ÉTUDE CLINIQUE

Il s’en faut que d’après les observations rapportées dans cette thèse; le diagnostic de phlegmon péri-vésical ail toujours été fixé avec précision ; ce sont les constatalions nécropsiques qui font le plus souvent la valeur des observations. Pourtant la maladie est assez riche de symptômes pour qu’on puisse moins la méconnaître, mais il faut se rappeler, si on est dirigé vers un tel diagnostic, que «ce que l’on voit n’est jamais qu’une représentation fort incomplète de ce qui existe réellement » (Lejars).

Ordinairement les choses se passent ainsi : des phénomènes généraux graves apparaissent chez un individu d’un certain âge en même temps que s’accentuent

les troubles dysuriques dont il souffre depuis plus ou

moins longtemps.

Le malade a le teint plombé, subictérique, la langue est sèche, la soif vive. On le trouve dans unétat délirant ou de torpeur qui font penser, étant donné le passé pathologique de cet homme, à une crise d’urémie.

Mais, la température est élevée — 39° — 40° — ; avec

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frissons et sueurs, le pouls est petit, mou, rapide, tous symptômes qui traduisent la toxi-infection avancée de l'organisme touché par le processus gangreneux périvésical. Un état nauséeux, quelques vomissements, du hoquet parfois, indiquent la réaction du péritoine; parfois il y a de la diarrhée.

Ce grand infecté est dans la régle en rétention complète, et rétention et fièvre ont fait une apparition simultanée. Plus rarement, la rétention est incomplète et le patient urine goutte à goutte. Nous apprenons par l’interrogatoire que cette rétention est précédée d’une suite plus ou moins longuede troubles urinaires : ordinairement ce sont ceux qui accompagnent un rétrécissement d'habitude blennorragique, ou encore consécutif à un traumalisme du bassin ou du périnée. D’autres fois, c'est une histoire de prostate, plus rarement de lithiase vésicale et de cystlite ancienne : les symptômes locaux se sont aggravés peu à peu. Bien souvent le malade était

en cours de traitement et c’est un cathétérisme mala-

droit, une fausse route, une urétrotomie interne qui semble avoir déclanché les accidents ; ou bien, comme

il s’agit d’un rétentionniste, dont on démêle mal la qua--

lité, on pense qu’un sondage est la cause de cette fièvre.

Le malade souffre ; épreintes périnéales et vésicales quand il fait effort pour pisser, tension pénible dans le bas-ventre ; ces douleurs semblent relever de la rétention, mais elles sont peut-être un peu différentes, plus

profondes, s’accompagnant de ténesme rectal avec irra-

diations crurales.

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Ce vieil urinaire est-il simplement un urémique ? un distendu infecté ? Est-il porteur d’un phlegmon profond ? L'examen physique va orienter le diagnostic. Deux cas peuvent se présenter ; ou bien il y a des lésions nettement apparentes, et il est facile alors de résoudre le problème, au contraire, -on sera obligé de rechercher avec soin les signes pelviens de la suppuration.

Les symptômes évidents, on les trouvera soit au périnée, soit à la région hypogastrique.

Signes périnéaux

Les signes périnéaux siègent soit au niveau du périnée antérieur, soit au niveau du périnée postérieur.

Périnée antérieur

En même temps que la péricystite, il y a une périurétrite phlegmoneuse ;le malade est en effet un rétréci. L’écueil est alors de ne voir que cette péri-urétrite dont la gravité peut suffire à expliquer l'intensité des phénomènes généraux et de méconnaître la cellulite pelvienne.

Etant donné l’association fréquente des deux phénomènes, en présence d’une infiltration d'urine de la loge périnéale inférieure il faut toujours se rendre compte qu’il ne se passe rien du côté du petit bassin. Dans les’ observations n° 1 de Legueu, Verliac et Fruchaud-Brin, Solmon, Lepoutre, la collection péri-vésicale est restée inaperçue.

