LA PERFORATION AU COURS DES OLEOTHORAX COLLAPSOTHERAPIQUES
Lorsque le collapsus gazeux n’a pas apporté le résultat attendu, on peut lui substituer un collapsus huileux : on crée un oléothorax collapsothérapique.
Le collapsus pulmonaire peut être alors assuré soit par blocage sans pression de la cavité pleurale, soit par blocage avec pression de la cavité pleurale, soit enfin par simple immersion des lésions sous l’huile (oléothorax incomplet pour lésions de la base).
On réalise ainsi trois types d’oléothorax qui comportent chacun leurs dangers.
L. — Lorsqu'on se contente de « noyer » sous l'huile des lésions de la partie moyenne ou de la base sans assurer un blocage complet de la cavité pleurale on supprime le risque de perforation traumatique. Seule l'extension du foyer parenchymateux pourra provoquer l’ouverture de la plèvre ; cette ouverture se serait produite tout aussi bien dans le pneumothorax.
IT. — Lorsqu'on institue un oléothorax compressif, on collabe « en force » des lésions pulmonaires très généralement excavées. Il est de toute évidence qu’à procéder ainsi on
AOROCOLÉESODES OLEOTHORAX
s'expose à provoquer un effondrement et une déchirure de la plèvre : sous la pregsion du hquide, la plèvre peut céder en son point faible, c’est-à-dire au pied d’une adhérence ou en regard d’une caverne.
Chez Mlle M... la pression délibérément provoquée détermina probablement une fissuration pleurale qui s’élargit les jours suivants :
Mile M... (in thèse J. Fontaine) : P. A. institué en juillet 1023 pour tuberculose cavitaire unilatérale, inefficace.
Le 5 février 1027: oléothorax, première injection d’huile (250 cc); la poche huileuse est suspendue entre deux espaces clairs.
Le 23 février, deuxième injection (+100 cc +10); le soir, la température s ère à 39°.
Le 25 février, quinte de toux, expectoration huileuse qui persiste les jours suivants.
Thoracoplastie le 27 mars sans résultat. L’expectoration continue.
Décédée en juillet 1927.
Chez Mme X..… (obs. 20 in thèse J. MARIE) l'injection d’huile sous pression détermina la rupture d’une bride ‘preuve en fut faite manométriquement par une chute brusque de la pression) — la fissure ainsi créée s’élargit rapidement :
Mme X... : P.A. en décembre 1927. Symphyse en février. Oléothorax en mars 1927, entretenu en pression légèrement positive (+7).
Le 25 mai 1929, P. T. : +25. Point de côté violent. Le malade ne peut être examiné que le 3 juin. 1929. P. T. : —7; on réinjecte 73 CNCPANIEMREEERre
Le 29 juin 1928, vomiques, bilatéralisation suraiguëé.
Décédé le 8 juillet.
La perforation est-elle fréquente au cours de l’oléothorax compressif ?
Les différentes statistiques d’oléothorax compressifs publiées permettent difficilement de se faire une opinion précise à cet égard, car il faut tenir compte, pour mesurer ce risque, non seulement de la pression huileuse réalisée, mais encore du volume de la cavité bloquée, de l’existence et de la disposition d’adhérences, de la nature et du siège des lésions pulmonaires.
UD
Sur 14 cas d’oléothorax compressifs, J. FONTAINE à observé trois perforations. D’après HINAULT, la perforation se produirait dans 12 % des cas environ; mais, fait-il remarquer, la perforation serait « bien plus le fait de l’activité de la lésion parenchymateuse que de la pression élevée. Sur 7 perforations relevées au cours d’oléothorax de compression 2 seulement étaient entretenus à des pressions élevées (+40 et +70), les $ autres étaient entretenus entre +2 ct +10, ce que d’aucuns considèrent comme de basses pressions huileuses ; il paraît donc bien difficile d’attribuer aux fortes pressions les accidents survenus comme on tend à le croire la plupart du temps ».
