OBSERVATION
(Albert Josias, interne des Hôpitaux) (1)
Péritonite par propagation chez un vieillard atteint
de fièvre typhoïde
Le nommé M... Constant, âgé de 60 ans, exerçant la profession de marchand de vin, est entré le 17 février 1880 à l'hôpital Tenon, dans le service de M. H. Rendu.
Cet homme n'a jamais été gravement malade. Depuis quinze jours à trois semaines le malade raconte qu'il est sujet à avoir des douleurs abdominales très vives, accompagnées de diarrhée. Ges douleurs se montraient principalement au niveau de la région hypogastrique, Dès le début il ressentit une courba-
ture, une lassitude générale. Comme traitement il a pris trois purgatifs.
. 1. V. Bulletin Société anatomique de Paris, 1880, page 332.
di
Etat actuel. — Facies souffrant : pas de stupeur ni de bourdonnements d'oreilles, ni de troubles de la vue, ni d'épistaxis. Langue saburrale ; haleine fétide ; soif intense, Pas de vomissements. L'abdomen est uniformément ballonné, douloureux à la pression et à la percussion.
La douleur siège principalement au niveau de la fosse iliaque droite. | Diarrhée ; le malade a la « sensation très pénible d’une brülure intérieure ».
Pas de taches rosées sur l'abdomen.
Fièvre modérée.
Oppression très marquée. Les poumons ne présentent rien d'anormal. Les urines très chargées ne contiennent ni sucre ni albumine : Elles décèlent une assez grande quantité d'indican.
Traitement. — Cataplasmes en permanence sur le ventre ; limonade vineuse ; potage, lait, potion avec : extrait mou de quinquina 4 grammes, sirop diacode 20 grammes.
18 février. — Même état. Douleur diffuse de l’abdomen, ayant son maximum d'intensité au niveau de la fosse iliaque droite.
Diarrhée légère. Fièvre modérée. Langue sèche.
19 février. — Garde-robes sanguinolentes, très fétides, Diarrhée, Température matin, 37°4 ; soir, 39°2. Application d’un vésicatoire sur la fosse iliaque droite ; 1/4 lavement d’amidon laudanisé.
20 février. — Les douleurs abdominales sont moins vives et siègent surtout au niveau de l’ombilic. Le foie est relativement petit. À la percussion on trouve une matité peu étendue à la partie inférieure de l’abdomen (ascite). Température ma-
Un 97 2% SE: 87 0.
Traitement. — Extrait thébaïque : o gr. 1o dansune potion glacée.
21 février. — La matité occupe surtout la fosse iliaque du
côté droit. Diarrhée moins fréquente. Vomissements verdâtres, bilieux, porracés (péritonite). Température matin : 37% ; soir : 37°6-
22 février. — La douleur dans la fosse iliaque persiste. Vomissements. Hoquet. Diarrhée plus intense. Température matin : 3707; soir : 38 degrés : Traitement : onguent belladoné ;-glace.
23 février. — Facies hippocratique. Hoquet. Douleur abdo-
minale extrêmement vive. La diarrhée diminue. Le pouls est | petit, fréquent. Température : 37°6 : Traitement : Thé au rhum ; dix sangsues loco dolenti ; une pilule d’extrait thébaïque.
Soir : facies décomposé. Refroidissement périphérique. Douleurs abdominales intolérables. Vomissements. Pouls filiforme. Température : 3706.
24 février, — Mort à 9 heures matin.
Autopsie (Constatations d’ulcérations stomacales, pyloriques et duodénales, arrondies à fond rougeâtre et à bords lisses).
L'intestin grêle contient les mêmes lésions ulcératives de la tunique muqueuse. Quelques-unes de ces ulcérations sont excavées. En approchant de la valvule iléo-cæcale les ulcérations sont plus étendues, et au voisinage de cette même valvule se trouvent quatre ou cinq ulcérations ayant cinq à six centimètres de diamètre. Elles sont tapissées d’eschares gangreneuses qui intéressent toutes les tuniques de l'intestin. À ce niveau le péritoine qui répond à cette portion de l'intestin ainsi altéré
est tapissé de fausses membranes épaisses. Il est probable,
Are
étant donné l'absence de perforation intestinale que la péritonite à laquelle a succombé le malade a pris son origine en ce point précis de l'intestin, péritonite par propagation. Le gros intestin ne présente pas d’ulcération.
Les ganglions mésentériques sont tous infiltrés, hypertrophiés ; ils présentent dans leur partie centrale une consistance qui confine à l’état caséeux.
Foie cirrhotique. — Rate petite, molle, diffluente.
Cette observation est intéressante parce qu’elle montre que parfois les symptômes sont asssez obscurs et que par conséquent le diagnostic peut être délicat. Le malade en effet ne présentait pas les signes d’une fièvre typhoïde : pas de stupeur, peu de fièvre et absence de taches rosées. Par contre il fut possible de porter le diagnostic de péritonite subaiguë grâce au ballonnement abdominal et à la douleur à la moindre pression. De plus la diarrhée rebelle, la persistance des douleurs diffuses du côté de l’abdomen et accompagnées de selles sanguinolentes, de vomissements porracés, de hoquet, confirmèrent de plus en plus le diagnostic de péritonite par propagation, causée par une ulcération intestinale; quant à la nature de l’ulcération elle était sujette à discussion et ce n’est qu’à l’autopsie, par un examen attentif des lésions, qu’il fut permis de songer à la fièvre typhoïde.
