II. — LA PHRÉNICOTOMIE

La phrénicotomie doit-elle constituer toujours un temps préparatoire de la thoracoplastie ?

Il est assez difficile de par les résultats fort variables, déconcertants même que l’on observe, de se faire une opinion sur la valeur de la phrénicotomie associée à l’évacuation pleurale comme temps préparatoire de la thoracoplastie.

Théoriquement, sur une grande cavité pleurale suppurante, la phrénicotomie devrait avoir une influence particulièrement et doublement heureuse puisqu'elle assurerait, d’une part la diminution de volume de la cavité par ascension du diaphragme, d’autre part l’immobilité relative de l’hémithorax intéressé.

Pratiquement, son effet est des plus limité; le diaphragme en effet est immobilisé déjà depuis longtemps quand l’épanchement s’évacue par vomiques, souvent même il est fixé par la pachypleurique diaphragmatique qui le recouvre de telle sorte que la phrénicotomie a sur lui peu d’action.

(1) C'est à dessein que nous employons ici le terme de phrénicotomie. L'intervention ne doit pas, en effet, comporter l’arrachement du phrénique qui peut déterminer, comme ROLLAND et MaAURER l’ont observé, un arrachement de la plèvre altérée; elle doit se borner à obtenir une paralysie de diaphragme et il importe assez peu que cette paralysie ne soit que temporaire.

lit

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

Aussi, si dans nombre de cas la section préalable du phrénique peut être un temps préparatoire utile à la thoracoplastie, on ne saurait l’ériger en règle de conduite. Là, comme ailleurs, chaque cas est un cas particulier.

ITEM TAORACOPLASUE

Du moment où les lésions parenchymateuses sont largement excavées, évolutives, du moment où l’épanchement paraît intarissable, la thoracoplastie s’impose de façon absolue car seule, elle peut à la fois tarir la suppuration pleurale et assurer le collapsus des lésions pulmonaires.

I. — QUAND FAUT-IL INTERVENIR ? Pour qu’une thoracoplastie soit suivie d’un bon résultat, c’est-à-dire pour qu'il ne persiste pas un couloir pleural suppurant, il faut qu’il y ait un affaissement parfait de la plèvre pariétale. Or, pour obtenir cet affaissement, indépendamment de toute technique chirurgicale, il faut que la plèvre soit relativement peu altérée, se laisse facilement refouler lorsqu’elle est libérée de ses attaches costales.

Lors donc que la plastie sera exécutée sur une plèvre dure, épaisse et rigide, difficile techniquement et réalisée dans des conditions locales déplorables, le résultat en sera toujours médiocre. L’importante pachypleurite rétratile de néoformation rend délicate la dénudation des côtes du fait de l’adhérence intime entre plèvre et périoste: la résection costale est toujours difficile du fait du rétrécissement considérable des espaces intercostaux, elle est de plus dangereuse car les côtes altérées, déformées, ont perdu leur souplesse et risquent de se casser quand on les mobilise après section postérieure; enfin, fait plus important encore, la plèvre transformée en une coque rigide ne se laissera pas affaisser. Et l’on pourra pratiquer toutes les résections costales que l’on voudra, aussi complètes, aussi étendues, aussi techniquement parfaites qu’il sera souhaitable, on ne parviendra pas à affaisser la pachypleurite rigide, véritable mur inattaquable et inaffais-

TRAITEMENT

sable; l’on sera désarmé devant le couloir pleural suppurant qui persistera longtemps encore après l'intervention.

L'intervention chirurgicale donne indiscutablement des résultats d’autant plus favorables qu’elle est pratiquée sur une plèvre moins altérée (et c’est une raison de plus pour ne pas hésiter à recourir à une thoracoplastie précoce en cas d’épanchement chronique récidivant, même non fistulisé dans les bronches compliquant un pneumothorax manifestement inefficace); elle doit donc être exécutée très tôt, le plus tôt possible après l'apparition des vomiques (si l’on avait attendu leur production), cette décision rapide ayant en outre l’avantage de mettre rapidement fin aux vomiques et à l’ensemencement pleural massif et continu.

Cependant, l'intervention immédiate n’est ni toujours réalisable, du fait de la gravité de l’état général, ni toujours souhaitable car elle ne tient pas compte d’une réexpansion éventuelle du moignon avec symphyse secondaire des feuillets pleuraux. Aussi convient-il d’en discuter l'opportunité.

a) Quand l'espoir d'une symphyse justifie-1-l l'ajournement de la plastie ? Dans nombre de cas, qui sont la très grande majorité, cet espoir est absolument chimérique : la perforation met librement la cavité pleurale en communication avec l’air extérieur, la suppuration pleurale est incessante, la pachypleurite est épaisse, il ne faut plus compter jamais sur une réexpansion du parenchyme et une oblitération de la fistule par symphyse. Là donc, l'intervention s’impose et les résultats locaux seront d'autant meilleurs qu’elle aura été pratiquée plus tôt.