L’oléothorax compressif, qui a certes donné de beaux succès, comporte cependant et indiscutablement plus de risques qu'aucune autre modalité de collapsothérapie : aussi ne saurait-1l être employé qu'avec la plus légitime méfiance.
IIT. — Z’oléothorax « sans pression » est actuellement beaucoup plus généralement employé, précisément pour éviter ce danger de la rupture mécanique. L’huile injectée sans pression n’a plus pour but de comprimer « en force » une lésion, mais simplement d’assurer son collapsus permanent par une mise en tension permanente de la poche collabante.
Tel qu’il est, cet oléothorax n’est cependant pas exempt du risque de perforation. Celle-ci peut être due à l’extension à la plèvre de lésions parenchymateuses évolutives : 1à où le pneumothorax est resté inefficace, l’oléothorax peut rester inefficace et la perforation se produire sous l’huile comme elle se serait produite sous le gaz, la présence d’huile ne jouant aucun rôle. Mais elle peut aussi se produire pour une cause mécanique, par effondrement de la pfèvre : un oléothorax à pression « nulle » peut devenir accidentellement compressif, la pression s’élevant de façon permanente par production d’épanchement sous l’huile ou de façon temporaire au cours d’une quinte de toux.
IH est d’ailleurs très naturel que ces causes s’intriquent ; comme nous l'avons déjà dit à plusieurs reprises, la rupture
ACROTOURSADES OLEOTHORAX
TE ne Doi ; mécanique est favorisée par l'existence des foyers caséeux sous-pleuraux.
Chez Mme X... (obs. 37, i thèse J. MARIE) il y eut manifestement surpression accidentelle:
P. A. en février 1928, partiel, modérément efficace.
Oléothorax en avril; en septembre, P.T. +4.
En octobre 1928, secousses de toux suivies d’une vomique d’huile.
Le 21 novembre, on injecte air et huile; P. T. +10.
Le 18 décembre, l'huile a disparu: P.T. —2; la plèvre ne tient plus ni la pression gazeuse, ni l’huile.
On abandonne la cavité à elle-même. En juin 1029, rétraction thoracique marquée. Thoracoplastie envisagée.
Les causes mécanique et infectieuse s’associèrent vrai
semblablement chez Mlle Ac. et M. Bov...
OBS. 85. — Mlle Ac... {Sanat. Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis) : P. À. institué sur des lésions cavitaires droites.
Perforation en juin 1928, pleurésie purulente. Oblitération de la perforation, mais persistance d’un épanchement purulent.
Oléothorax qui bloque la cavité en janvier 1029; disparition de bacilles en août 1920.
Le 16 août 1930, élévation thermique à 30° et vomique d’huile; on retire aussitôt de l’huile pure, puis du pus, quelques jours après.
Drainage le 29 septembre 1930.
Bilatéralisation. Décédée en février.
OBS. 86. — M. Bo. (Sanat. Alpes Vaudoises, MM. Morin et Cardis) : P. A. institué en novembre 1923, régulièrement entretenu ; cavité apicale maintenue béante par des brides.
En novembre 1924, huit jours après une insufflation, épanchement aigu fébrile. Mais le malade ne pouvant se faire réinsuffler, on institue un oléothorax de suppléance. (On retire 700 cc° de liquide citrin et on réinjecte en plusieurs fois 800 cc* d’huile goménolée; le malade fait à chaque injection d’huile une réaction thermique à 30°.)
En juillet 1925, abandon de l’oléothorax pour reprendre le pneumothorax; on retire 1.300 cc de pus. Température normale.
En février 1926, reprise de l’oléothorax. On complète le blocage en dépit d’une saveur goménolée. Pas d’élévation thermique.
En mai 1026, élévation thermique à 40°, vomiques nummulaires.
Bilatéralisation. Décédé en février 1027.
Nous envisagerons en étudiant les oléothorax antisymphysaires le pourcentage de perforations de ces oléothorax collapsothérapiques à pression « nulle ».