Dans l’article « Fièvre typhoïde » du Traité de médecine Charlot-Bouchard, le professeur Chantemesse cite le fait suivant qui montre également sous
quelle forme fruste se déroulent les symptômes de lapéritonite par propagation :
Une malade arrivée au vingtième jour d’une fièvre typhoïde grave entre à l'hôpital le 29 janvrier. Elle prend quelques bains, Le 20 se produit une petite hémorragie intestinale qui oblige à cesser les bains. Dans la soirée la température monte très haut puisqu'elle atteint près de 41 degrés. La malade se plaint de douleurs dans la région de l’estomac ; elle accuse un violent mal de tête et elle vomit un peu de lait. C’est le seul vomis-
, ue . r r sement qu'elle ait jamais présenté.
Le lendemain matin on trouve la température encore très élevée, mais le pouls est à 120 assez fort.
Signes de congestion pulmonaire. 2:
Les symptômes relevés les plus importants sont : la diminution de la quantité d'urine etle ballonnement du ventre qui est cependant parfaitement indolore. Comme la suite de l’observation l’a montré il y avait à ce moment déjà une infection péritonéale par le coli-bacille : elle ne se traduisait que par une exacerbation de la fièvre, de la céphalalgie, une douleur et un ballonnement du ventre, un seul vomissement, de l’oligurie. Le pouls nile visage n'étaient ceux de la grande péritonite.
Dans la soirée nouvelle et petite hémorragie intestinale,
22 janvier, — La température reste élevée. Prostration des forces; céphalalgie violente. Ventre ballonné, peu douloureux; Pouls 120. Pas de refroidissement des extrémités. Urines rares,
albumineuses.
25 janvier. — La température du matin reste élevée : elle
baisse un peu, chose inattendue, dans la soirée. Ventre moins
rome OU en
ballonné. Plusieurs selles, non sanglantes, diarrhéiques. Pouls : r20,
24 janvier. — Dans cette journée le délire apparaît ; la malade frissonne ; la température baisse ; Ja céphalée persiste ; le ventre n'est pas ballonné. Le pouls devient beaucoup plus rapide. Cet abaissement thermique coïncide avec l'application d’une vessie de glace sur l'abdomen, une autre vessie de glace ayant été déjà placée depuis la veille sur la région précordiale,
Dans la journée on constate que la respiration se précipite et que la poitrine est remplie de râles.
25 janvier. —AÀ cause de l’abaissement thermique on supprime la glace : on donne à la malade des toniques, du champagne, et pour la réchauffer on prescrit des demi-bains tièdes, avec affusions froides très courtes. Sous l'influence de cette médication la température se relève, mais le pouls reste petit et très fréquent (150 pulsations à la fémorale). La langue et le nez se refroidissent ; Le visage bleuit.
27 janvier..— Le ventre n'est ni ballonné ni douloureux, mais le pouls reste très rapide Les signes de congestion pulmonaire s’aggravent : la malade succombe à des accès d'étouffement accompagnés d’expectoration visqueuse et sanguino— lante.
A l'autopsie. — On constate dans le poumon la présence d’infarctus nombreux, un épanchement de 300 grammes dans la plèvre droite, de 50 grammes dans le péricarde. Le cœur n’est pas augmenté de volume ; il ya de petites concrétions fibrineuses dans l'oreillette droite et de petites plaques athéromateuses à la naissance de l’aorte.
La rate est grosse (300 gr.).
Le foie est gros et gras (1.900 gr).
Gr
. A l'ouverture de la cavité abdominale on constate en particulier vers l’hypocondre gauche la présence de petites fausses membranes blanchâtres tapissant les anses de l'intestin grêle qui sont rouges. La cavité du petit bassin est à demi remplie d’un liquide d'apparence louche et d'odeur fécaloïde.
L'intestin est enlevé en masse et on projette dans sa cavité un courant d’eau avec une pression de 1 m. 50. L’eau traverse d’un bout à l’autre toute la cavité du petit intestin, du cæcum et du gros intestin sans transsuder nulle part. Il n'y a donc pas de perforation intestinale. L'ouverture de la cavité intestinale montre la présence sur les plaques de Peyer d’ulcérations typ1ques et nombreuses. Quelques-unes ont détruit non seulement la muqueuse, mais aussi la membrane musculaire : leur fond est tapissé par laséreuse.…
Le malade a donc succombé à une péritonite par propagation et à une infection coli-bacillaire. La congestion pulmonaire qu'elle présentait rappelle celle qu'on observe dansles péritoni-
tes herniaires.
Dans le Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux de 1894 Fernet signale un cas assez curieux, d’abord parce que la malade guérit, et ensuite parce que se sont produites des manifestations multiples de la fièvre typhoïde sur différents organes et notamment sur les grandes séreuses. a
- I s’agit d’une jeune fille de 16 ans, domestique, habitant Bois-Colombes, qui est entrée à l’hôpital Beaujon le 8 novembre 1893.
Cette jeune fille bien constituée et d’une bonne santé habi-
tuelle n'ayant eu d'autres maladies antérieures qu’une rougeole
