TRAITEMENT CURATIF

L'apparition d’une vomique huileuse pose des indications thérapeutiques très différentes qui sont fonction du caractère de la vomique, de l’aspect et de la nature de l’oléothorax, des raisons pour lesquelles il a été institué.

On peut cliniquement opposer la simple expectoration huiieuse, vomique épisodique révélatrice d’une fissuration

EESPERFORATIONS,

curable, à la vomique importante ou permanente, révélatrice de perforation large.

I. — L’EXPECTORATION HUILEUSE. — Quandil y a simple expectoration huileuse,. on peut, — soit tenir le malade en expectative, — soit évacuer l’huile immédiatement.

1) L’expectative. Quand l’oléothorax a été institué à titre désinfectant, sans blocage de la cavité pleurale, l'apparition d’une expectoration huileuse épisodique ne commande pas a priori l'extraction immédiate de l’huile puisque l’on a peu à craindre l’élargissement mécanique de la perforation. Il ne s’agit souvent que d’une simple fissuration préexistante ou néo-formée qui ne s’élargira pas. Mais comme on doit cependant redouter cet élargissement, comme on doit craindre la constitution sous l’huile d’une perforation large qui s’acccmpagnera de vomiques huileuses particulièrement pénibles et graves, 1l faut tenir le malade en étroite surveillance, prêt à assurer l'évacuation immédiate de l'huile si l’expectoration augmente d'importance et de fréquence.

Quand l’oléothorax bloque la cavité pleurale, la première chose à faire est de prendre immédiatement la pression intrapleurale : si elle est nulle, l'évacuation ne s'impose pas nécessairement, le risque de perforation mécanique étant peu à redouter. L’expectative peut donc être lévitime, notamment dans le cas où la poche huileuse est de faible dimension, où les lés‘ons pulmonaires étant stabilisées on peut supposer que la fissuration est traumatique ; mais d’une façon générale il vaudra mieux par mesure de prudence recourir à l'évacuation

de l'huile.

2) L'évacuation immédiate. Quand l’oléothorax bloque la cavité pleurale à pression encore positive en dépit de la petite expectoration huileuse, il faut évacuer d’urgence l’épanchement ; évacuation au moins partielle comme chez M. Hag... (obs. 84), chez qui l'extraction de 200 cc. cubes d’huile suffit à faire disparaître l’expectoration huileuse.

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L’évacuation immédiate de l’huile, qui a pour avantage de supprimer complètement le risque d’élargissement mécanique de la fistule, est, 1l est vrai, généralement suivie de la production d’un épanchement puriforme ; cet épanchement, qui sera ponctionné dès qu’il deviendra trop abondant, constitue à tout prendre un risque moindre de perforation que la mise en tension permanente de la poche pleurale par l'huile. Plus tard, suivant l'efficacité de l’oléothorax, on pourra lais-

ser se constituer la symphyse ou reprendre le collapsus huileux.

ÎT. — LA VOMIQUE ABONDANTE. — Si l’huile est rejetée par vomiques abondantes, l’expectative n’est plus de mise ; pour parer au danger de l’embolie bronchique, il faut évacuer immédiatement et complètement l’oléothorax, et assurer ultérieurement l’évacuation réculière de l’épanchement purulent qui se reformera. Alors, après évacuation, on pourra assister à trois éventualités :

1) La vomique huileuse est restée la seule manifestation de la perforation ; l’épanchement purulent régulièrement évacué ne se reforme que de plus en plus lentement. On a tout lieu de considérer la perforation large (?) comme fermée ; rien ne s’oppose alors à la continuation de la collapsothérapie gazeuse ou huileuse si elle s’étaït révélée efficace. Mais c’est là une éventualité qui semble bien exceptionnelle si la perforation est réellement large.

2) La perforation reste béante ; les vomiques se reproduisent, mais une symphyse s’amorce ; on peut alors escompter la guérison de la perforation par accolement des feuillets pleuraux. Cette éventualité paraît être moins exceptionnelle dans l’oléothorax que dans le pneumothorax, sans qu’il soit possible d’en donner au juste la raison (est-ce parce que la présence du goménol ou de l’huile a été un obstacle à la constitution d’une épaisse pachypleurite caséeuse et a au contraire favorisé la symphyse ? est-ce parce que la perforation, de

cause mécanique, s’est faite en tissu peu altéré ? il est bien difficile de le savoir).

Cette guérison spontanée est d’ailleurs bien plutôt le privilège de petits oléothorax avec vomiques fractionnées comme chez M. Mo... ; il n’y faut pas trop compter quand l’oléothorax emplit toute la cavité pleurale ou que les vomiques sont abondantes et répétées

OBS. 91. — M. Mo... (Dr Jacob) : P. A. droit en janvier 1028 pour tub. pul. unilatérale, compliquée d’épanchement séro-fibrineux fébrile en juin, suivi de symphyse. Oléothorax (45 cc*). Transformation purulente brusque, après un épisode aigu fébrile soudain, peut-être infectieux (herpès labial). Sort du service le 13 février 1929 en excellent état général, avec un oléothorax collapsothérapique.

Le 10 mars, expectoration huileuse qui persistera, irrégulière pendant plusieurs mois. Vomiques plus importantes avec bulle d’air dans l’oléothorax le 2 novembre 1029; petit ensemencement du côté opposé qui se résorbera parfaitement. Plusieurs évacuations de 200 à 300 cc d’huile et de pus.

Svmphyse progressive, Disparition des bacilles de l’expectoration. Guérison avec persistance actuelle de pachypleurite.

Bien entendu, là comme au cours du pneumothorax, la nature des lésions parenchymateuses sous-Jacentes doit entrer en ligne de compte dans la détermination de la conduite à tenir. La thoracoplastie restera indiquée si le collapsus des lésions pulmonaires paraît nécessaire, l’expectative pourra quelquefois au contraire permettre d'obtenir à moins de frais une guérison par symphyse s’il n’est plus indispensable de collaber le parenchyme.

3) Maïs lorsque l’oléothorax perforé est total, lorsque la perforation paraît s'ouvrir largement en plein tissu caséeux il ne faut compter jamais sur la symphyse ; la perforation doit être tenue pour spontanément incurable et par conséquent être traitée le plus rapidement possible par thoracoplastie.

Nous avons déjà envisagé, en étudiant le traitement de Ja perforation large au cours du pneumothorax, les étapes pré-

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liminaires de cette thoracoplastie ; elles sont identiques quand l'intervention est faite pour une perforation survenue au cours d’un oléothorax, — évacuation pleurale par ponction ou pleurotomie, phrénicectomie, choix du moment de la thoracoplastie — mais plus souvent que dans le pneumothorax on se heurtera à une plèvre rendue épaisse, dure, rigide par l’action de l’huile goménolée et l’on échouera dans l’affaissement pleural en dépit d’une résection costale parfaitement correcte techniquement.