PES PERRORATIOMS
BAVPRRFORAMONATICGOURS DE L'OLEOTHORAN ANTISYMPHYSAIRE
L’oléothorax antisymphysaire, qui a pour but de s’opposer à la réexpansion du moignon pulmonaire, peut être institué dans deux conditions très différentes :
I. — La symphyse s’est faite précocement, les lésions pulmonaires sont encore en activité: l’oléothorax est donc ‘nstitué sur des lésions encore évolutives.
IT. — La symphyse s’est faite tardivement, les lésions pulmonaires depuis longtemps collabées ne sont plus en activité : l’oléothorax est institué sur des lésions non évolutives.
La distinction est capitale, car alors que dans le deuxième cas la perforation ne peut se produire que par une cause mécanique (puisque les lésions pulmonaires ne sont plus en activité) dans le premier cas elle peut résulter non seulement d’une rupture mécanique de la plèvre, mais encore de son ulcération par des foyers évolutifs sous-corticaux.
I. — Les olfothorax antisymphysaires du 1* groupe comportent les mêmes risques de perforation que les oléothorax collapsothérapiques ; ils leur sont en tous points comparables.
Dans les observations suivantes, la perforation fut très vraisemblablement due à l’évolution vers la corticalité des lésions parenchymateuses.
OBS. 87. — Mlle Nou….. (Sérv. Dr Rist) : P. A. gauche en juin 1927, pour tub. excavée.
Oléothorax antisymphysaire en ‘janvier 1928. Vomiques en mai 1928, qui se reproduisent les mois suivants.
Bilatéralis sation. Perdue de vue.
de ve
AU COURS DES OLÉOTHORAX
OBS. 88. — Mme Del. (Serv. D' Rist) : P. A. bilatéral en
octobre 1927, compliqué en février 1930 d’épanchement qui devient purulent.
Oléothorax antisymphysaire en juin 10930.
Perforation en octobre 1930. Décédée en février 1931.
OBS. 89. — Mme Pep... (D' Jacob, Serv. Dr à MP" A%vauche en septembre 1927 pour tub. excavée.
Oléothorax antisymphysaire en mai 1928. En mai 1930, fusée huileuse sous la peau.
Perforation en octobre 1930. Il y avait eu épanchement purulent sous l’huile.
Les bacilles n’avaient pas disparu de l’expectoration.
La poche étant de dimension réduite, on a lieu d’ escompter une guérison par symphyse.
L’oléothorax dans ces cas était resté, au moins partiellenent, ineéficace ; la persistance des bacilles dans l’expectoration affirmait bien la persistance de l’activité des foyers tuberculeux qui ont ulcéré la plèvre.
La disparition durable des bacilles de l’expectoration, si elle traduit un arrêt évolutif des lésions, ne signifie d’ailleurs pas que des cavités sont comblées et n’élimine donc pas la possibilité de perforation large.
Chez Mlle Ma... l’expectoration se révéla non bacillifère
à plusieurs examens pendant deux ans ; lé sommet droit était cependant excavé.
OBS. 90. — Mlle Ma.… (Sanat. des Enfants MM. Morin et Michetti) : P. A. droit total, efficace en avril 1927. Symphyse progressive.
léothorax de blocage commencé en octobre 1927 et terminé en décembre avec 500 çc° d’huile.
Entretien normal de l’oléothorax, disparition durable des bacilles de l’expectoration depuis mai 1928.
En mai 1930, brusque ascension thermique à 30°; crache 30 fois par jour, alors que l’expectoration était nulle précédemment. Perforation certaine. Expectoration nettement huileuse; image hydroaérique avant toute ponction, alors qu’il y avait blocage complet.
Ponction très difficile, permettant de ne retirer qu’une petite quantité d'huile et de pus.
Pleurotomie en juin. Décédée en octobre 1930.
Autopsie : Pas de perforation nettement visible. Tub. u'cérocavitaire du sommet droit, exsudative aux autres lobes.
LPESSPERAOIRATEIONTS)
Dans quelles proportions ces oléothorax antisymphysaires et collapsothérapiques qui collabent des lésions encore évolutives se perforent-ils ?