Périnée postérieur

Il y a des signes de phlegmon diffus au niveau du périnée postérieur : rougeur, œdème, tension douloureuse, crépitation gazeuse des fosses ischio-rectales ; il n'y a rien au périnée antérieur, le processus gangreneux vient incontestablement de la profondeur et le diagnostic de péricystite diffuse s'impose.

Signes hypogastriques

De même, dans certains cas avancés, on trouve dans la région hypogastrique, la présence d’un phlegmon diffus ayant envahi la paroi et les téguments : ventre distendu, peau livide, marbrée, infiltration gazeuse ; dans l’observation de Duplay on note même une véritable fluctation hydroaérique. C’est exceptionnel, et les malades meurent plus souvent avant cet état. Ordinairement, il s’agit d’une tuméfaction chaude de l’hypogastre, d’un empâtement mal limité de Ja région s'étendant vers les fosses iliaques. Au premier abord, on croit qu'il s’agit de la vessie distendue.

Cependant dans la très grande majorité des cas, les . lésions ne sont pas aussi nettement extériorisées, et il va falloir analyser avec plus de soin les symptômes physiques que l’on est susceptible de trouver.

Le maladè est en rétention complète, sa vessie forme au-dessus du pubis un globe douloureux, semblant correspondre aux dimensions requises par l’âge de la rétention : on va sonder ce malade. On le sonde plus ou

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moins facilement selon l'affection causale ; si c’est un rétréci, le rétrécissement est presque toujours assez serré, admettant à peine un petit explorateur ou même une filiforme,

Les urines retirées sont claires ou purulentes, ordinairement purulentes, mais fait capital, alors qu’on croyaitavoir vidé la vessie, la tumeur hypogastrique persiste : même matité médiane, même réaction douloureuse du malade à la pression, surtout quand on appuie un peu latéralement ; parfois la sensation d’empàtement profond, que l’on soupçonnait tout-à-lheure à côté de la vessie maintenant vide, semble plus nette.

On fait un toucher rectal : il y a une vive sensibilité de la région, mais elle peut manquer. Le toucher rectal peut être négatif et le doigt ne recueillir qu’une vague sensation d’œdème, mais ordinairement on a l’impression d’une induration diffuse correspondant au fond de la vessie. Cet abcès rétro-vésical peut reposer sur une prostate d'apparence normale, mais, dans d’autres cas, la prostate est volumineuse et cette masse plus ou moins mal limitée continue sur les côtés et à sa base avec la saillie vésicale. Dans quelques cas, seul le toucher rectal peut donner des renseignements : la péri-cystite est encore sus-rétro-vésicale et n’a pas gagné la face antérieure de la vessie, ou bien {obs. Verliac et Charrier), elle à préféré se développer en arrière dans l’espace pré-rectal.

__ Telle est la-forme aiguë typique - de la péricystite phlegmoneuse diffuse basée avant tout sur la présence

de symptômes graves de toxi-infection, de troubles urinaires anciens, mais d’aggravation récente, sur la présence d’une tuméfaction sus-pubienne ne diminuant pas par le cathétérisme, et plus rarement d’une collection périnéale.

Le pronostic d’une telle infection doit toujours être extrêmement réservé ; ordinairement le malade succombe au milieu des phénomènes de septicémie plus ou moins vite, selon l’état de résistance de son organisme. Le salut est dans l’application d’un traitement chirurgical précoce et largement conduit.

À côté de ces formes qui évoluent brièvement avec un cortège de symptômes nets — qui sont anatomiquement les formes gangreneuses — il en est d’autres sur lesquelles insiste Aversenq, de type subaigu se développant à bas bruit et mettant parfois plusieurs semaines à s’extérioriser. C’est dans ces cas que l’on voit ces énormes collections purulentes qui finissent par apparaître loin de leur foyer d’origine, qui, envahissant la fosse lombaire, ont pu être d’abord prises pour un phlegmon périnéphrétique, emplissent la cavité de Retzius et la gaine des droits pour toucher la peau sous les fausses côtes, peuvent s'ouvrir dans la vessie ou l'intestin. |

IH semble qu'une intervention faite à temps sauverait assez facilement.ces malades ; mais malheureusement l'aspect clinique est peu évident et dans la plupart des

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