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NO dans l’enfance et une grippe, il y a un an, était malade depuis une dizaine de jours. Elle avait ressenti une fatigue générale, de l’insomnie, avait perdu l'appétit, avait de la diarrhée qui persistait depuis deux purgations qu’elle avait prises. Elle n’avait cependant ni céphalalgie ni raideur de la nuque et n'avait pas eu d'épistaxis. Nous constations une langue rouge sur les bords et à la pointe ; un ventre un peu ballonné, douloureux partout mais surtout au creux épigastrique et au niveau de la fosse iliaque droite ; enfin deux ou trois taches rosées lenticulaires très nettes. Le pouls battait 120 à 130, la température oscillait entre 38 degrés le matin, 39 degrés et 39°4 le soir. Nous trouvions enfin quelques râles discrets à la base de la poitrine des deux côtés, et dans l'urine une assez notable quantité d’albumine. :
Le diagnostic de fièvre typhoïde paraissant suffisamment établi par les symptômes précédents la malade fut, dès son entrée, soumise au traitement habituellement institué dans mon service : bains froids (un bain à 20 degrés d'un quart d’heure environ, toutes les fois que la température, prise sous l’aisselle toutes les trois heures, atteint ou dépasse 3805), quatre doses de benzonaphtol de 5o centigrammes, gargarisme et lavement au borax, régime lacté et eau de Vichy, grog.
La maladie évolua au point de vue de la température et des phénomènes principaux comme une fièvre typhoïde de moyenne intensité. Dans l’espace de douze jours que dura la période fébrile depuis l'entrée à lhôpital,la malade ne prit que trente-sept bains, ce qui montre que la fièvre est restée très modérée et a présenté de nombreuses rémissions, régulière d'ailleurs dans sa marche, oscillant pendant huit jours entre
38 degrés et 39 degrés, pendant huit autres jours autour de
38 degrés et tombant enfin à la normale. À la fin de novembre la malade était guérie et peu de temps après elle partait en convalescence au Vésinet.
Mais durant le cours de la maladie nous avons observé et suivi un certain nombre d’accidents locaux sur lesquels je veux particulièrement appeler l'attention.
Outre les phénomènes abdominaux ordinaires nous avons relevé dès les premiers jours trois symptômes importants qui nous ont paru indiquer l'existence d'une péritonite subaiguë : douleur, gonflement, signes d'épanchement intra-périto néal. .
La douleur était généralisée dans tout l'abdomen et il suf- . fisait d’une pression légère en un point quelconque de la paroi pour l’éveiller. Le ballonnement du ventre était. plus développé qu’il ne l’est d'ordinaire dans les formes moyennes de la fièvre typhoïde, comme celle dont notre malade était atteinte.
Enfin, et c'est là surtout ce qui m'a paru avoir une valeur décisive pour le diagnostic, nous avons pendant plusieurs jours trouvé les signes d’un épanchement, peu abondant d’ailleurs, dans la cavité péritonéale. La quantité de liquide épanché était trop faible pour donner lieu à la fluctuation diamétrale, maisil y avait une diminution appréciable de la sonorité dans les parties déclives, et, en faisant incliner la malade, alternativement à droite et à gauche, on obtenait des différences de sonorité qui démontraient la présence d’un épanchement mobile dans la cavité du péritoine. Je n'ai pas fait ici de ponction exploratrice du ventre ; j'en avais fait dans un cas tout à fait analogue et j'avais extrait une seringue de Pravaz de liquide séreux pour le soumettre, grâce au concours de notre collègue Girode, à un examen bactériologique qui d’ailleurs avait été négatif,
La péritonite dont je viens d'indiquer les caractères persista
LE
sans grand changement pendant une quinzaine de jours. Au
bout de ce temps tout désordre avait disparu et le ventre avait
repris tous ses caractères normaux,
Voici maintenant une observation de Josias parue dans la Revue d'hygiène et de médecine infantile (1905) et qui relate une fièvre typhoïde à début brusque ayant simulé d’abord l’appendicite puis la granulie. La malade moins heureuse que la précédente succombe et à l’autopsie on constate les lésions de fièvre typhoïde avec péritonite par propagation, mais ni appendicite ni méningite.
Cette observation concerne une fillette de 6 ans qui entre le 19 mars 1903 à l'hôpital Bretonneau. Ses parents sont bien portants et l’on ne note rien dans les antécédents personnels.
Cette enfant a été prise brusquement de symptômes alarmants qui ont pu en imposer pour une appendicite. L
« Le 17 mars au matin elle se plaint de douleurs abdominales violentes et elle présente des vomissements alimentaires et bilieux.….
Les mêmes symptômes persistent plusieurs jours. La fièvre est intense : 4oc8. La langue est saburrale.
« Le 19, vers deux heures de l'après-midi, l'enfant est prise pour la première fois de vomissements fécaloïdes peu abondants, mais se répétant à trois reprises différentes dans le reste de la journée."À ce moment la température est de 4o°4.. La malade présente un délire très marqué, une agitation très vive. L'enfant
est toujours constipée.
