III. —— LES PNEUMOTHORAX DANGEREUX PAR LEURS COMPLICATIONS

Tout pneumothorax, enfin, qui s'accompagne d’épanchement, est un pneumothorax qui peut être dangereux, et ceci pour deux raisons : l’une parce que l’épanchement est à lui seul facteur de perforation, l’autre parce que l’épanchement précède souvent, annonce la perforation large.

1) Lorsque la cavité pleurale est tout entière comblée par un épanchement, qu’il soit séreux ou purulent, il y a menace de perforation mécanique. Le liquide qui emplit la cavité pleurale est en effet incompressible : une secousse de toux augmente brusquement la pression qui se transmet brusquement, intégralement, sur le parenchyme sans que le matelas gazeux fasse office d’amortisseur. Si le poumon est rattaché à la paroi par une adhérence généralement insérée en regard de lésions pulmonaires, il peut y avoir déchirure pulmonaire et perforation large. Ce fut, entre autres, le cas de M. Fel... (obs. 17, page 75).

Tout épanchement pleural doit donc être ponctionné quand ïil bloque un pneumothorax, surtout si celui-ci est encombré de brides. Conserver un hydro ou un pyopneumothorax, que l’on pourrait appeler collapsothérapique, sous prétexte qu’il assure un collapsus permanent et supprime la servitude des réinsufflations, est toujours dangereux pour peu qu’il soit abondant. Et nous verrons que cette cause mécanique est sou-

LES PERFORATIONS : SPONTANÉES

vent à l’origine de perforations au cours de l’oléothorax de blocage.

2) Mais l’épanchement n’est pas seulement dangereux par lui-même ; il est souvent le témoin de l’évolution souscorticale de lésions parenchymateuses, il peut donc être le symptôme prémonitoire d’une perforation.

Quels sont ces épanchements qui doivent être considérés comme prémonitoires de perforation large, et orienter par conséquent vers une nouvelle directive thérapeutique ?

Les épanchements séro-fibrineux, à moins qu’ils ne soient enkystés, ne paraissent s’évacuer que très exceptionnellement par vomiques. Ce sont, en fait, toujours des épanchements purulents qui s’évacuent par les bronches ; ce sont eux qui sont dangereux.

Mais, bien entendu, tous les épanchements purulents n’ont pas même tendance à aboutir à la perforation large, et il est plus fréquent de voir un pyothorax se tarir, permettre ultérieurement l'entretien du collapsus, que de le voir s’évacuer par les bronches. Il y a donc une discrimination à faire entre l’un et l’autre de ces types d’après leur évolution ; discrimination d'importance, car si l’on pouvait savoir quels sont les épanchements purulents dont le devenir sera la vomique, il y aurait lieu d’intervenir sans tarder, soit en s’efforçant d’obtenir la réexpansion du parenchyme et la symphyse des feuillets pleuraux, soit en pratiquant une thoracoplastie.

Malheureusement cette discrimination est difficile, le type, l’évolution de la pleurésie n’ayant pas toujours des caractères nettement différents dans l’une et l’autre éventualité. Sans doute, une pleurésie purulente d’emblée doit être tenue pour éminemment suspecte, sans doute une pleurésie séro-fibrineuse aiguë devenue purulente, récidivant, et s’aggravant de jour en jour, doit faire redouter la constitution, l'apparition d’une perforation large. Mais on ne peut fonder sur de tels caractères que des suppositions plus ou moins légitimes qui ne peuvent, le plus souvent, à elles seules, justifier l'abandon d’un pneumothorax.

Comment, dès lors, régler sa ligne de conduite en pré-

TRAITEMENT

sence d’un pyothorax peut-être prémonitoire d’une perfora- (Or

L’expectative pure et simple est justifiée si le pneumothorax a fait la preuve de son efficacité ; là, en effet, le pyothorax n’est probablement pas symptomatique de lésions parenchymateuses évolutives, il relève vraisemblablement d’autres causes, 1l n’y a donc pas à redouter plus particulièrement la constitution d’une perforation.

Lorsque, au contraire, le pneumothorax a fait la preuve de son inefficacité, lorsqu'il est dangereux soit par son évolution, soit par sa configuration, lorsque les bacilles persistent dans l’expectoration, on a tout lieu de redouter l’évolution des lésions parenchymateuses, c’est-à-dire la production d’une perforation large. Il est donc indiqué d'abandonner ce premier mode de collapsothérapie pour recourir à un autre, il faut s’efforcer d’obtenir le réaccolement des plèvres et, devant un échec, recourir à la thoracoplastie d’indication à la fois pleurale et pulmonaire qui, seule, pourra assurer l’affaissement, le collapsus des lésions parenchymateuses.

Cette ligne de conduite, bien entendu, ne saurait être absolue. Il y a des pneumothorax inefficaces qui deviennent efficaces précisément après apparition d’un épanchement purulent, ou après substitution d’huile au pus, il y a donc des pneumothorax inefficaces compliqués d’épanchement qu'il faut savoir respecter. Aussi bien, chaque cas est un cas d’espèce qui devra être traité, là comme ailleurs, avec le plus large éclectisme,

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

qi

LERDRAICEMN ENTEOURAEIEE

La perforation spontanée, par sa double conséquence mécanique et infectieuse, pose deux problèmes thérapeutiques bien différents.

L’asphyxie, de cause mécanique, nécessite un traitement mécanique d’urgence : la récupération du champ d’hématose, dont nous envisagerons les modalités au chapitre consacré au traitement des perforations traumatiques.

Passée cette phase, le but à rechercher est l’oblitération de la perforation qui déterminera la suppression des vomiques et de l'infection pleurale continue ; ce but sera atteint différemment, selon que la perforation est fissuraire, curable, ou qu’au contraire, elle est large, définitive.