EVOLUTION DES PERFORATIONS LARGES

S1 les modalités d’apparition de la perforation large sont assez variables, il ne semble pas que les aspects évolutifs soient très différents à partir du moment où la fistule large, permanente, est constituée.

Quand le malade est abandonné à lui-même, la mort est de règle ; ce n’est qu’exceptionnellement que la guérison peut se produire, ou la perforation passer à la « chronicité ».

1) Le décès. — À partir du moment où se produisent les vomiques, la guérison est exceptionnelle, la mort de règle.

Chaque jour, la fistule broncho-pleurale vide la plèvre de Son contenu par vomiques nummulaires, et si quelquefois une obstruction temporaire met obstacle à ce drainage, le pus, qui remplit peu à peu la cavité pleurale, ne tarde pas à retrouver un Jour, — au cours d’une quinte de toux, — le chemin de la perforation obstruée. L'état général décline rapidement, avec ou sans fièvre, des lésions du poumon opposé apparaissent ou évoluent et l’exitus survient.

Cette évolution est bien connue, bien décrite depuis Forlanini ; deux points méritent cependant d’être mis en évidence : la rapidité d'évolution à partir du moment où survient la vomique, les causes du décès.

La rapidité habituelle de l’évolution À partir du moment où se produisent les vomiques a frappé tous les observateurs Forlanini déjà la signalait. Lorsque la perforation se produit dans un pneumothorax grand partiel ou total, la mort est de

ASPECTS CLINIQUES

règle dans les 6 mois qui suivent l'apparition de la première vomique (s’il n’y a pas de drainage artificiel). Sur une cinquantaine de cas observés ici ou relevés dans la littérature, le décès s’est en effet produit dans 80 % des cas moins de 4 à 5 mois après la première vomique. I y a là presque une règle qui ne paraît souffrir que de rares exceptions, si notamment le pneumothorax est petit partiel ou si l’épanchement est très régulièrement drainé. Pratiquement donc, on peut considérer le pronostic de la perforation large spontanée comme fatal à très brève échéance si le malade est abandonné à lui-même.

La vomique est très certainement la cause de cette évolution rapide ; une preuve en est fournie par la soudaineté et la rapidité d’aggravation des abcès froids pleuraux à partir du moment où ils se font jour vers les bronches. Et nous avons vu que si l’on pouvait expliquer cette aggravation par la surinfection de l’épanchement, par la résorption journalière du pus par les voies aériennes et digestives, 1l fallait surtout en rendre responsable la bilatéralisation des lésions pulmonaires.

Cette bilatéralisation précède il est vrai assez souvent les vomiques. Dans la plupart des observations rapportées, des lésions existaient déjà dans l’autre poumon, ce qui ne saurait étonner puisque le pneumothorax était resté ineffñcace ; mais toujours cette bilatéralisation, lorsqu'elle existait, fut aggravée, — lorsqu'elle n'existait pas, elle apparut ; et très probablement les vomiques provoquèrent cette bilatéralisation par le mécanisme de l’embolie bronchique.

Ce mécanisme fut manifeste chez Mile Tal... (obs. 32) où deux clichés comparatifs faits à quelques Jours d'intervalle avant et après vomique permirent de l’affirmer ; il le fut encore chez M. Ma... (obs. 30, P. 116) ; il le fut aussi chez Mile Pec..….

OBS. 33. — Mlle Pec.…. (D Jacob) : Tub. unilatérale gauche excavée, P. A. le 24 novembre 1929, compliqué d’épanchement. En août 1928, on retire 550 CC. de liquide puriforme, on réinjecte 750 CC. d'air +31.

Le 14 octobre 1928, après 2 ou 3 jours de fièvre (38°), réinsufation. Durant l'intervention, la malade présente des bruits bron-

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chiques, sibilances audibles à distance, accompagnés de toux quinteuse sans expectoration donnant l’impression que le liquide pleural a trouvé issue vers les bronches. On insuffle 400 cc. d’air sans qu’il y ait modification de la pression.

Les jours suivants, ascension thermique, état grave; aspect miliaire diffus de tout le poumon droit jusque-là normal.

Il est probable qu’une perforation a permis le passage du liquide pleural par suite de la pression du gaz à la surface du liquide.

Chez cette malade, chose curieuse, on assista en quelque sorte à la constitution de la perforation large qui sembla se créer ou S’élargir au cours de l’insufflation.