Les douleurs abdominales sont violentes, généralisées et exagérées par la pression.
L'abdomen est légèrement météorisé, sans voussure localisée. La palpation ne révèle rien d’anormal : la percussion dénote une sonorité absolue, sauf dans la région du flanc droit qui est mate. k
Aucune éruption. On ne constate pas de hernie étranglée ni d’invagination par le toucher rectal. Le foie et la rate sont normaux. À l'appareil respiratoire : rien d’anormal. Pouls régulier, de tension normale, bat à 120.
Rien au cœur.
Rien dans les urines.
Afin de calmer les douleurs et de prévenir les vomissements on injecte en deux fois 1/4 de centigramme de morphine et on applique un sac glacé sur le bas-ventre de l'enfant.
Le chirurgien de garde appelé d'urgence constate à la palpation un point douloureux, plus intense dans la région appendiculaire, diagnostiqué une appendicite, préfère temporiser et approuve le traitement médical.
Le 20 mars : même état, température : 4oc2. Le délire et l'agitation sont aussi marqués. Vomissements bilieux. Lessymptômes abdominaux persistent avec point douloureux intense dans la fosse iliaque droite. |
L'enfant est placée dans le service de chirurgie.
21 mars. — Température matin : 4o degrés ; soir : 3904.
22 mars. — Température matin : 38°6 ; soir: 39°1: Le ventre n’est plus météorisé.
23 mars, — Température matin : 38°6 ; soir :39°4. L'enfant est moins agitée, Elle quitte le service de chirurgie et revient salle
Labric. Elle se plaint continuellement et pousse des cris plaine
tifs. Elle a des vomissements muqueux ; sa langue est très saburrale et sa gorge est d’un rouge vif,
Les douleurs abdominales sont très atténuées, même au palper. Le ventre n’est plus météorisé : il aau contraire une tendance à se creuser. Rien aux poumons : pas de pauses respiratoires. Le pouls est mou, fréquent, régulier. Il existe de l'hyperesthésie
musculaire au niveau des cuisses. Il ya ni Kernig, ni raideur
D de la nuque. Les pupilles sont dilatées mais égales. L'enfant étant toujours constipée on lui donne 30 centigrammes de calomel. Ce purgatif détermine dans la journée six selles diarrhéiques abondantes,
2/, mars. — Température: 3708 le matin et 3706 le soir. Même état que la veille. Tendance à se coucher en chien de fusil.
25 mars. — Température normale. L'enfant est toujours couchée en chien de fusil et semble dans le collapsus. Elle a beaucoup maigri. Le ventre est aplati en bateau. Légère douleur au niveau de l'abdomen mais hyperesthésie musculaire. La langue est toujours saburrale et la gorge rouge intense. Constipation persistante. Pas de taches rosées.
Nous pratiquons une ponction lombaire qui permet de retirer 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien dont la tension est peu élevée. Ce liquide clair contient quelques rares flocons fibrineux ; il a été analysé parle docteur Tollemer, chef du laboratoire de l'hôpital Bretonneau. Au point de vue chimique il renferme de l’albumine en notable quantité ; les chlorures y sont très abondants. Au point de vue cytologique on trouve quelques cellules endothéliales. Aucun leucocyte, aucun microbe
À l'examen direct. Les cultures restent stériles, Les inoculations
aux souris sont négatives.
Qt
Roy
26 mars.— À 9 heures du matin la malade meurt dans le coma.
Autopsie (27 mars). — A l'ouverture de l'abdomen on constate un léger dépoli du péritoine et quelques exsudats fibrineux dans la région iléo-cæcale. Il n’existe ni pus dans la grande cavité péritoncale, ni traces de péritonite dans les autres régions.
Le gros intestin n'offre rien d’anormal.
L'appendice est absolument sain extérieurement et intérieurement.
La portion terminale de l'iléon dont la surface externe est congestionnée, présente sur sa face interne très hyperhémiée une ulcération assez large (pièce de 5 francs) peu profonde siégeant sur les plaques de Peyer. Il existe trois autres ulcérations semblables moins étendues en surface sur les soixante centimètres d’iléon qui avoisinent le cæcum.
En remontant l'intestin grêle on trouve d’autres plaques de Peyer très hyperhémiées, ulcérées, ayant des dimensions variables (2 francs ; 50 centimes).
Il n'existe aucune perforation intestinale.
L’estomac est normal. Les ganglions mésentériques sont volumineux et congestionnés. La rate est également volumineuse et congestionnée. Le foie, les reins paraissent normaux. Les poumons sont congestionnés, surtout les lobes inférieurs mais ne révèlent aucune lésion tuberculeuse. Les ganglions trachéo-bronchiques sont normaux. Le cœur est normal. Les méninges sont congestionnées, sans aucun exsudat, sans aucune granulation tuberculeuse. À la coupe du cerveau, du cervelet,
du bulbe on ne constate rien d’anormal,
Cette observation nous montre une forme de la
