LAS

LES PERFORATIONS SPONTANÉEÉES

interventions bénignes, cure de fistule annale par exemple). Il en est d’autres, enfin, qui font hésiter et qui justifient pleinement la temporisation: ce sont les taches discrètes mais évolutives, ce sont encore les petits foyers d'inondation bronchique consécutifs à la première vomique ; une expectative de quelques semaines permet souvent, en effet, à ces petits essaimages de régresser parfaitement, l'observation de M. May... (obs. 30, p. 116), en est un exemple caractéristique.

2. — LA PRÉPARATION DU MALADE. La préparation générale du malade que nous venons d’envisager constitue indiscutablement un temps capital dont dépend le succès vital de la thoracoplastie; tous les opérateurs, SAUERBRUCH, BRAUER, ARCHIBALD, PICOT et MORIN, ROLLAND et MAURER, etc., ont longuement insisté sur ce fait. Mais à côté de cette préparation générale se place une préparation locale qui n’est pas de moindre importance.

Cette préparation locale consiste essentiellement à assurer lors de l’intervention une parfaite vacuité pleurale : il faut vider parfaitement la plèvre de Fépanchement qui l’occupe si l’on ne veut pas provoquer sur la table d’opération, lors de l’affaissement pleural, une vomique cause d’embolie bronchique souvent mortelle, toujours grave.

Cette embolie fut probablement la cause du décès de M. May.…., la vacuité pleurale n’ayant pu être assurée.

OBS. 39. — M. May... (Sanat. Les Chamois, MM. Morin et Rautureau) : PNO. institué en avril 1920 pour tub. unilatérale gauche étendue. Normalement entretenu.

Pleurésie séro-fibrineuse aiguë fébrile en août 1929 (30° pendant 8 jours). Le 17 septembre, on retire 1.500 cc° de liquide citrin. Transformation purulente à froid. En décembre, on retire 800 cc de pus verdâtre. Perforation certaine, épreuve du bleu de méthylène positive. La perforation est probablement haut placée et béante au niveau de la caverne sous-claviculaire; le malade crache surtout lorsqu’il se penche sur le côté droit.

Petit essaimage au début de janvier à la suite d’une vomique. L’image radiologique, typique, disparaîtra au début de mars. A partir de mi-janvier il a d’ailleurs fallu recourir chaque semaine à des soustractions de liquide purulent (300 cc.) moyennant quoi le malade ne crache pas plus de 3 à 4 fois par jour.

TRAITEMENT

Thoracoplastie le 31 mars 1930. Anesthésie générale. Section des 7 premières côtes.

Au cours de l’affaissement pleural, le malade fait une vomique

de pus qui n’avait pu être entièrement évacué et ensemence son côté opposé.

Décédé le 16 avril.

3. —- LA TECHNIQUE CHIRURGICALE étant du domaine du chrirurgien, nous ne saurions nous y arrêter, nous bornant À esquisser les principes directeurs de l'intervention.

a) Le mode d’anesthésie varie avec les auteurs.

ROUX, PICOT, BULL ont adopté l’anesthésie générale qui permet une intervention plus complète et de plus courte durée, évite au malade toute sensation douloureuse et ne comporterait pas une mortalité opératoire sensiblement plus élevée que l’anesthésie locale, au moins dans les cas ou l’état général n’est pas trop profondément altéré,

Par contre, la plupart des auteurs allemands avec SAUEBRUCH, et, en France, BÉRARD et MAURER ont adopté l’anesthésie loco-régionale qui, tout en étant moins dangereuse, supprime le risque de l'aspiration bronchique, le malade pouvant expectorer.

L’anesthésie par voie rectale est généralement abandon-

née.

b) Les différents types de plastie. — Pour obtenir l’affaiblissement pleural on peut avoir recours soit à la thoracoplastie soit à la pleurothoracectomie type opération de Scheede.