Toutes ces constatations, au demeurant bien connues, sont grosses de conséquences cliniques : elles affirment la gravité des vomiques, elles démontrent la nécessité absolue d’assurer en permanence la vacuité pleurale à partir du moment où il y a vomique ; mieux encore, elles prouvent qu’il faut dans la mesure du possible prendre toutes mesures préventives pour éviter la perforation large et les vomiques.

2) La perforation large « Chronique ». — Il arrive parfois que la perforation reste béante sans que l’état général s’aggrave sensiblement et que le malade tolère admirablement sa bstule (sans qu’il y ait drainage artificiel, bien entendu, qui assure généralement une longue survie).

Ce fut le cas de M. Ruf..…, qui pendant plus de 2 ans évacua quotidiennement par vomiques le contenu purulent de sa plèvre.

OBS. 34. — M. Ruf…. (serv. Dr Rist) : P. A. gauche institué en octobre 1927. Bon collapsus, régulièrement insufflé jusqu’en janvier 1920. 13 analyses de l’expectoration sont négatives.

En février 1929, ascension thermique brusque à 39°, apparition de liquide purulent qui atteint rapidement la clavicule.

Vomiques peu après; le malade crache du pus en abondance quand il! se couche sur le côté droit.

Chaque matin (et cela jusqu’en mars 1931, date à laquelle le malade fut perdu de vue), M. R.. évacue du pus pleural par vomiques quand il se penche en avant.

En mai 1929, étant très notablement amélioré (+5 kgs, température normale), il reprend son travail.

Le 15 octobre 1920, nouvel épisode fébrile, nouveau séjour à

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l'hôpital. Expectoration très abondante, épreuve du bleu de méthylène positive. Pour la première fois on lui trouve des bacilles dans son expectoration.

En septembre 1930, il est apyrétique et reprend son travail. Revu en mars 1931 : lésions bilatérales, suppuration pleurale

persistante qui s’évacue par vomiques. Ne séjourne que 3 jours dans le service.

FARION, VALTIS et TRIBOULET ont rapporté tout récemment des observations très analogues : vomiques quotidiennes chez des malades apyrétiques avec excellent état général. BONAFÉ donne de ces faits une explication plausible en admettant que les perforations basses où le drainage est plus complet sont mieux tolérées ; mais, d’une façon générale, il paraît très exceptionnel qu’une perforation puisse rester indéfiniment béante, s'accompagner de vomiques, sans que s’ensuivent des complications graves. C’est au bout de 2 ans que M. Ruf.…. finit par bilatéraliser ses lésions.

3) La guérison spontanée. — Pratiquement, toute perforation large spontanée, c’est-à-dire due à une ulcération de la plèvre par un foyer caséeux, doit être considérée comme incurable. Pour que la guérison, en effet, soit possible, il faudrait ou bien que la fibrine organisée vienne obstruer définitivement la perforation, ou bien qu’il y ait accolement des feuillets pleuraux, c’est-à-dire symphyse.

Or, le premier mode de guérison n’a aucune chance de se produire, d’une part, parce que l’orifice à combler est large, d’autre part, parce que l’épanchement est plus séreux que fibrineux :; lors même, d’ailleurs, qu’il y aurait dépôt fibrineux, le processus ulcératif, par son extension destructrice, viendrait bien vite ouvrir la nouvelle barrière pleurale.

Aussi est-ce bien plutôt par accolement des feuillets pleuraux que la perforation peut s’oblitérer. Maïs là encore, pour que la symphyse soit possible, 1l faut que l’épanchement n’ait pas une reproduction trop rapide, il faut qu'il n’y ait pas pachypleurite caséeuse. C’est sans doute parce que ces conditions furent réalisées que la guérison survint chez les 2 malades suivants : |

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OBS. 35. — Mme Saz... (serv. D' Rist) : P. A. gauche institué en avril 1926 pour lésion unilatérale. Apparition d’un épanchement en juillet, qui monte rapidement et oblige à des soustractions d’air répétées.

Le 5 novembre, P. : +1 +200 +8; dans les minutes qui suivent la pression baisse rapidement; on vérifie soigneusement l’étanchéité de l’appareil et l’on réinsuffle séance tenante 400 cc. d’air. P. T. : +8; à nouveau la pression baisse et se fixe à —1. Il y a perforation.

On abandonne le pneumothorax. En janvier 1927, on ne voit pius trace de gaz. Il existe une grosse plaque de pachypleurite; l’état général est excellent.

OBS. 36. — Mile Sig... (Sanat. Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis) : P. A. bilatéral en mars et avril 1920. Epanchement aigu fébrile (39°5) en septembre 1929. On retire 600 cc. de liquide louche en octobre.

