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l'aube de l’urologie, où l’on voyaitévoluer les infections urinaires vers un degré qu’on ne, voit plus et où certaines interventions communément pratiquées et un peu délaissées aujourd’hui, étaient responsables d’une partie de ces suppurations.

Au point de vue étiologique, on peut classer les phlèegmons péri-vésicaux en trois groupes :

Les phlegmons d’origine urinaire ou mieux uro-génital ;

Les phlegmons de cause traumatique ;

Les phlegmons consécutifs à l'infection d’un organe de voisinage autre que de l'appareil uro-génital, ou même à une infection générale.

On pourrait croire que la vessie est le point de départ habituel des péricystites phlegmoneuses, il n’en est rien. En dehors de certaines maladies bien caractérisées : néoplasme, diverticules de la vessie, etc..…, onne les rencontre guère partant du réservoir vésical. La règle veut pourtant Que les infections vésicales graves ou prolongées atteignent l'atmosphère celluleuse qui entoure la vessie ; mais, ces péricystites sont d’allure chronique, de type anatomique scléro-adipeux avec parfois abcès interstitiels dans cette gangue lipomateuse, mais qui restent circonscrits et n'arrivent qu’exceptionnellement à s'étendre.

L’épithélium vésical adapté à la fonction de réservoir imperméable peut rester en contact avec des matières septiquessans qu'il y ait réaction vésicale appréciable

ni retentissement sur l'organisme ; bien mieux, lorsqu'une cystie récente cesse d’être apyrétique, il faut chercher une complication dans les autres parties de l'appareil génito-urinaire, ou autour de la vessie. C’est seulement à la longue que la paroi vésicale se laisse forcer ; mais si un accident aigu éclate à cette période tardive, on se rappelera que lésions prostatiques et vésiculaires existent le plus souvent à ce moment et chercher si elles ne sont pas la cause de l’abcès périvésical. Malgré tout, à la faveur d’une crise de rétention, ou à la suite de la rupture dans la vessie d’un de ces petits abcès interstitiels, une poussée aiguë de haute gravité peut se grefier sur le fond de péricystite chronique. Critzmann et Pauchet rapportent chacun l'observation d’un volumineux abcès remplissant tout le petit bassin consécutif à une cystite lithiasique. La tuberculose de la vessie Qui fait d'habitude de la lipomatose péri-vésicale est capable de déterminer une inflammation aiguë de la gaine vésicale (Obs. Huard). Ainsi la périscystite chronique peut brutalement se réchauffer. C’est plutôt par le mécanisme de la perforation que les diverticules vésicaux déterminent des infiltrations urineuses de la loge périnéale supérieure (Obs. Civiale ; cas de Pauchet cité par Averseng (1). BEA G

(4) M. Verliac nous a montré ces jours-ci une vessie très distendue prélevée sur un prostatique mort en rétention. Cette vessie qui-ne présentait absolument autour d’elle, aucune espèce de réaction inflammatoire, portant de petits diverticules dont les parois étaient réduites à l'épaisseur d’une feuille de papier, prêts à crever et qui auraient cer-

tainement déterminé si le malade avait vécu plus longtemps une infiltration de la loge périnéale supérieure.

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Quant aux ulcérations simples de la vessie décrites par Le Fur, si dans leur type perforant d’emblée elles sont capables de faire un trou. dans la vessie, du fait qu’elles siègent sur la face supérieure de celle-ci, c’est une péritonite qu’elles déclanchent.

A la rareté des péricystites diffuses d’origine vésicale, . il faut opposer la fréquence des péricystites issues-des organes voisins : prostate, vésicule, et surtout urètre.

Le rétrécissement blennorragique ou traumatique de l’urètre est particulièrement en cause (1/2 des cas totaux). C’est de la poche rétro-stricturale que part l’infection, soit par propagation lymphangitique, soit par lésion perforante de l’urètre membraneux ou prostatique dilaté (Obs. Verliac et Charrier, obs. Solmon, obs. Legueu, n° 5), soit par l'intermédiaire d’un foyer de périurétrile qui dissèque l’urètre membraneux,le détache de l’aponévrose périnéale moyenne et envahit en même temps les loges périnéales superficielle et profonde

(Obs. Legueu n° 3). Cette association de péri-urétrite et de péricystite phlegmoneuses se rencontre plusieurs fois mais souvent les deux collections restent sans communication et c’est un abcès de la prostate qui leur sert de trait d'union {Obs. Legueu n° 1, Obs. Lepoutre, Obs. Verliac et Fruchaud).

Le rôle de la prostate est, pour certains, capital. C’est. elle qui en dehors de toute périurétrite aiguë ou de toute. inoculation directe (perforation ‘instrumentale, par exemple) serait la première étape de l'infection périvésicale. Escat insiste sur ce point et dit n’avoir jamais

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vu de cellulite pelvienne qui ne soit consécutive à une lésion prostatique ; on sait du reste le rôle- du rétrécissement de l’urètre dans la genèse des abcès de la prostate. Pour le Prof. Legueu, l'intermédiaire prostatique est loin d’être nécessaire : dans son obs. n° 2, l’infection partie manifestement de l’urètre antérieur a sauté l'étape prostatique pour déterminer une infiltration d'urine de la-loge supérieure.

