II. —— LES PNEUMOTHORAX DANGEREUX PAR LEUR CONFIGURATION
Ce sont les pneumothorax qui laissent béantes des cavités à proximité de la cavité pleurale. Plus que d’autres, ils sont exposés à la perforation large — et large d'emblée ; ils doivent donc être abandonnés précocement, avant même que n’apparaisse un épanchement purulent qui peut rendre impossible la réexpansion pulmonaire et le réaccolement des feuillets pleuraux.
Schématiquement, ces pneumothorax dangereux par leur configuration se groupent en trois types : la lobite supérieure excavée et symphysée ; la cavité rattachée à la paroi par une bride ; la cavité irrétractile de la partie moyenne et de la base.
1. — La lobite supérieure excavée et Symphysée avec collapsus des lobes moyen et inférieur est le type même du pneumothorax dangereux.
La cavité n’est séparée de la bulle contro-élective que par la plèvre interlobaire ; celle-ci ulcérée, la perforation est large, très vite large d'emblée. Nous en avons rapporté plusieurs exemples.
C’est là le type même du pneumothorax inutile et dangereux qui ne saurait être conservé. S1 le lobe supérieur paraît symphysé dans sa totalité, et cela se voit dès les premières semaines, il est formellement indiqué d'abandonner le collapsus et de recourir à un autre mode de collapsothérapie.
Bien entendu, avant de prendre une telle décision, 1l faut s'assurer de l’inefficacité réelle du pneumothorax tant par la lecture de la courbe des crachats et de la feuille de température que par l’auscultation et l'examen radioscopique de profil qui permettront seuls de dire qu’il n'y a pas de col: lapsus antéro-postérieur.
OBS. 37. — Chez Mme V... (serv. D° Rist), p. ex. après pneumothorax, la radiographie montre une image typique de lobite supé-
LES PERFORATIONS SPONTANÉES
rieure droite excavée et symphysée: très volumineuse cavité surplombant la poche gazeuse. Dès les premières semaines cependant, l’expectoration diminue considérab'ement et la température revient
progressivement à la normale. Un examen attentif montre qu’il y a collapsus de la caverne dans le sens antéro-postérieur. Par la suite, le pneumothorax étant entretenu, amélioration progressive, disparition des bacilles de l’expectoration, effacement progressif de l’image cavitaire.
Mais il s’agit là de cas particuliers. En règle générale, toute cavité qui surplombe la poche gazeuse doit être considérée comme immédiatement menaçante, le pneumothorax doit être abandonné.
2. — La cavité maintenue béante par une adhérence dans un poumon parfaitement collabé pose évidemment une indication formelle, la section de brides. Il est probable que chez MAN Mob 6 rtp: 79), une section précoce eut pu éviter la perforation. Si la section est impossible, l'abandon du pneumothorax doit être envisagé, mais là encore, il ne faut pas se hâter, tout est question d’espèce, et il est des cavités bridées qui se ferment parfaitement, bien que lentement et tardivement.
3. — La cavité béante dans le poumon parfaitement collabé, parfaitement libre d’adhérences (radiologiquement et pleuroscopiquement, car certaines brides échappent au contrôle radiologique) constitue le troisième type.
Suivant le siège central ou cortical de Ja caverne, suivant son allure évolutive, il en est pour lesquelles on pourra temporiser, 1] en est pour lesquelles la collapsothérapie huileuse devra tentée, 1l en est enfin qui demanderont l'abandon précoce du pneumothorax. Et ces cavernes-là sont tout particulièrement dangereuses, cavernes en bulle de Savon, qui sont immédiatement sous-pleurales, séparées seulement de la cavité pleurale par le mince feuillet de la séreuse : si elles ne paraissent pas devoir se collaber, il est infiniment plus sûr d'abandonner rapidement le pneumothorax pour recourir à une autre modalité de la collapsothérapie.
Dira-t-on qu’abandonner ces pneumothorax, dangereux
TRAITEMENT
du fait de leur configuration, c’est imposer au malade l’éventualité d’une thoracoplastie ?
Il est vrai, encore que l’on puisse escompter un heureux résultat de la phrénicectomie qui, même dans ces mauvais cas apporte près de 30 % de résultats favorables.
Et si bien même la thoracoplastie s’avère nécessaire après abandon du pneumothorax, ne vaut-il pas mieux la pratiquer en plèvre symphysée et sèche qu’en plèvre profondément infectéer?