En février 1930, on injecte de l’huile goménolée qui révèle l’existence d’une fistule broncho-pleurale probablement assez importante, car l’huïi'e est aussitôt rejetée au cours d’une quinte de toux (bien que la pression ne permette pas, classiquement, d’affirmer l’existence d’une perforation large).

Le niveau liquide reste stationnaire et l’expectoration, après sa brusque augmentation, ne varie plus.

Phrénicectomie en mars 1030. Rétrécissement progressif de la poche. Ob'itération très vraisemblable de la perforation. Persistance d'un petit épanchement purulent.

MATTEI rapporte, dans sa thèse, l'observation d’une pleurésie purulente survenue au cours d’un pneumothorax, dont la fistulation dans les bronches se révéla après injection d’une minime quantité d’huile goménolée, fistulisation qui persista pendant près de $ mois, puis finit par s’oblitérer, les plèvres s'étant accolées. MM. VALTIS et TRIBOULET ont tout récemment apporté un autre cas de guérison spontanée. Il s’agissait d’une perforation large (vomiques quotidennes assez abondantes pendant 8 jours) qui s’oblitéra en quelques jours grâce à une symphyse à marche rapide.

Mais ces cas, bien entendu, doivent être tenus pour except’onnels et l'espoir de voir se réaliser une guérison spontanée ne peut Jamais justifier, sauf conditions cliniques très particulières, une thérapeutique abstentionniste.

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ASPECTS: CLINIQUES

& 3. — REMARQUES SUR LES PERFORATIONS LARGES ET L’EFFICACITÉ DU PNEUMOTHORAX.

Ces observations de pneumothorax terminés par perforation large révèlent deux faits d’un grand intérêt :

t. — Les perforations surviennent dans les pneumothorax inefficaces ; ;

2. — Les perforations surviennent dans les 2 premières années de la collapsothérapie.

1) Les perforations surviennent dans les pneumothorax inefficaces. — Cela ne saurait étonner, l’ulcération de la plèvre viscérale étant, dans la majorité des cas, la conséquence de l’extension des lésions parenchymateuses sous-jacentes. De fait, dans la plupart des observations que nous avons rapportées, le pneumothorax était resté inefficace, les bacilles n'avaient pas disparu de l’expectoration et les lésions parenchymateuses continuaient, lentement certes, mais progressivement, leur évolution ulcéreuse.

Cette inefficacité était due, soit à une symphyse du lobe supérieur dans les lésions lobaires supérieures, soit à des adhérences qui s’opposaient au bon collapsus des lésions excavées ou non, soit à une évolution tardive dans un moignon bien collabé, soit enfin à l’irrétractilité d’une caverne béante dans une moignon bien collabé. Et de cette constatation découle une notion thérapeutique fondamentale : les pneumothorax inefficaces sont des pneumothrax dangereux qu’il convient d’abandonner.

2) Les perforations larges surviennent dans les 2 premières années de la collapsothérapie. — Sur une quarantaine d'observations publiées dans la littérature ou rapportées ici, on trouve en effet que la révélation clinique, c’est-à-dire habituellement la vomique, s’est faite :

7 fois dans les 6 premiers mois du pneumothorax ; 16 fois dans la 1° année : 11 fois dans la 2° année ; 6 fois seulement elle a été très tardive vers la 4° année (3 cas in thèse Mattei).

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

Ainsi, dans plus de 80 % des cas, la perforation large est survenue dans.les 2 premières années dela collapsothérapie.

Passée cette phase dangereuse, la perforation large n’est plus guère à redouter. On sait d’ailleurs que cette étape des 2 premières années est l'étape critique des pneumothorax ; c'est en moins de deux années que les pneumothorax doivent faire la preuve de leur efficacité.

C’est à dessein que dans cette étude clinique des perforations spontanées, nous n’avons pas envisagé la rupture spontanée de bulles d’emphysème. Si, en effet, celles-ci siègent en tissu sain, les conséquences de leur rupture seront les mêmes que celles des perforations traumatiques en tissu sain, que nous envisagerons. Si elles sièvent en tissu tuberculeux, elles détermineront les conséquences mécaniques et infectieuses que nous venons d’étudier.

De même, nous n'avons pas insisté sûr le tiraillement du tissu tuberculeux par une adhérence qui favorise sa rupture, car 1l est souvent impossible de faire la part de ce qui revient à la rupture mécanique et à la rupture infectieuse.

Nous verrons toutefois que, dans certains cas, le diagnostic de perforation par rupture d’adhérence est possible de par ses signes propres.