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l’autre sous-ombilical, par où le pus peut envahir l’espace de Retzius (abcès en bouton de chemise, phlegmon sous-ombilicaux semi-lunaires de Heurteaux. « La péricystite, dit Escat, primitivement postérieure et ascendante et partant de la prostate est devenue dans une deuxième étape antérieure et descendante ».

Par contre, l’espace péri-vésical se continue sans zone de démarcation, d’une part dans le bassin avec la gaine hypogasirique dont il n’est qu’une dépendance, d'autre part avec l’espace sous-péritonéal. De ces côtés les inflammations péri-cystiques se propagent facilement et, quand elles en ont le temps, on les voit se développer le long des voies anatomiques normales : en haut, suivre l’uretère et décoller le péritoine pour remonter le long du psoas dans la fosse lombaire et même jusqu'au diaphragme (Obs. Duplay); latéralement, fuser le long du déférent ou des vaisseaux (Obs. Segond, Labbé), emprunter pour sortir du bassin la grande échancrure sciatique (Obs. Guyon) ; pour le bas, l’association de péri-urétrite et de pelvi-cellulite parties du même foyer urétral montrent que la distinction-ne peut être absolue entre les infiltrations d'urine de la loge supérieure et celles de la loge inférieure.

D'ailleurs, il ne faut pas croire que les plans anatomiques sont absolument rigides ; ils ne sont capables de résister qu’à une infection de virulence atténuée, et dans les formes graves de péri-cystite, l’infection, ainsi que le fait remarquer Legueu, n’obéit pas à l'anatomie des aponévroses : elle crève en avant le fascia pré-vésical, pénètre en arrière dans la gaine rectale et envahit les

fosses ischio-rectales et le périnée, soit en empruntant la voie rétro-prostalique, soit en traversant le releveur.

Toutefois les complications péritonéales restent assez rares ou ne surviennent que tardivement, toutefois deux cas (Lepoutre-Huard) se sont révélés par une péritonite aiguë par perforation du fond du Douglas.

Ce qu'il faut retenir, c’est combien le carrefour pelvien avec ses aponévroses de contention, ses espaces celluleux à prolongements profonds, son riche réseau lymphatique et veineux est favorable aux infections.

Ordinairement, parce que le diagnostic n’est guêre fait qu’au moment où les lésions ont évolué depuis longtemps, on est en présence, soit à l'intervention, soit trop souvent sur la table d’autopsie, d’un phlegmon total de l’espace pré-vésical. Tantôt, il s’agit d’une forme gangreneuse typique : infiltration œdémateuse et aspect sphacélique du tissu conjonctif, logettes contenant dans leurs lames ceiluleuses non encore détruites un liquide séro-purulent d’odeur fétide et urineuse, présence de gaz — tantôt, dans les formes moins sévères, grands abcès collectés réalisant en certains cas un véritable lac, remplissant tout le petit bassin et dans lequel flotte la vessie. Celle-ci peut être perforée secondairement, les

vésicules nécrosées s’éliminer (Noguès). Chute signale

l'ouverture dans le rectum d’un abcès péricystique, secondaire à une cystite chronique et indépendant de tout abcès de la prostate, Legueu,, Chute et Averseng rapportent chacun un cas de mort par hémorragie due à l’ulcération d'un grand vaisseau par le pus au contact

d’un drain. Il n’y a pas de tendance à l’enkystement des lésions et nous venons de voir quelles pouvaient être les expansions purulentes selon ou malgré les plans aponévrotiques.

C’est là l'étape avancée de la péricystite phlegmoneuse, malheureusement la mieux connue. il est beaucoup plus rare de surprendre cette péricystite à la phase initiale ; mais ce que nous savons de son étiologie et de la fréquence de son point de départ dans l’urètre membraneux et dans la prostate nous fait déjà soupçonner qu'elle commence à être postérieure. C’est en effet d’abord un abcès rétro-vésical qui reloule en haut le péritoine et applique en avant la vessie contre le pubis, Puis qui se développe sur les côtes de celle-ci et par dessus sa face postéro-supérieure pour s’étaler en arrière du fascia pré vésical. Dans un cas (Verliac et Charrier) l’abcès rétro-vésico-prostatique n’a pas suivi cette progression habituelle : effondrant l’aponévrose de Denonvilliers et négligeant le reste du péricyste, il envabit l’espace pelvi-rectal supérieur pour s’élendre sous le péritoine jusqu’à la terminaison du sigmoïde: Dans la très grande majorité des observations nécropsiques les lésions sont maximum derrière la vessie, dans deux cas (Culver-Huard) le phlegmon à pu être surpris à son stade rétro-vésical.

Beaucoup plus rarement, la péricystite débute par une collection pré-vésicale. Brin rapporte une observation de péricystite suppurée développée en avant de la vessie autour d’un diverticule vésical contenant deux calculs ; dans l’observation de Payenneville, l’infiltra-

tion d'urine d’origine urétrale est d’abord prévésicale.

On a voulu expliquer la rareté des péricystites anté-

rieures par le fait que la prostate est pour beaucoup

D dans la genèse des inflammations péri-vésicales, et . parce que la lame de tissu conjonctif pré-vésical est 2 peu abondante et serrée.

