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LES PERFORATIONS SPONTANÉES

lorsque la reproduction rapide du liquide dans une cavité considérablement diminuée de volume risque, par surpression, de désunir la cicatrice opératoire, on pratiquera alors une « pleurotomie différée » (ROLLAND et MAURER).

Quand ne sont pas réalisées ces conditions, la pleurotomie n'a plus ni un caractère d’urgence, ni un caractère de nécessité. Elle est donc discutable et doit être opportuniste. De fait, si certains auteurs, notamment MM. BRAUER, ROLLAND et MAURER, préfèrent s’en tenir le plus longtemps possible aux ponctions, d’autres, avec M. BÉRARD, estimant que la fistule broncho-pleurale devra être nécessairement traitée un jour par thoracoplastie, recourent plutôt d’emblée à la pleurotome qu’ils considèrent comme un temps préparatoire de l’intervention curatrice.

L'une et l’autre de ces conceptions, toutes deux opportumistes, restent naturellement sous l’étroite dépendance des conditions individuelles.

Où faut-il drainer ? — Le drainage sur la ligne axiilaire antérieure est préconisé par certains opérateurs (MM. Roux, BÉRARD) dans le but de ménager ainsi la peau de la région postérieure qui sera incisée au cours de la thoracoplastie.

MM. ROLLAND et MAURER préfèrent cependant la pleurotomie postérieure, estimant défavorable le drainage à minima antérieur. « Ce drainage, disent-ils, établi en un point qui n’est nullement déclive, favorise la rétention et très vite se montre insuffisant ; si la résection postale n’est point pratiquée, le faible écartement des cartilages costaux, l’épaisseur souvent considérable de la plèvre indurée sous-jacente, sont autant de facteurs de compression du drain qui, au bout de quelques heures, n’est plus d’aucune utilité. La pleurotomie antérieure, qui présente ces inconvénients, ne garde même plus l’avantage de ménager la peau au contact d’une incision de thoracoplastie, puisqu'elle occupe le territoire sur lequel devra porter l’incision antérieure de la thoracoplastie élargie. »

Comment faut-il drainer ? — Te procédé classique est la pleurotomie a z#inima au bistouri, après anesthésie Jocale :

IERAIREMENT

c’est là une technique chirurgicale sur laquelle nous n’insisterons pas. La résection costale est parfaitement inutile, nuisible même ; très rarement elle sera indiquée, une ostéite costale pouvant la rendre nécessaire.

La pleurotomie peut d’ailleurs être moins chirurgicale, soit que l’on utilise un trocard, type COQUELEY, soit que l’on emploie tout simplement un trocard d’un calibre un peu supérieur à celui du trocard à pleuroscopie dans le manchon duquel on introduit un drain, seul laissé en place. |

Le choix du drain n’est pas sans importance. Son calibre ne doit pas être trop gros, car il serait mal supporté, n1 trop étroit, car il risquerait de s’obstruer : un diamètre intérieur de 7 à 9 mm. convient dans la généralité des cas. Il ne doit pas être trop rigide, car il risquerait d’ulcérer les vaisseaux intercostaux et le parenchyme, mais il ne doit pas être non plus trop souple, car il s’écraserait aisément: une épaisseur de 1 à 2 mm. semble suffisante.

Dans la mise en place du drain, il y a deux écueils à éviter : drainer trop haut, drainer trop bas.

Un drainage fait trop bas devient bien vite inefficace, le drain d’obstruant par les masses fibrineuses, caséeuses, qui tombent au fond de la poche purulente en y formant parfois autant de petites loges isolées de la grande cavité ; il faut donc drainer assez haut. Mais si l’on draine trop haut, sans enfoncer le drain, l'évacuation pleurale est nécessairement incomplète. C’est la raison pour laquelle le drain doit légèrement plonger dans le fond de la poche pleurale, dont on pourra ainsi assurer de façon permanente la parfaite vacuité.

Toutefois, on ne saurait enfoncer trop profondément le drain : celui-ci, en effet, menacerait d’ulcérer la corticalité pulmonaire et de déterminer des hémoptysies dramatiques avec hémothorax, comme l’ont observé MM. ROLLAND et MAURER.

En voici un exemple :

OBS. 38. — Mme Lan... (serv. D' Rist) : P. A. D. en janvier 1931 pour lobite supérieure excavée ; compliqué en juin 1931 d’épanchement d’abord séro-fibrineux puis purulent. Perforation probable.

Les ponctions évacuatrices suivies de lavage pleural restent sans effet sur la reproduction de l’épanchement et la température.

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

Pleurotomie le 20 février 1932, drainage continu. Légère amélioration.

Le 22 mars 1932, quelques stries rougeâtres dans l’épanchement.

Le 23, hémorragie intra-pleurale brusque et abondante (500 cc°) accompagnée de signes d’hémorragie interne. Arrêt spontané de l’hémorragie en quelques heures.

Les jours suivants, on retire une abondante quantité de pus hémorragique.

C’est pour éviter cet écueil qu’il faut faire choix d’un drain souple et d’un calibre réduit, mousse à son extrémité, qu'il faut surtout veiller à ne pas enfoncer trop profondément le drain, qu’il faut le retirer légèrement si le poumon a tendance à reprendre de l’expansion. Une surveillance radiologique minutieuse de la situation exacte du drain s’avère donc indispensable.

Le drain mis en place, on peut, soit faire un drainage permanent avec un drain plongeant dans un bocal rempli d’un liquide antiseptique, soit réaliser plus tard un drainage discontinu, type SANTY.

L’indication fondamentale, vacuité pleurale quasi-permanente pour éviter les vomiques, étant réalisée par ponctions ou pleurotomie, deux éventualités sont possibles :

a) L’épanchement est à reproduction lente, la pachypleurite peu importante, la pression pleurale se maintient négative par obstruction de la perforation: on peut espérer obtenir la réexpansion pulmonaire et une symphyse ultérieure des feuil- Jets pleuraux.

Cette éventualité est bien exceptionnelle et il n’y faut jamais compter; elle se rencontre parfois cependant. Faut-il alors se hâter de faire une plastie si au bout de plusieurs mois un drainage convenablement conduit, assurant en permanence une pression intrapleurale négative, permet d’obtenir le réaccolement des plèvres ? Là encore, c’est la nature des lésions parenchymateuses qui dictera la conduite à tenir : si le parenchyme collabé est éxcavé, si les lésions qui y siègent présentent des signes d’activité, on sait qu'il faudra recourir tôt ou tard à une thoracoplastie; mieux vaut, à coup sûr, y recourir le plus tôt possible.

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TRAITEMENT

Si au contraire, les lésions parenchymateuses ne paraissent plus évolutives si les bacilles ont durablement disparu de l’expectoration le collapsus chirurgical du poumon n'apparait pas indispensable; on peut alors attendre et laisser s’accoler les plèvres, s’achever la cicatrisation de la perforation comme chez Mmes Sig... et Saz... (obs. 35 et 36, p. 90).

b) La suppuration pleurale est incessante, la perforation reste béante, les lésions parenchymateuses doivent rester collabées.

La thoracoplastie sera toujours nécessaire, un jour ou l’autre: l'évacuation pleurale ne constitue plus alors qu'un temps préparatoire de la plastie.