Bien entendu les abcès prostatiques et les prostatites d'autre origine qu’'urétrale, peuvent se compliquer de péri-cystite phlegmoneuse. (Obs. Averseng, Lohmann, Duplay) parfois c’est après s’êtreouverte dans le rectum que la périprostatite détermine une péricystite diffuse ; enfin (obs. Boeckel) l’'abcès de la prostate se propageant à la fois vers le haut et vers le bas, à travers l’aponévrose moyenne a pu être l’origine d’un phlegmon périurétral et périvésical.

Ce qu’il faut souligner en tous cas, c’est le rôle très important que joue le traumatisme dans le développement des phénomènes infectieux au cours de ces rétrécissements et de ces prostatites. Nombre de péricystites phlegmoneuses se déclarent à la suite d'essais pé- nibles de cathétéris me, d’une fausse route, de la pré: sence d’une sonde à demeure. Nous verrons qu’il y a là une notion de thérapeutique préventive à retenir.

Les traumatismes qui se compliquent d'infection péri-vésicale grave sont d'ordre accidentel ou opéra-

{toire.

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L'infiltration d'urine de la loge périnéale supérieure peut-être causée par un projectile ou une contusion abdominale ayant déterminé un éclatement de la vessie; mais surtout par la rupture de l’urètre membraneux lors d’une fracture du bassin ou d’une disjonction de la symphyse. Ce n’est pas tant l’infiltration mécanique d'urine qu'il faut craindre, puisque l'intervention vient réparer et drainer les lésions, qu'une infection secondaire des tissus imbibés d'urine et de sang surtout provoquée par le sondage transformant l’épanchement urineux en un phlegmon diffus.

A côté des traumatismes accidentels, il faut ranger l'action des corps étrangers de la vessie qui agissent non seulement en déterminant une cystile sévère, mais pariois aussi en perforant la vessie et en inoculant le tissu cellulaire péri-vésical.

C'est surtout le P' Legueu qui a attiré l'attention sur les cellulites péri-vésicales ou pelviennes consécutives à une opération chirurgicale : elles peuvent apparaître après une cystostomie chez les vieux urinaires infectés, tantôt précocement, tantôt tardivement. Précoce, le foyer a pour point de départ un clapier urinaire rétro-pubien formé à la suite d’un décollement de l’espace pré-vésical ou bien le tube de drainage s’est déplacé et on l’a mis en place d’une façon défectueuse (Gayet). Tardive, la péricystite se développe soit autour de l’orifice de cystosiomie, soit à distance dans le petit bassin par rupture de petits abcès vésicaux intra-pariéfaux où par lymphangite septique. Exceptionnellement, la cellulite complique une prostatectomie soit par

mécanisme de l'infiltration hypogasirique rétro-pu: bienne ({), soit par l'intermédiaire d’une ostéite du pubis quand l’incision a été trop prolongée vers le bas, soit encore par infection de la loge opératoire mal drainée.

La lithotritie par les lésions qu’elle détermine au niveau de la muqueuse vésicale pincée entre les mors de l'instrument ou par rupture de la vessie au moment d’un lavage ou d’une aspiration trop brusque est capable de produire une infiltration d'urine de la loge supérieure et, du temps de Guyon où les-indications de lithotritie étaient autrement étendues qu’aujourd’hui,une telle éventualité ne devait pas êtrerare. Du reste, toutes les interventions sur là vessie : ponction, cystectomie, résection de diverticule, peuvent être suivies de péricystite phlegmoneuse. Marion signale un cas de phlegmon diffus péri-vésical du à une escarrification profonde de la paroi après un étincelage pour polvpe.

Le troisième groupe des péricyÿstites : péricystites de cause non urinaire, est beaucoup moins caractéristique. Il s’agit des propagations à la véssie d'infections graves d'organes voisins ; appendicite à type gangréneux, abcès pelviens d’origine appendiculaire ou génitale chez - Ja femme, ouverts ou non dans la vessie. Nous n’insis-

A} Pasteau fait remarquer que ce mécanisme ne joue pas lorsque la prostatectomie est faite en deux temps puisque la cystostomie étant ancienne, la vessie adhère intimement à la paroi abdominale.

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terons pas sur ces péricystites qui ont peu d’individualité et sont masquées par les symptômes de l'infection initiale. Plus intéressantes seraient les péricystites phlegmoneuses, métastases purulentes au cours d’une infection générale ; English en aurait trouvé huit cas; nous rapportons un cas de Chute et un cas d’Aversenq où la péricystite s’est déterminée à la suite d’un abcès de la prostate sans cause uro-génital ; mais dans tous ces Cas, aucun examen anatomique n’a pu être fait etil est probable qu’un certain nombre d’entre eux doit entrer dans le cadre plus normal des péricystites de cause urinaire.

En dehors des inflammations péri-vésicales d’origine génitale qui sort du cadre de ce travail nous n’avons

relevé chez la femme aucun cas de péricystite phleg-

moneuse.

Enfin, nous devons,en terminant ce chapitre, rappeler

le rôle du terrain dans l’éclosion des phlegmons péri-vé-

sicaux, il joue certainement un grand rôle, et ilapparaît hors de doute que les formes diffuses et gangreneuses se développent plus volontiers chez ces individus âgés éliminant mal, tarés par un passé urinaire déjà long ; aucun auteur n’a signalé le diabète dans ses observations. È

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