I. —— JL'ÉVACUATION PLEURALE

C'est une règle formelle que tout épanchement fistulisé largement dans les bronches doit être artificiellement évacué, complètement, précocement et régulièrement.

Cette indication répond à la nécessité absolue d’éviter les vomiques qui sont cause de bilatéralisation par embolie bronchique et d’aggravation générale ; elle répond, dans certains cas aussi, au but, d’ailleurs trop souvent théorique et irréalisé, de solliciter la réexpansion pulmonaire.

L’évacuation pleurale peut être obtenue par 2 méthodes : les ponctions évacuatrices, la pleurotomie.

LES PONCTIONS ÉVACUATRICES. — En principe, la ponction est toujours préférable à la pleurotomie, car elle présente l’incontestable avantage d'éviter le danger d’infection surajouté de l’épanchement pleural et le danger d’infection de la plaie opératoire dont DUNCOMBE a rapporté deux exemples ; elle respecte en outre les plans cutanés, ce qui est tout particulièrement précieux quand on doit recourir à la thoracoplastie ; elle ne laisse pas enfin subsister de plaie suppurante dont il est diffcile d’obtenir la cicatrisation.

On a reproché aux ponctions répétées de multiplier les risques de fistulisation, mais c’est là une crainte qui ne doit pas à priori les faire rejeter. Pour être juste, d’ailleurs, ce reproche ne doit s'adresser qu’à certains épanchements, probablement richement bacillifères, la fistulisation pleuro-pariétale paraissant en effet dépendre beaucoup moins du nombre des ponctions et de la gravité de l’état général que de la

qualité du liquide pleural.

Quand faut-il ponctionner ? — Dès la première vomique, la plèvre doit être immédiatement et complètement vidée du pus qui n’a pas encore été rejeté par les voies aériennes ; 1l faut les jours suivants, non seulement stivre l’ascension du liquide, mais encore s’assurer de la quantité des expectorations qui, brusquement tombée après la ponction, va augmenter peu à peu. Il ne faut pas hésiter à reponctionner toutes les semaines, plusieurs fois par semaine s’il est nécessaire, si

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

la rapidité de l’ascension du liquide ou l'augmentation de ‘’expectoration le nécessite, l’idéal étant toujours de garder la plèvre sèche.

Ce sont les évacuations précoces, les évacuations totales, les évacuations répétées qui permettront le plus sûrement d’éviter les embolies bronchiques, donc la bilatéralisation.

La technique de l'évacuation est bien connue, de même que le sont les précautions à prendre pour éviter l’ensemencement du trajet des ponctions (mandrin porté au rouge, liquide antiseptique, choix du point de ponction, etc...) : nous n’y insisterons pas.

La réinsufflation d'une quantité d’air équivalente à la quantité de liquide retiré n’est plus ici toujours nécessaire, comme au cours d’une simple ponction évacuatrice. En effet, si la perforation est béante, l'air bronchique passe à chaque instant dans la cavité pleurale ; si sa perméabilité est inconstante, 1l peut y avoir intérêt à solliciter la réexpansion pulmonaire en laissant dans la cavité pleurale une pression légèrement négative.

Bien entendu, cette pression devra être faiblement négative pour éviter de rompre brusquement la statique pulmonaire d’une part, pour éviter de favoriser la réouverture de la perforation, d’autre part.

Faut-il associer à la ponction évacuatrice le lavage pleural? — Le lavage a un double rôle: mécanique et antiseptique. Par son action détersive, la plus importante selon M. DuMA- REST, 1l débarrasse la plèvre des enduits caséeux qui la recou-

vrent, il dilue l’exudat puriforme et en facilite ainsi l’évacua-

tion.

Par son action microbicide (probablement nulle vis-à-vis du bacille de Koch), il s'oppose à l'infection secondaire de l’épanchement purulent, quelle que soit la solution employée, Dakin, Lugol, etc.*

Aussi, le lavage pleural, dont la technique est des plus aisées, aussi bien avec l’aiguille et la seringue de Küss qu’avec l’'embout de Dumarest ou la seringue de Meyer, mérite-t-il d’être utilisé (BRAUER, Von MURALT et WEILER, etc...), ou

TRAITEMENT

au moins essayé ; seule l’existence d’une perforation bas située, cause de rejet immédiat par les bronches du liquide antiseptique, pourrait être un obstacle à son application, comme l’a signalé GENÉVRIER.

L'injection d'huile goménolée, quand il y a perforation large avec vomiques, doit, bien entendu, toujours être proscrite, ainsi que le blocage de la cavité pleurale. Non seulement, en effet, le malade souffrira horriblement de ses vomiques huileuses, extrêmement pénibles par leur saveur, mais encore il sera exposé de la façon la plus grave aux dangers de l’embolie bronchique, embolie lbronchique qui paraît plus redoutable quand elle est à la fois purulente et huileuse, et plus encore quand lhuile étant minérale, est irrésorbable,

comme l’huile de paraffine, que l’on a généralement substitué à l’huile d’olive.

LA PLEUROTOMIE. — Si l’évacuation par ponctions est la méthode de choix, la pleurotomie conserve cependant de nombreuses indications : elle peut d’ailleurs présenter un caractère d'urgence, un caractère de nécessité ou un caractère d’opportunité.

Quand faut-1l y recourir ? — La pleurotomie présente un caractère d’urgence quand il y a surinfection grave de l’épanchement avec état général immédiatement sévère. Le drainage chirurgical est alors la seule chance de salut.

La pleurotomie est une opération de nécessité quand les ponctions sont régulièrement suivies d’ensemencement du trajet avec fistulisation à la peau, cause de décollements suppurés étendues des parois thoraciques. Elle est encore nécessaire quand les ponctions n’assurent qu’une évacuation partielle ou très temporaire de l’épanchement ; nécessaire aussi quand les ponctions, mêmes répétées, même accompagnées de lavage pleural, ne parviennent pas à assurer une désinfection pleurale suffisante, sont impuissantes à abaisser et à régulariser la température. Enfin, il faudra y recourir encore dans une dernière circonstance, lorsqu’au cours des différents temps de la thoracoplastie, la petite cavité pleurale résiduelle, de plus en plus rétrécie, deviendra inaccessible aux ponctions,