I. — La fissuration se révèle par des signes manométriques

Une brusque ascension thermique, des accidents dyspnéiques, motivent une prise de pression : celle-ci s’est spontanément élevée, il y a perforation, dont la nature large ou étroite sera rapidement reconnue par l'intensité des symptômes généraux et les caractères de l’épanchement.

Si l’épanchement est séro-fibrineux et reste tel dans les jours qui suivent, on peut supposer que la perforation est

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étroite. On est alors fondé à ne rien faire, car l’épanchement lui-même, par la fibrine néo-formée, va déterminer l’oblitération, l’obstruction spontanée de la fisurration ; il va donc y avoir au moins immédiatement guérison spontanée.

La question de l’évacuation du liquide, longtemps controversée, est réglée depuis le travail de ROSSEL ; on admet que l’évacuation immédiate est inutile et qu’elle n’est indiquée que lorsque l’épanchement devient dangereux, soit du fait de son volume, car il constitue une menace de perforation mécanique, soit du fait de sa chronicité, car il constitue une menace de symphyse.

S1, par la suite, l’épanchement séreux devient progressivement purulent, ce qui est, comme nous l’avons vu, assez fréquent, il faut en suivre les modalités d’évolution, et savoir juger l’opportunité du maintien du collapsus si le pneumothorax ne semble pas devoir être efficace ; car on se trouverait alors en présence d’un pneumothorax inutile, compliqué d’épanchement purulent, et de ce fait, éventuellement dange- Tous.

IT. — Za fissuration se révèle par des vomiques.

Il est rare qu’une pleurésie séro-fibrineuse s’évacue par vomiques ; le fait est cependant possible et peut-être plus réquent qu’on ne le croit (?) ; il révèle alors l'existence d’une fissuration dont l’avenir est incertain, puisque chez Mlle Poi…. (obs. 8, page 58, elle se referma spontanément, alors que chez M. Fel... (obs. 17, page 75), elle s’élàrgit et se transforma en perforation large permanente.

Aussi, dans cette incertitude, et pour éviter que la fissuration ne s’élargisse sous l’influence de la poussée exercée par l’épanchement enclos, faut-il évacuer au moins en partie le bquide restant. l'avenir dictera la conduite à tenir ; si l’épanchement devient rapidement purulent comme chez M. Fel..., si sa reproduction est de plus en plus rapide, son allure de plus en plus grave, il faudra considérer la fissuration comme probablement élargie et admettre que le malade est menacé, sinon porteur, d’une perforation large.

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

La vomique purulente isolée, quoique beaucoup plus fréquemment observée que la vomique séro-fibrineuse, est cependant assez rare, probablement parce qu’elle passe souvent inaperçue, confondue avec l’expectoration. La preuve en est souvent fournie par l’apparition de crachats huileux après

< r Ur. . / A injection d’une petite quantité d’huile goménolée dans l’épanchement purulent.

Quelle conduite tenir dans ces fissurations qui surviennent au cours de pleurésies purulentes ?

La perforation ne peut être considérée comme large, puisque la vomique reste épisodique, isolée ; l’expectative est alors justifiée si le pneumothorax paraît devoir être efficace, mais bien entendu expectative armée, jusqu’à plus ample informé, après évacuation pleurale totale pour éviter l'élargissement de la fissure.

Faut-1l obstruer par de l’huile la lumière de la fssuration ? Cette méthode, qui peut parfois être indiquée dans les fissures s’accompagnant d’accidents dyspnéiques, ne trouve guère son emploi dans l’obturation d’une fissure qui ne se révèle que par des vomiques. Que peut-on en attendre en effet ? Il est possible que, dans certains cas, l’huile puisse écraser les lèvres de la fissure, déterminer donc son obstruction et favoriser ainsi son oblitération ; mais il faut, pour cela, que soit réalisée une disposition spéciale de la perforation. Or, à côté de cet avantage inconstant, se place le danger de l'élargissement subit de la fissure et de la vomique huileuse.

I semble donc que la fissuration ait bien peu à gagner à être traitée par oléothorax avec blocage de la cavité pleurale.

REDAELLI a proposé de traiter ces fissurations par « ventousation ». I] crée un vide pleural, et, d’après lui, le tissu pulmonaire voisin, moins rigide, aspiré dans le trajet, ferait bernie dans la lumière de la fistule et la fermerait. Il rapporte 8 observations de fissures traitées par ce procédé avec guérison complète. Il paraît être seul à utiliser cette méthode (rapporté par CHARRIER et LOUBAT).

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