TRAITEMENT

1° Préventii.

Etant dônné la gravité qu’acquiert rapidement la péricyStite phlegmoneuse, il faudra d’abord s'attacher à éviter, au cours du traitement de certaines maladies des organes génito-urinaires, les traumatismes susceptibles de porter l’infection dans le tissu cellulaire péri-vésical. Nous avons vu que les cathétérismes sanglants, les fausses-routes au niveau de l’urètre membraneux ou prostatique sont souvent la cause déterminante des péricystites ; il est élémentaire de ne pas trop insister sur les sondages difficiles. Chez le prostatique, on fera une cystostomie, une urétrotomie interne chez le rétréci, mais, si ce dernier présente des urines fortement purulentes et déjà des symptômes d'infection périurétrale, on préférera la cystostomie à l’urétrotomie interne qui ouvre une porte sanguine ou lymphatique à l'infection. Bien entendu, sauf exception on s’abstiendra de toute ponction de la vessie dans la rétention d’urine alu ;

De même, dans les traumatismes vésico-urétraux, comme l'infection vient presque toujours de manœuvres. intra-urétrales, on évitera celles-ci. Devant une rupture

Tor

de l’urètre postérieur par fracture du bassin, ou devant une déchirure de la vessie par contusion ou plaie abdominale, sans vouloir tenir compte ici du traitement proprement dit de ces lésions, on s’abstiendra autant que possible de sondages dont l’asepsie si on les pratique, devra être plus rigoureuse que jamais ; et on dérivera les urines par cystostomie rejetant’au loin toute idée de sonde à demeure.

Pour éviter les cellules pelviennes post-opératoires à la suite de taille sus-pubienne, Legueu conseille de ne pas décoller la vessie derrière le pubis, et, en refoulant lecul-de-sac péritonéal pré-vésical pour découvrir cet organe, également de ne pas pousser ce décollement trop loin de la ligne médiane. L’incision vésicale ne sera pas faite trop bas pour éviter à l’urine de stagner derrière la symphyse, et enfin, troisième précaution, pour éviter la formation du clapier rétro-vésical d’où part l’infection, de suturer au moins en bas, la vessie à la peau ou à la gaine des droits. Au moment de la prostatectomie si l’ouverture vésicale n’est pas assez grande pour permettre les manœuvres intra-vésicales,il vaut mieux élargir transversalement l’incision que verticalement vers le bas. |

ILest nécessaire de drainer dans les interventions portant sur la vessie, d’être prudent dans les opérations endo-vésicales.

On ne temporisera pas pour inciser un abcès de la prostate ; leur évolution vers le pelvis est loin d’être la règle, mais c’est une cause fréquente de péricystite.

Thérapeutique,

1° Chirurgicale : La péricystite diagnostiquée, incision et drainage s'imposent.

Par où aborder la collection ? S'il y a une tuméfaction hypogastrique c’est vers elle qu'on ira d’abord, après incision sus-pubienne, il ne faut pas si on trouve du pus ouuneinfiltration séro-purulente derrièrelagaine des droits se tenir pour satisfait et borner là l’intervention ; au cours des péricystites l’espace de Retzius présente toujours une certaine infiltration etil peut s'agir d’un abcès en bouton de chemise. On divisera le plan de l’aponévrose ombilico-pré-vésicale et on explorera avec soin le contour de la vessie pour effondrer les lames du tissu conjonctif qui emprisonnent le pus et se rendre compte de l'étendue des lésions.

Mais, lincision hypogastrique ne permet pas de drainer au point déclive, et pour ce faire même sans localisation périnéale inférieure, on pratiquera une contre-incision au niveau du périnée selon le procédé indiqué par Ruotte et Rochet qui utilisent la voie ischiobulbaire : une incision de cinq à six centimètres est tracée en dedans de chacune des branches ischio-pubiennes et va à la rencontre d’une pince grande et - courbe introduite derrière le pubis et passant sur chaque côté de la vessie à travers le releveur. La pince ramène un gros drain dont les extrémités sortent au périnée et à l’'hypogastre ; on veillera à ne pas faire l’in- -cision trop près de la branche ischio-pubienne pour ne pas blesser la racine des corps caverneux. Ces ma-

Le -CÜre

nœuvres doivent suffire pour ramener la sédation des symptômes si l'infection n’est pas trop sévère.

Mais, si l’infiltration a envahi le périnée postérieur, il faudra ajouter une périnéotomie transversale, pré-rectale avec décollement inter-prostato-rectal. Celle-ci suffira à elle seule si la péricystite est encore localisée à la partie rétro-vésicale du petit bassin. Si par contre, le pus a gagné les espaces péri-rectaux, on pourra utiliser la résection du coccyx qui permet le drainage de ces espaces au point déclive et qu’on a préconisée pendant la guerre pour le traitement des cellulites pelviennes. Enfin, quand le pus dans les formes suppurées extensives s’est propagé au loin, on l’évacuera là où il tend à paraître par la fosse lombaire par exemple si l’abcès a remonté le long du psoas.

Faut-il ouvrir la vessie ? Les Américains conseillent de le faire. Marion par contre considère que cette ouverture vésicale est grave et inutile, si on veut mettre la vessie au repos, sauf le cas de péri-urétrite concomittente, une sonde à demeure doit suffire. |

Quand une cytostomie faite en vue d'une prostatectomie se complique d'infiltration rétro-pubienne d’urine, on drainera aussi, non seulement le foyer hypogastrique mais aussi le périnée. Si la cellulite survient après une prostatectomie, on ouvrira la cavité prostatique après décollement pré-rectal, le drain allant de la vessie au périnée à travers cette cavité. Après une cystectomie, en dehors des incisions habituelles hypogastriques et périnéales, on mettra un drain dans la vessie.

20 Médical. — Au traitement chirurgical largement

De

ee = ne

Conduit, on ajoutera l'action di sérum anti-gangreneux

qui a paru efficace dans les cas soignés par le P' Le-

gueu, sérum polyvalent à la fois injecté sous la peau à doses importantes et poussé à travers les drains dans

les cavités septiques. De toute façon, on mettra en œuvre

les moyens médicaux propres à soutenir la résistance

de ces malades profondément atteints par une infection de haute gravité, dont le pronostic est particulièrement

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