Les quelques examens bactériologiques pratiqués sur le pus ou la sérosité purulente des péricystites phleg- : moneuses ont montré la présence de colibacille, de staphylocoque, de streptocoque parfois à l'état pur, plus ne souvent associé : streptocoque et coli, coli et staphylo, | strepto et staphylo : association qui confère une gravité #4 particulière à l'infection ; on n’a jamais trouvé d'anaé-

à robies ; Legueu et Fouquiau ont déjà indiqué que dans € les péri-urètrites diffuses, ces germes sont inconstants; il faut cependant tenir compte que la recherche de ces: germes, d’ailleurs délicate, ne porte que sur un certain nombre de cas. De plus un certain nombre d'arguments À doit faire soupçonner dans les cellulites diffuses la pré-

#5 | sence d’anaérobies : l’aspect brunâtre des taches cuta- 5h nées, la constatation de gaz à l'examen du malade, le no caractère des lésions anatomiques et enfin l'influence BL indéniable du sérum anti-gangreneux dans le traite-

ment de ces péricystites.

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ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les péricystires phlegmoneuses aiguës sont relativement rares. Au moment ou il publiait son observation de 1913 le P' Legueu pensait que la péricystite diffuse, de symptômes souvent incertains, devait être la façon de mourir d’un grand nombre de vieux urinaires. Mais on ne trouve à partir de cette date à la Clinique de Necker que sept ou huit cas d’une telle affection et pourtant l’autopsie de tout malade décédé dans le service est systématiquement pratiquée.

Cependant, si on élargit quelque peu le cadre des péricystites plus particulièrement étudiées par le professeur Legueu ét qu’à côté des formes gangreneuses proprement dites on accepte les collections péri-vésicales à tendance extensive, et à la vérité il est impossible de fixer une limite à des types ne différant entre-eux que par leur gravité, une telle inflammation apparait plus fréquente. Nous avons eu l'impression en dépouillant nombre d'observations trop imprécises pour être rapportées, à la lecture des discussions de la Société d’Urologie, que ces cas de péricystite ne Sont pas exceptionnels. Ils étaient certainement plus nombreux à

l'aube de l’urologie, où l'on voyaitévoluer les infections urinaires vers un degré qu'on ne voit plus et où certaines interventions communément pratiquées et un peu délaissées aujourd’ hui, étaient responsables d’une partie de ces suppurations. |

Au point de vue étiologique, on peut classer les phlegmons péri-vésicaux en trois groupes :

Les phlegmons d’origine urinaire ou mieux uro-génital Les phlegmons de cause traumatique ; Les phlegmons consécutifs à l'infection d’un organe

de voisinage autre que de l'appareil uro- génital, ou

même à une infection générale. 4

On pourrait croire que la vessie est le point de départ habituel des péricystites phlegmoneuses, il n’en est rien. En dehors de certaines maladies bien caractérisées : néoplasme, diverticules de la vessie, etc..…., on ne les rencontre guère partant du réservoir vésical. La règle veut pourtant que les infections vésicales graves

ou prolongées atteignent l'atmosphère celluleuse qui

entoure la vessie ; mais, ces péricystites sont d’allure

chronique, de {ype anatomique scléro-adipeux avec parfois abcès interstitiels dans cette gangue lipomateuse, mais qui restent circonscrits et n'arrivent qu’exceptionnellement à s'étendre. 3

L’épithélium vésical adapté à la fonction de réservoir imperméable peut rester en contact avec des matières septiques sans qu'il y ait réaction vésicale appréciable

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et

ni retentissement sur l'organisme ; bien mieux, lorsqu'une cystie récente cesse d’être apyrétique, il faut chercher une complication dans les autres parties de l'appareil génito-urinaire, ou autour de la vessie. C’est seulement à la longue que la paroi vésicale se laisse forcer ; mais si un accident aigu éclate à cette période tardive, on se rappelera que lésions prostatiques el vesiculaires existent le plus souvent à ce moment et chercher Si elles ne sont pas la cause de l’abcès périvésical. Malgré tout, à la faveur d’une crise de rétention, og à la suite de la rupture dans la vessie d’un de ces petits abcès interstitiels, une poussée aiguë de haute gravité peut se greffer sur le fond de péricystite chronique. Critzmann et Pauchet rapportent chacun l'observation d’un volumineux abcès remplissant tout le. petit bassin consécutif à une cystite lithiasique. La tuberculose de la vessie qui fait d'habitude de la lipomatose péri-vésicale est capable de déterminer une inflammation aiguë de la gaine vésicale (Obs. Huard). Ainsi la périscystite chronique peut brutalement se réchauffer. C’est plutôt par le mécanisme de la perforation que les diverticules vésicaux déterminent des infiltrations urineuses de la loge périnéale supérieure (Obs. Civiale ; cas de Pauchet cité par Aversenq (1).

(4) M. Verliac nous a montré ces jours-ci une vessie tres distendue prélevée sur un prostatique mort en rétention. Cette vessie qui ne présentait absolument autour d’elle, aucune espèce de réaction inflammatoire, portant de petits diverticules dont les parois étaient réduites à l'épaisseur d’une feuille de papier, prêts à crever et qui auraient certainement déterminé si le malade avait vécu plus longtemps une infil- {ration de la loge périnéale supérieure.

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