J. FONTAINE, sur 38 oléothorax antisymphysaires, observe 4 perforations, J. MARIE 2 sur 23 ; sur 25 cas, J. MORIN et RAUTUREAU ont 5 perforations ; pour HINAULT, le pourcentage serait de 6 %. D’après ces différentes statistiques ces oléothorax se perforeraient donc dans 10 à 15 % des cas, chiffre qui paraît faible en regard de « l’impression clinique » journalière, mais qui dépasse notablement celui des perforations larges de pneumothorax.
IT. — Zes oléothorax antisymphysaires du deuxième groupe, c’est-à-dire institués sur des lésions parfaitement et depuis longtemps stabilisées ont un pronostic tout différent.
Dans de telles conditions, en effet, il n’y a plus à redouter l’évolution des lésions vers la corticalité, 1l y a peu à redouter la production d’un épanchement sous l’huile dont la cause paraît être surtout la corticalité des lésions, le seul danger est donc la rupture mécanique de la poche.
Cette rupture d’une plèvre peu altérée ne peut guère se produire que si la cavité bloquée est vaste, ou bridée, comme ce fut le cas de M. Ant... rapporté par RAUTUREAU.
M. An. : P. A. gauche en mai 1927 pour caverne du sommet. Picurésie séro-fibrineuse en février 1928. Le malade ne pouvant se faire réinsuffler, oléothorax de suppléance en avril 1928, parfaitement toléré. Surveillance régulière.
En février 1930, sept mois après le dernier remplissage huileux, à la suite d’un effort violent ressent une douleur dans le côté gauche. Souffre du côté pendant huit jours, mais n’en continue pas moins à travailler. Le neuvième jour, brusquement, en se rendant à son travail, fait une vomique huileuse; le lendemain, la température monte à 39°; pendant trois semaines, expectoration de l’huile, la température se maintenant entre 38° et 30°.
Du jour au lendemain, suppression de tout crachat, et huit jours après retour de la température à la normale. Reprise immédiate du travail.
Aucun incident ultérieur. Deux ans après la perforation, disparition complète de toute poche pleurale et de toute opacité, cœur légèrement attiré vers la gauche et effacement du cul-de-sac diaphrag-
matique.
AUNCOURS DES OLEORHORAX
« I] existait une bride au sommet du moignon; c’est peut-être une traction exagérée à son niveau due à une surpression intrapleurale à la suite de poussée liquidienne qui a provoqué la perforation ». (RAUTUREAU.)
Mais lorsque l’oléothorax est institué pour bloquer une petite poche pleurale, ce qui est la règle, le risque de perforation paraît être nul : sur une soixantaine de ces petits oléothorax antisymphysaires purs dont les observations sont rapportées par MM. J. MARIE, PIGUET, HINAULT, ROSSEL et HOURIET, etc..…., 1l n’est pas signalé une seule perforation.
La distinction est donc fondamentale et légitime entre les oléothorax antisymphysaires institués sur des lésions encore en activité, qui peuvent ulcérer la plèvre, et les oléothorax antisymphysaires institués sur des lésions stabilisées ne bloquant que de petites poches pleurales, qui ne semblent devoir qu’exceptionnellement se perforer.
EVOPUTIIONSDES PERFORATIONS OUMUES OIRVTENNENT AUROGOLRSEDE NT OL EOTIORAX
Au cours du pneumothorax artificiel, lorsqu'une perforation s'accompagne de vomiques, on peut dire qu’en règle générale elle sera définitive et presque toujours incurable ; 1l n’en est pas nécessairement de même au cours de l’oléothorax, les vomiques étant souvent épisodiques et temporaires.
I. — La vomique épisodique, bénigne. — II arrive assez fréquemment au cours de l’oléothorax que le malade présente pendant un jour ou deux, de façon toute transitoire, une
LES PERFRORAMIONS
expectoration huileuse révélatrice d’une fissuration qui serait passée inaperçue dans un pneumothorax ; les jours suivants, sans qu’on ait évacué l’huile, l’expectoration disparaît et tout revient à la normale, la perforation paraissant s’être oblitérée. Le fait est loin d’être exceptionnel; HINAULT en rapporte plusieurs observations.
