ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lésions péritonéales

Ainsi donc, il existe des péritonites typhoïdiques sans perforation, dénomination qui ne préjuge en rien de leur pathogénie discutée. Nous en rapporterons d’autres cas plus détaillés et plus intéressants au point de vue symptomatique ou anatomo-pathologique. Nous avons vu que les premiers auteurs qui s’occupèrent de cette variété de péritonite ne cherchèrent pas à se rendre compte comment elle se développait ou ne donnèrent qu’un semblant d'explication. Les progrès de la bactériologie et les recherches entreprises depuis quelques années nous permettent d'admettre et même d'affirmer le mode pathogénique de propagation. Nos prédécesseurs qui ne possédaient pas tous nos moyens d'investigation ne pouvaient guère élucider cette question. Cependant des savants comme Hoffmann (1899) et Griesinger ont fourni des documents précis sum l’anatomie pathologique de la fièvre typhoïde et de ses complications.

Le travail le plus complet est dû à Hoffmann, il donne une description histologique assez détaillée de toutes les lésions viscérales de la dothiénentérie et cet ouvrage a servi de base à la plupart des descrip-

üons ultérieures.

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Sans nous préoccuper pour l'instant de l’origine de la péritonite sans perforation, il nous paraît intéressant d'étudier la façon dont le péritoine réagit à l'infection. Les observations précédentes nous renseignent déjà à ce sujet. Il est évident que la réaction péritonéale sera différente et variée selon lPétat de «résistance » de l'organe ou de l'individu, et selon la nature ou la virulence des agents pathogènes. Il suffit d'envisager les variétés infinies que présente la clinique pour accepter l’idée de très grandes différences dans le processus.

La péritonite est circonscrite ou généralisée. Circonscrite, elle peut même être très légère, passer inaperçue dans le cours de la maladie et n’être qu’une trouvaille d’autopsie. On aperçoit des zones violacées et quelquefois un léger épaississement de la séreuse, manifestant la présence sous-jacente des plaques de Peyer. Cet épaississement est caractérisé généralement par une congestion intense des vaisseaux sanguins, et quelquefois par de petites trainées blanchâtres indiquant une inflammation très localisée de la séreuse. Dans d’autres cas il existe de légères saillies, tantôt réunies bout à bout en petits cordons qui paraissent en rapport avec les vaisseaux lympathiques, tantôt groupées en menus amas irréguliers et formant de véritables nodules qu’on pourrait prendre à un examen superficiel pour des nodules tuberculeux (1).

1. Siredey. /?echerches sur l'anatomie pathol. de la Fièvre typhoïde (thèse de Paris, 1883).

Ces lésions sont signalées dans le 7raité d'Histologie patholo-

Griesinger à pu constater la présence de petits foyers, congestifs, à peine appréciables à l’œil nu, jusque dans le tissu sous-séreux et sous le revêtement péritonéal de l'intestin. Il cite une observation très curieuse dans laquelle les «granulations » avaient pris un caractère particulier d'intensité :

Un fait très intéressant et assurément très rare est survenu à ma clinique pendant la rédaction de mon manuscrit en novembre 1863. Une femme de 55 ans qui avait soigné son fils atteint de fièvre typhoïde, mourut à son tour de cette maladie dans le cours de la quatrième semaine. Dix jours avant la mort, elle avait eu une hémorragie intestinale, d'importance moyenne. Pendant les six derniers jours le ventre était assez météorisé et douloureux à la pression. A l’autopsie on trouva une vaste ulcération typhique sur la valvule, les glandes mésentériques tuméfiées en partie ramollies, de consistance pulpeuse; il y avait en outre deux cuillerées de sérosité dans la cavité péritonéale ; le péritoine viscéral et pariétal était complètement recouvert de petits noyaux arrondis, blanchâtres, ressemblant au premier abord à des tubercules miliaires variant du volume des plus fines granulations à celui d’un grain de chènevis. Ils différaient des tubercules miliaires par leur forme plus aplatie, beaucoup plus diffuse en un grana

gique de MM. Cornil et Ranvier. Les taches seraient formées par aggloméra‘on de cellules embryonnaires recouvertes par l'endothélium péritonéal et entre lesquelles on peut voir des ba-

cilles typhiques.

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nombre de points et par leur aspect irrégulier. L’examen microscopique fait par Rindfleisch montra que ces granulations consistaient principalement en une masse amorphe avec des cellules isolées çà et là, mais nulle part les noyaux entassés les uns près des autres comme dans le tubercule. D’après l’avis des histologistes la maladie devait donc être considérée comme une affection {yphique du péritoine ayant atteint une proportion extraordinaire.

C'est cette même lésion que Hoffmann a décrite sous le nom de Granulome typhique. Bien qu'il soit rare de rencontrer pareille généralisation de ces lésions on les trouve assez fréquemment au-dessous ou autour des ulcérations, mais elles ne forment que de petites traînées assez limitées.

& J’ai eu l’occasion, dit Siredey, de voir chez un « sujet de M. le docteur Dumontpallier à la Pitié, une € particularité un peu différente, mais qui se ratta- « che toujours au même processus. Il existait en « plusieurs points au-dessous des ulcérations de « petits foyers de nécrose, de véritables eschares « péritonéales qui n'étaient pas encore détachées. »

Dans la plupart des observations que nous rapportons les lésions péritonéales sont plus intenses et plus vulgaires. Généralement il se produit des fausses membranes qui font adhérer entre elles les anses intestinales.

La péritonite généralisée est la plus fréquente. Elle peut être diffuse d'emblée, ou être le résultat d’une

péritonite d’abord circonscrite qui s’est propagée. Dans le premier cas on ne trouve qu’un léger dépoli de la séreuse, sans épanchement. II s’agit évidemment d’une infection suraiguë plulôt que d’une inflammation franche. Le péritoine a été sidéré : il lui est impossible de réagir ; les accidents se précipitent avant qu une abondante sécrétion ait pu se produire.

Dans le second cas on voit des anses intestinales distendues, recouvertes d'un exsudat blanc jaunûtre, fibrineux. poisseux qui les agglutine et cache$ouvent entre elles de petits abcès. Ou bien, ce sont des fausses membranes soit simples, épaisses, soit purulentes qui sont disséminées dans toute la cavité péritonéale. Il s’agit alors d’une péritonite dans le vrai sens du mot : la réaction forte est l’indice d’une lutte soutenue contre l’infection. Le contenu péritonéal en petite quantité est soit du liquide citrin, soit de la sérosité très louche, ou encore du pus verdâtre ou jaunâtre répandu dans toute la séreuse, mais surtout abondant dans les parties déclives et dans le petit bassin.

Telles sont les deux formes principales des péritonites typhiques survenues sans perforation. Elles présentent les lésions ordinaires de toutes les péritonites sepliques et en particulier de celles qui sont consécutives aux perforations intestinales. Dans ce dernier cas le contenu de l'intestin déversé dans la cavité du péritoine détermine la péritonite par les éléments septiques qu’il contient et surtout par le coli-bacille si abondant, si virulent dans l'intestin

des typhoïdiques. Nous essaierons de prouver que la nature des péritonites par propagation n’est pas différente, que les agents pathogènes traversent les tuniques intestinales et vont infecter la séreuse.