DIAGNOSTIC

Il sera en général assez facile de faire le diagnostic depéritonite, complication de fièvre typhoïde, car l’acuité d’un certain nombre de symptômes qui surviennent mettent aisément sur la voie: de très vives douleurs abdominales indiquent presque constamment une complication péritonitique : ce n’est que très rarement qu’elles sont en rapport avec une altération des muscles. Néanmoins nous avons vu dans la symptomatologie que les phénomènes aigus habituels peuvent manquer dans quelques cas, ou présenter une allure anormale et embarrasser par là-même un médecin qui serait peu habitué à compter avec les formes protéiques des maladies.

Quant au diagnostic causal et différentiel on peut dire que dans presque tous les casil sera impossible de l’établir d’une manière absolue. « Laporte, dans sa thèse de Lyon (1868), dit : Rien ne peut faire distin- « guer les péritonites par propagation de celles par « perforation. Le début, l'intensité, la marche sont

«le plus souvent identiques. »

On avait voulu établir une différence bien tranchée entre ces deux formes, d’après la date de leur apparition et d’après la manière du début : mais une distinction aussi nette n'existe pas. Dans le cas rapporté par Courtois-Suflit la péritonite a débuté à la façon d’une péritonite par perforation ; elle évolue ensuite avec la même symptomatologie : douleurs abdominales diffuses, vomissements, hoquets, etc. Un signe cependant manqua complètement : le ventre ne fut pas ballonné et la matité hépatique était conservée. Ce fait est essentiel et constitue peut-être le seul élément de diagnostic différentiel. Encore n'est-il pas absolu.

Il est permis de croire à une rupture de l’intestin toutes les fois que la douleur initiale se fait sentir à la région iléo-cæcale, quand les accidents sont rapidement graves et quand la pénétration des gaz dans la cavité péritonéale est rendue très vraisemblable sinon tout à fait démontrée par la disparition de la matité hépatique.

D'autre part le diagnostic reste bien incertain dans les cas où les symptômes caractéristiques font défaut ; dans les formes légères les accidents ne diffèrent guère de ceux que l’on observe dans certains cas d’ulcérations lentes, de simple accumulation de matières fécales, ou d’indigestion, et il est probable que dans ces diverses circonstances le péritoine est souvent intéressé à un certain degré.

Dans quelques cas très graves, au contraire l’invasion soudaine des phénomènes de collapsus

PAR Pt

n'autorise encore seulement qu’un diagnostic de probabilité.

Nous répétons que les diverses causes de péritonites au cours de dothiénentérie ne peuvent étre que soupçonnées. La douleur, phénomène si important, presque constant, est sans valeur diagnostique. Nous avons vu par les observations, que son siège, sa spontanéité, son excessive acuité et sa diffusion rapide ne sont pas des indices précis. Elle est aussi bien un des symptômes dominants de la péritonite par propagation : nous l’avons vue latente, puis brusque, nous l'avons vue accompagnée d’hyperesthésie cutanée, de défense musculaire et à l’autopsie une très longue recherche a révélé de la péritonite généralisée mais pas de perforation intestinale.

Elle existe peu, au cours de certaines péritonites remarquables par la longueur d’incubation des acci- .dents péritonéaux et par la lenteur du processus évolutif : ii est des malades qui ne se plaindraient pas de douleurs diffuses dans le ventre ou de coliques, s'ils n'étaient pas interrogés spécialement à ce sujet.

Et que dire des cas, assez nombreux, où cette douleur simule d’autres affections, une crise d’appendicite par exemple ? C’est une erreur de diagnostic que feront même les meilleurs cliniciens car elle n’est pas de celles qu'un examen attentif permet d'éviter. Nous avons cité déjà un exemple.

Il n’est pas rare en effet de voir une appendicite se déclarer au cours de la fièvre typhoïde. C’est

me. idee

même cette lésion appendiculaire, qu’il a nommée appendicite, para-typhoïde, que M. Dieulafoy rend responsable de tous les cas de péritonites dites par propagation. C’est une généralisation trop exclusive ; évidemment l’altération de l’appendice est assez fréquente : Hoffmann sur 233 autopsies l’a constatée 47 fois ; Nacke l’a trouvée 15 fois sur 133 cas de perforation, et Rollestone prétend qu’on peut même la constater dans le quart des cas observés.

D'autre part, Leudet n’a jamais découvert de perforation de cet organe chez les sujets qu'il a examinés et nous avons pu voir qu'il avait été trouvé absolument sain dans plusieurs cas de péritonite par propagation simulant l’appendicite (observation de Josias).

Dans une crise appendiculaire on a une douleur localisée au point de Mac Burney, on a de la défense musculaire, de l’hyperesthésie cutanée. Mais chez un typhique dont le péritoine a déjà pu être désagréablement impressionné par le voisinage de plaques de Peyer profondément ulcérées, chez un typhique qui a eu quelque peu de péritonite circonserite

due au voisinage de ces plaques, il y a de la défense musculaire, de l’hyperesthésie parfois. Et alors que reste-t-il pour faire le diagnostic différentiel ? Rien.

Il est utile de se souvenir aussi que la péritonite par propagation peut se laisser confondre avec une manifestation tuberculeuse. Nous rappelons l’attention sur l'observation de Fernet développée précédemment : on constata chez sa malade l'existence

simultanée d'une méningite, d’une péritonite et d’une péricardite : Ne voit-on pas de suite quelle analogie de symptômes la maladie devait présenter avec une tuberculose aiguë, granulique ? Mêmes localisations du principe morbide, mêmes réactions de l'organisme, par suite expression symptomatique analogue. L’agent infectieux seul diffère, fait capital à la vérité, que l’analyse clinique doit s’efforcer de discerner parce qu'il est gros de conséquences pronostiques et thérapeutiques. Aussi serait-il nécessaire dans certaines circonstances de joindre à l'examen clinique une preuve bactériologique. Toutes ces considérations nous expliquent pourquoi le plus souvent le diagnostic causal n’a été fait qu’à l’autopsie; il est presque impossible à établir pendant l’évolutoin de la maladie. Il importe de bien noter que l'affection qui nous occupe est un fait rare et que devant une péritonite généralisée on ne doit admettre la simple propagation à l'exclusion de la perforation qu'après l'enquête la plus minutieuse. Encore doit-on se rappeler qu’une légère perforation, une simple fissure intestinale, qui suflisent à expliquer l'infection péritonéale, peuvent échapper pendant l’autopsie à un examen peu attentif.