C'est la thoracoplastie qui est indiquée dans la très grande majorité des cas: elle respecte la plèvre pariétale qu’elle affaisse sur la plèvre viscérale. Pour obtenir son maximum d'efficacité elle doit être élargie, c’est-à-dire intéresser le maximum de longueur de côtes et porter très en dedans jusqu’à l'articulation costotransversaire -- Maurer a longuement insisté sur ce point et les schémas de Gravesen en montrent bien la nécessité. Le nombre de côtes à enlever dépend évidemment de l'étendue de la poche pleurale et doit être proportionné à elle. Dans la mesure du possible l'intervention

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

visera à affaisser la plèvre d’abord en regard de la perforation.

La pleurothoracectomie est une opération d’exception; c'est la résection étendue non seulement des côtes, mais encore de la plèvre pariétale — et l’on sait la gravité de l'ouverture de la plèvre — avec mise à plat des plans muscuaires sur la plèvre viscérale. Elle ne trouve ses indications que lorsque la plèvre pariétale absolument rigide, considérablement épaissie au cours d’un vieil empyème, ne paraît pas susceptible d’affaissement.

IV. — QUELQUES TYPES CLINIQUES DE PERFORATION LARGE ET QUELQUES TYPES D’INTERVENTION

Nous allons maintenant rapidement grouper les principales indications thérapeutiques et montrer comment elles s'appliquent et s’associent suivant les différents types cliniques de perforations.

1) La perforation est large d'emblée en plèvre sèche. — L'intervention immédiate, théoriquement parfaite, est très rarement réalisable par suite de la gravité immédiate de l’état général. Tentée chez M. Pel... (obs. 78, p. 162) elle ne put être conduite à bonne fin.

M. Pel... (v. page 162) : Perforation probablement large le 19 juillet 1920. Le 9 août, thoracoplastie. Premier temps partiel supérieur, 17 à 6€ côte, pour obtenir plus vite l’affaissement en regard de la perforation.

Etat général grave, rendant le deuxième temps inexécutable.

Décédé le 17 août 1920.

Nous avons vu que dans 57 ouvertures de cavernes, SAUERBRUCH ne put drainer que 21 malades, et que 8 seulement d’entre eux purent supporter, plus tard, la thoracoplastie.

Le plus souvent donc, il faut temporiser pour permettre à l'épisode aigu de s’amender, tout en assurant bien entendu la vacuité pleurale de façon permanente, soit par ponctions si celles-ci sont suffisantes, soit par pleurotomie si l’extrême

TRAITEMENT

rapidité de reproduction-du pus, si l’ensemencement du trajet de ponction la nécessite.

2) La perforation Survient à chaud après transformation purulente de l’épanchement. — Tà encore il faut habituellement patienter quelques semaines, laisser passer la phase aiguë tout en évacuant régulièrement l’épanchement et n’opérer que lorsque l’état général s’est amélioré.

OBS. 40. — Mlle Lil... (Sanat. Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis) : P. A. droit en février 1928 pour lobite supérieure excavée. La cavité reste béante dans un sommet symphysé.

Oléothorax collapsothérapique institué en septembre 1928. On injecte en 3 fois 350 cc. d’huile goménolée; le 3 octobre, on injecte 500 cc. Dès le lendemain, élévation de la température à 30°5 pendant 6 jours; le 15 octobre on retire 300 cc. d’huile trouble, puis les jours suivants en plusieurs fois plus d’un litre de pus. Crachats huileux. Il y eu probablement rupture d’une bride et surinfection, car le liquide contient des germes associés.

. Drainage le 31 octobre : la température tombe et oscille autour de 37°.

Phrénicectomie en novembre.

Thoracoplastie. En janvier, 1% temps (6° à 11° côte), en avril, 2° temps (1'e à 6° côte) qui sont parfaitement supportés.

La communication pleurobronchique paraît toujours perméable. L’expectoration reste bacillifère. On se décide à une intervention complémentaire.

Troisième intervention en septembre 1920. Narcose à l’éther. On résèque une partie de la carapace osseuse et quelques centimètres des côtes antérieures. Ouverture et tamponnement de la cavité pleurale. Fermeture et drainage. Décès.

Autopsie : Il ne semble pas y avoir de communication large entre la caverne et la cavité pleurale.

