janvier 1929 sans épisode fébrile prémonitoire; depuis, la malade crache 40 fois par jour.
Thoracoplastie différée par suite de l’existence de petites taches évolutives sous la clavicule droite, qui existaient d’ailleurs avant la vomique.
Le pneumothorax avait toujours été inefficace. Le sommet restait adhérent avec une cavité non collabée parfaitement visibie; persistance de bacilles dans l’expectoration.
OBS. 26. — Mille Sei... (serv. D Rist) : P. A. gauche institué le 26 février 1925 pour tub. unilatérale paraissant avoir débuté en octobre 1924.
Epanchement puriforme presque d’emblée plusieurs fois ponctionné.
Vomiques en mars 1926. Décédée en juin.
OBS. 27. — M. Bel... (serv. D" Rist) : P. A. gauche le 4 octobre 1927 pour tub. bilatérale. Refuse le P. A. droit. Sort porteur d’une hydro-pneumothorax en novembre.
Revient le 20 mai 1928 : il a fait une petite vomique sans aucun épisode fébrile prémonitoire. On retire aussitôt 1.200 cc? de liquide louche (BK. +, quelques Cocci Gram +). On doit répéter les ponctions tous les deux ou trois jours; le malade alors n’expectorera pas plus de 10 à 15 crachats par jour.
Cependant, les ponctions deviennent de plus en plus difficiles, l’expectoration s’élève à 20. Pleurotomie le 19 octobre 1928 qui donne issue à une grande quantité de pus.
Décédé en novembre.
Il est intéressant de rapprocher de ces cas les constatations de Forlanini et de Burnand. Sur 8 observations de perforations larges, Forlanini signale que 3 fois il y avait eu pneumothorax spontané délibérément entretenu, la rupture secondaire n'aurait été d’après lui qu’une réouverture du premier orifice insuffisamment cicatrisé. Burnand, sur 9 cas de
ASFECNS CLINIQUES
perforations larges permanentes, rapporte que 4 fois le pneumothorax s'était constitué spontanément et avait été entretenu dans un but thérapeutique.
c) La vomique survient « à chaud » après un épisode aigu fébrile au cours d’une pleurésie chronique.
Alors que dans les observations précédentes, la vomique est survenue sans qu'aucun incident aigu ait pu la faire prévoir, dans les cas suivants, au contraire, une brusque élévation thermique a précédé la transformation purulente « à chaud » de l’épanchement et la vomique.
Quelle était la raison de cet épisode fébrile ? C’est ce qu’il est bien difficile de déterminer.
Dans les 3 cas suivants, il y eut probablement une poussée évolutive dans un moignon mal collabé par un pneumothorax inefficace.
OBS. 28. — Mme Le Pi. (serv. D' Rist) : P. A. droit institué le 14 janvier 1024 pour lobite supérieure excavée. Adhérence au sommet rendant le collapsus incomplet : la cavité reste béante.
Pleurésie séro-fibrineuse aiguë fébrile en mars 1924, ponctionnée en août 1924; l’épanchement ne remonte plus. Sortie en avril 1925 avec un pneumothorax inefficace, une expectoration bacillifère, une température sub-fébrile. Le penumothorax est régulièrement entretenu.
En janvier 1927, poussée évolutive probable : augmentation de l’expectoration, température à 38°5-39°, a maigri de 5 kilos.
Revient à Laënnec bilatéralisée, crachant 40 à 50 fois avec un épanchement purulent qui atteint la troisième côte.
La perforation est certaine, bien qu’il n’y ait jamais eu de vomiques, car l’expectoration tombe à 10 crachats par jour après chaque ponction évacuatrice, pour remonter à 40 avant la ponction suivante. Les preuves manométriques font cependant défaut (+1 E150 +0).
Fistulisation dans la région axillaire au début de mars 1927. Le pus pleural s’évacuant régulièrement par la fistule, l’expectoration ne dépasse pas 10 à 15 Crachats par jour. Décédée en avril.
OBS. 29. — M. Cast... (serv. D' Rist) : P. A. gauche institué le 1% août 1928 pour tub. unilatérale excavée.
Apparition d’un épanchement sans réaction fébrile en décembre; ponction évacuatrice de 1.700 cc° de liquide citrin le 17 janvier.
Sort en février 1929 avec un bon état général, mais le pneumo-
LES PERFORATIONS SPONTANÉES
thorax est inefficace : expectoration bacillifère, cavité rétro-claviculaire maintenue béante par une large adhérence du sommet dans un poumon par ailleurs parfaitement collabé.
En mars 1930, loin de tout contrôle médical, élévation thermique à 40°; la fivre se maintiendra élevée pendant plusieurs semaines. Examiné en mai, est renvoyé à Laënnec.
Perforation large : o manométrique; crache 30 fois par jour. Décédé le 4 août. Il existait déjà des lésions à droite avant la production de la perforation.
OBS. 30. — M. Boiv.…. (serv. Dr Rist) : P. A. droit, institué en février 1923 pour lobite supérieure excavée.
Apparition d’un épanchement en janvier 1926, ponctionné en février et novembre. Le pneumothorax est régulièrement mais difficilement entretenu par suite de la présence de nombreuses adhérences. Il est d’ailleurs parfaitement inefficace : persistance de bacilles dans l’expectoration, la cavité reste béante.
Brusquement, en janvier 1928, élévation thermique à 38°5. Les jours suivants, le malade présente de petites vomiques.
Examiné en février, on retire 3co cc? de pus. Aussitôt l’expectoration de 50 tombe à 20 pour remonter les jours suivants, mais elle diminuera notablement après chaque ponction évacuatrice.
Décédé le 13 mars 1928.
Autopsie : À gauche : poumon indemne de toute lésion tuberculeuse récente. À droite : PNO. grand partiel avec épanchement purulent, le sommet reste adhérent.
À la partie supérieure de la poche, orifice ovalaire à bords épais qui admet aisément la phalange du pouce.
Cet orifice conduit dans une volumineuse cavité qui occupe la plus grande partie du lobe supérieur. En dehors de cet orifice, un autre plus grand encore fait communiquer la cavité pulmonaire avec la cavité pleurale, ses bords en sont minces et usés ; il semb'e plus récent que le précédent.
Mais il ne s’agit pas toujours de poussée évolutive dans un moignon collabé. Dans les observations suivantes, on pouvait légitimement supposer que l’évolution des lésions pulmonaires était enrayée, l’expectoration se révélant non bacillifère à plusieurs examens successifs.
Chez M. Chiez.., il y eut probablement perforation de
la plèvre viscérale par extension ulcéreuse d’un tubercule pleural :
OBS. 31. — M. Chiez…. (serv. Dr Rist): P. A. droit institué en septembre 1927 pour lobite supérieure excavée. Epanchement séro-
ASPECTS CLINIQUES
