LA PERFORATION LARGE PERMANENTE

Pratiquement, ces perforations doivent être considérées comme incurables : il ne faut plus compter ni sur leur wblitération spontanée, ni sur leur oblitération par réexpansion pulmonaire et réaccolement des feuillets pleuraux. Seul donc, l’accolement chirurgical peut être susceptible d’assurer la guérison, — guérison non seulement de la suppuration pleurale, mais encore des jésions pulmonaires chirurgicalement collabées : c’est donc à la thoracoplastie qu’il faudra presque tou- Jours avoir recours.

Mais la thoracoplastie est une intervention grave, choquante, qui ne peut être pratiquée dans n’importe quel cas, dans n'importe quelles conditions. Sa réussite, bien au contraire, dépend essentiellement et avant tout d’indications opératoires correctement posées. Ce sont ces indications de la thoracoplastie que nous aurons surtout en vue bien plus que la technique elle-même, qui est du domaine chirurgical.

La perforation large survenant dans deux circonstances, en plèvre sèche ou au cours d’une pleurésie purulente, il y a là deux conditions très différentes qui comportent une thérapeutique, identique quant au but à atteindre, très différente quant à ses modalités d’applications. Il est donc nécessaire d'envisager séparément ces deux cas.

1, — La perforation d'emblée large en plèvre sèche.

On est en droit de supposer que la perforation est d’emblée large, comme chez M. Vic... (obs. 21, page 70), quand l’épanchement est d’emblée purulent, se forme extrêmement rapidement, quand la configuration du pneumothorax, les images lésionnelles permettent de penser qu’il y a ouverture d’une caverne pulmonaire.

Théoriquement, ces cas devraient être traités par la thoracoplastie d’urgence ; l’intervention qui éviterait un large ensemencement pleural et pulmonaire, aurait en effet un résultat local particulièrement heureux, la plèvre ne présentant pas d’altérations profondes. Malheureusement, cette

intervention immédiate est toujours impossible. Elle est impossible parce qu’on ne peut matériellement pas ruginer les côtes sans ouvrir la plèvre pariétale non épaissie, ouverture particulièrement lourde de conséquences, puisqu'elle peut entraîner l'infection des plans musculaires ; elle est impossible surtout du fait de la gravité de l’état général. Les premiers Jours, en effet, qui suivent l’inondation pleurale, le malade est profondément infecté, en véritable état de choc : il est absolument incapable de faire les frais d’une intervention chirurgicale. La gravité immédiate de l’état général est telle que, sur 57 cas d’ouverture de cavernes, SAUERBRUCK observa 43 décès dans la première semaine ; 21 malades seulement purent supporter le drainage ; la thoracoplastie ne put être pratiquée que chez 8 d’entre eux, avec un bon résultat. Aussi est-on obligé de temporiser et d’attendre que l’état s'améliore, en assurant bien entendu de façon permanente la vacuité pleurale pour s'opposer aux vomiques. On se trouve alors dans le cas d’une perforation large compliquée de pleurésie purulente.