3) La perforation survient à froid, la vomique ne S’accompagne d'aucun accident fébrile. — Il est alors parfaitement inutile d’attendre pour pratiquer la thoracoplastie puisqu'il faudra nécessairement y avoir recours si les lésions pulmonaires sous-jacentes sont excavées et évolutives ou si lépaisse pachypleurite empêche la réexpansion pulmonaire ; mieux vaut donc la pratiquer immédiatement. Le résultat fut particulièrement heureux dans le cas suivant :

LCESSPERFORATIONSOSPONTANERS

OBS. 41. — Mme Hiv... (Sanat. Neuchatelois, M. Rossel) : P. A. droit le 16 avril 1930 pour tuberculose excavée. Une bride axillaire rend le collapsus imparfait. Epanchement aigu fébrile (30°5) quelques jours après l’institution du pneumothorax. Le 25 Juin 1930, on retire 350 cc° de liquide citrin. Réascension du liquide qui nécessite une nouvelle ponction. Transformation purulente à froid.

Persistance des bacilles dans l’expectoration.

Le 17 juin 1931, légère élévation thermique, vomiques. On retire aussitôt 700 cc. de pus.

Evacuée d'urgence pour thoracoplastie qui est pratiquée les jours suivants.

Anesthésie générale. Résection des 6 premières côtes qui semble suffisante.

I] ne reste qu’une petite poche pleurale à la base qui s’assèche. Excellents résultats, la malade ne crache plus.

Bien entendu, si les lésions pulmonaires qui accompagnent la perforation paraissent non évolutives, ce qui est rare, si le poumon ne paraît pas être enserré dans une épaisse coque de pachypleurite, ce qui est exceptionnel, on peut patienter quelques semaines dans l'espoir d’une oblitération de la perforation ou d’une réexpansion pulmonaire avec symphyse des feuillets pleuraux. Mais presque toujours l'espoir sera déçu, la thoracoplastie n’aura été que différée.

4) Le cas le plus habituel est celui de la perforation fistulisée dans les bronches depuis déjà plusieurs semaines ou plusieurs mots. — C'est le cas que l’on ne devrait plus voir, d’abord parce que les mauvais pneumothorax inefficaces qui sont ceux qui se perforent devraient être précocement abandonnés, ensuite parce que l'évacuation pleurale qui se faisait dans les bronches aurait dû être artificiellement assurée, enfin parce que la thoracoplastie aurait dû être exécutée avant l’apparition des vomiques.

Ce sont là les mauvais cas, car même si les lésions sont restées unilatérales, ils sont défavorables non pas seulement du fait de l’état général, mais encore du fait de l’état local.

Le mauvais état général qui tient à la suppuration chronique tient aussi à la surinfection habituelle de l’épanchement, à la résorption du pus rejeté par vomiques, à l’existence possible de lésions du poumon opposé. C’est pour lutter contre ces facteurs qu’il faudra drainer, par ponctions

TRAITEMENT

répétées ou par pleurotomie, la pleurotomie étant un temps préparatoire à la thoracoplastie. On pourra alors obtenir une amélioration notable de l’état général qui rendra possible l'intervention ; mais l’amélioration de l’état général ne doit pas inciter à temporiser trop longtemps.

L'état local, en effet, devient de plus en plus défavorable à mesure que l’épanchement devient plus vieux. Plus on attend, plus la plèvre s’épaissit, plus la pachypleurite devient importante (appréciable dans une certaine mesure sur les clichés où elle se traduit par des plages blanches homogènes, avec parfois un moignon pulmonaire paradoxalement plus clair que la poche gazeuse du pneumothorax) et moins bon sera l’affaissement obtenu. C’est la raison pour laquelle SAUERBRUCK, qui admet que la pachypleurite se constitue en une année environ, ne temporise pas trop longtemps; de même ACHILBALD.

Faire appel trop tard au chirurgien, c’est le mettre dans la nécessité d’opérer sur une véritable carapace pleurale qu’il ne pourra affaisser qu’imparfaitement, même après thoracoplastie totale élargie; c’est s’exposer à n’obtenir qu’un résultat local médiocre; c’est quelquefois imposer au chirurgien l'intervention si choquante qu’est la pleurothoracectomie.