Dans quelques cas cependant, on peut espérer voir se produire cet accolement. L’épanchement régulièrement évacué est à reproduction très lente, la pression interpleurale ne reste pas au O, la pachypleurite qui recouvre le poumon paraît peu épaisse, la réexpansion semble possible. La perforation est peut-être susceptible d’oblitération spontanée, la temporisation peut alors se justifier à la condition bien entendu que l’état des lésions parenchymateuses ne paraisse pas nécessiter le collapsus chirurgical. Dans le cas contraire

ie

en effet, il ne servirait à rien d’attendre la disparition progressive de la cavité pleurale par réexpansion du parenchyme puisque les lésions de celui-ci en nécessiteront le collapsus; bien plus cette expansion ne saurait être utile car une thoracoplastie retardée sur une plèvre symphysée, considérablement épaissie, n’aura nécessairement qu’un médiocre résultat local.

a) Quand la gravité de l'état général justifie-t-elle la temporisation? — La thoracoplastie est une opération grave, choquante, grevée d’une assez lourde mortalité opératoire. Elle ne devrait donc être tentée que sur des malades en état de la supporter.

Malheureusement il est rare que l’on se trouve en présence d’un malade réalisant des conditions parfaites d’opérabilité. Habituellement, en effet, son état est des plus médiocre; infecté chronique, subfébrile, il est mal préparé à supporter le choc opératoire et l’on est volontiers incité à temporiser. Cette temporisation peut être, soit une excellente ligne de conduite, soit une erreur.

Elle est une erreur quand la médiocrité de l’état général est liée à la suppuration pleurale, la cavité pleurale étant cependant parfaitement, durablement et correctement drainée. Car il est clair que plus on attendra, plus l’état ira s’aggravant, plus la plèvre ira s’épaississant, et que le seul moyen d'arrêter cette déchéance progressive est précisément de mettre obstacle à la cause qui la provoque par un affaissement de la cavité suppurante. La thoracoplastie est alors le type de l’opération à chaud. Sans doute, faite dans de telles conditions, l’intervention pourra aboutir à une catastrophe dont il faut savoir prendre la responsabilité; mais les succès opératoires n’en seront que plus heureux, car de toute évidence le malade abandonnné à lui-même était péremptoirement condamné,

La temporisation est au contraire une excellente ligne de conduite quand la gravité de l’état général paraît liée à une infection pleurale aiguë ou à une surinfection chronique de l’épanchement ou à un mauvais drainage pleural.

La perforation d’emblée large en plèvre sèche, la perforation qui survient après transformation purulente à chaud

TRAITEMENT

d’un épanchement pleural s’accompagne toujours, lors de sa production, d’un état général inquiétant qui interdit en général toute intervention immédiate. Mais cette aggravation est soudaine, consécutive à un accident aigu qui va peu à peu s’amender; aussi peut-on espérer une amélioration de l’état général du sn Il est donc préférable de temporiser nee semaines à la condition formelle, bien entendu, de drainer complètement et régulièrement l’épanchement purulent pour éviter les vomiques.

Il arrive très souvent aussi que les porteurs de perforations larges ne sont examinés que très tardivement alors qu’ils sont depuis longtemps porteurs d’une pleurésie non drainée ou mal drainée, surinfectée, qui s’évacue par les bronches; la gravité de leur état tient alors non seulement à la suppuration pleurale chronique, mais encore à la surinfection de l’épanchement. Aussi la temporisation est-elle là encore légitime; un drainage correct avec désinfection pleurale est suivi souvent d’une amélioration remarquable de l’état général avec chute thermique, reprise de poids. Et pour avoir attendu quelques semaines on se sera placé dans des conditions générales bien meilleures alors que les conditions locales se seront pratiquement peu modifiées.

c) La bilatéralité des lésions contre pe t-elle la plasfe? — Une des principales raisons qui s’oppose au traitement chirurgical des perforations est l’habituelle bilatéralité des lésions pulmonaires. Dans la plupart des cas, en effet, lorsqu'on devrait intervenir on se trouve en présence de taches dans le poumon opposé. Ces taches doivent-elles faire a priori rejeter l'intervention ?

Il en est évidemment qui s’y opposent de façon absolue: ce sont les lésions broncho-pneumoniques excavées manifestement évolutives et qui sont malheureusement les pius fréquemment observées après vomiques permanentes. Il en est d’autres, par contre, qui ne sauraient faire rejeter la thoracoplastie : ce sont les petites taches discrètes, stabilisées, qui ne semblent généralement pas évoluer après l’intervention (fait assez paradoxal si l’on se rappelle la rapidité d’extension de certaines de ces formes discrètes après des