En général ces vomiques épisodiques bénignes sont peu importantes, durent peu, et sont de minime abondance : mais elles peuvent fort bien être abondantes ou prolongées. Chez M. An. {p. 180) elles furent particulièrement abondantes puisque un oléothorax total de la grande cavité fut ainsi entièrement évacué en 3 semaines, il s’agit là, il est vrai, d’un cas exceptionnel.
La durée de ces expectorations peut être fort longue : deux malades de HINAULT présentèrent, l’une pendant 3 semaines, l’autre pendant 6 semaines, une expectoration huileuse sans qu’il se soit produit jamais d’accidents graves. Le malade dont RAUTUREAU résume ainsi l’observation eut à plusieurs reprises des vomiques épisodiques.
Chez Mile Ch... 14 mois après le début de l’otéothorax, perforation. Pendant 21 jours, expectoration huileuse. Pendant deux mois, aucun signe de perforation pleuro-pulmonaire. Puis formation d’une pleurésie purulente sans germes visibles à l’examen microscopique et évacuation du pus par les bronches, d’une durée éphémère. Persistance pendant six mois de la pleurésie purulente, traitée par sanocrysine et injections d’huile goméno'ée dans la plèvre, faisant suite à des ponctions évacuatrices. Apparition d’un goût goménolé, soustraction de tout le contenu pleural. A nouveau, suppuration pleurale pendant trois mois avec évacuation intermittente par les bronches, traitée comme précédemment et guérie. Dès lors, disparition de la caverne et réduction progressive de la poche pleurale. Puis guérison clinique et radiologique, qui se maintient.
Cette possibilité d’une guérison spontanée sans aucune intervention n’est pas sans importance an point de vue thérapeutique. Mais l’évolut'on n’est pas toujours aussi heureuse : chez Mlle D..., par exemple, une perforation larse et définitive se produisit 3 mois après que la malade eut présenté une saveur goménolée transitoire.
AU COURS DES OLÉOTHORAX
La vomique épisodique peut d’ailleurs n’être que le prélude de la vomique permanente symptomatique de la perforation large ; et il y a bien entendu tous les intermédiaires entre la vomique épisodique prolongée et la vomique permanente.
IT. — Za vomique permanente, grave. — Quand les expectorations d’huile sont durables et abondantes, elles signifient que la perforation est large et reste béante, donc incurable par oblitération directe spontanée.
Dans les observations plus haut rapportées, la mort survint dans les 6 mois, tout comme si la perforation s'était produite dans un pneumothorax. La bilatéralisation en fut cause et se ft dans des conditions assez analogues ; elle parut cependant plus grave, l’embolie bronchique à la fois huileuse (1) et septique en étant responsable. Ces vomiques furent de par leur saveur extrêmement pénibles tant que l'évacuation de l'huile ne fut pas totale.
Le pronostic cependant n’ést pas toujours aussi sévère quand l’oléothorax est partiel ; on peut alors escompter quelquefois la guérison par oblitération de la perforation consécutive à une symphyse des feuillets pleuraux.
Si l'impression clinique semble montrer que la perforation au cours de l’oléothorax est généralement moins grave qu’au cours du pneumothorax, c’est probablement que les fissurations curables de la plèvre sont révélées beaucoup plus fréquemment quand la cavité pleurale est bloquée par de l’huile au lieu de gaz ; ce sont ces perforations fissuraires des oléothorax qui guérissent parfois spontanément et non les fistules pleuro-pulmonaires larges avec « O » manométrique et vomiques permanentes.
(1) Il est possible que l’embolie bronchique à l’huile de parañfine, corps minéral, constitue un danger plus grand que l’embolie' bronchique à l’huile d’olive, corps végétal plus vite résorbé.
DESSRERIORATEONSS
TRAITEMENT
De même que la perforation du pneumothorax artificiel doit être traitée préventivement, de même le traitement de la perforation au cours de l’oléothorax doit être bien plus préventif que curatif.
