DIAGNOSTIC

Si le diagnostie d’oblitération veiueuse s'impose dans la majorité des cas, et s’il est facile de distinguer la phlébite des œdèmes brightique où cardiaque, des myalgies, des névrites, de la lymphancite superficielle ; s’il est aisé également de rattacher à sa cause la phlegmasie veineuse lorsqu'elle apparaît après un accouchement, au cours d’une maladie infectieuse où d’une eachexie, 1l est plus malaisé de mettre en valeur les rapports entre la phlébite et la tuberculose lorsque celle-là s’installe chez un individu en apparence indemne de toute lésion, lorsqu'en un mot la phlébite paraît spontanée.

C'est en procédant par élimination des autres types de phlébites en apparence primitives que l’on déterminera l’origine de la forme qui nous occupe.

Le diagnostic sera simple si l’on est en présence d'une phlébite infectieuse traumatique due à une infection locale. Dans ce cas en effet les antécédents : plaie chirurgicale des veines, fracture, ulcère variqueux, nous renseigneront suffisamment sur l’étiologie de cette phlébite caractérisée comme la forme tuberculeuse primitive, par un œdème modéré et dur. pt.

Plus difficile est le diagnostic étiologique dans le cas d’une phlébite survenant au début de la période sccondaire de la syphilis. En effet le début insidieux presque indolore peut prêter à erreur. Il faut done fouiller soigneusement les antécédnts du malade, rechercher au besoin les traces de l’accident primaire et surveiller l'apparition des accidents secondaires.

La phlébite peut apparaître chez un goutteux où un rhumatisant ; mais elle survient rarement à titre d'accident initial. Elle présente d’ailleurs de: caractères assez particuliers : c’est une phlébite ayant une prédilection pour la rechute, la récidive et l’embolie. IFsera néanmoins nécessaire pour éviter l'erreur de s’enquérir des antécédents goutteux où rhumatismaux possibles du malade.

Recherchons également chez notre malade la présence d’une blennorrhagie. La phlébite blennorrhagique est difficile à différencier de la phlébite prétuberculeuse car rien ne les distingue nettensent au point de vus clinique. Cependant si, outre l’uréthrite, le malade présente des signes généraux d’infection blennorrhagique, arthrite ou septicémie, on rattachera la phlébite au gonocoque.

MM. Widai et Abrami ont, il y à quelques années signalé une forme particulière de phlébite éberthienne sans dothiénentérie. M. Etienne, de Nancy, dans sa thèse en à rapporté trois cas. Le tableau clinique en est assez particulier : ces phlébites, en apparence primitives, évoluent au milieu de signes septicémiques et de poussées fébriles plus

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ou moins aiguës. L’ hémoculite et le séro- -diagnos-

tic montrent que la phlébite est bien due au bacille d’'Eberth ou à un bacille paratyphique et cependant l'infection ne prend à aucun moment l'allure d’une

fièvre typhoïde ou paratyphoïde classique. Bien que l'allure clinique de ces phlébites diffère totalement de celle due au bacille de.Koch, le laboratoire pourra au besoin montrer lorigine réelle de leurs manifestations et éviter l'erreur. ce M. P. E. Weil et son élève.M. Bloch ont, dans une publication récente à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, attiré l'attention sur des phlébites, vénéralement atténuées, pouvant survenir

sans cause apparente chez des individus présentant d'une part un syndrôme hémorragique chronique

consistant dans des hémorragies anormalement fréquentes où abondantes, et d'autre part l’irrétractilité du catflot à l'examen du sang. En outre l'étude des antécédents héréditaires montre souvent une fréquence particulière des phlébites familiales. La connaissance de ces faits doit également guider le clinicien qui cherche à rattacher à: sa cause une phlébite essentielle.

Un certain nombre d’observ de de phlébites chlorotiques ont été publiées. Or, presque ‘toutes ces chloroses étaient fébriles. De plus, pour la production de cette phlébite, les auteurs ont constaté lintervention d’un facteur adjuvant : refroidissement où grippe. En outre quelques-uns des malades se sont assez rapidement dirigés versa tuberculose pulmonaire, M. Vaquez cite le cas d’une jeune fille

DT QU de 19 ans qui, atteinte d’une chlorose fébrile, fit une phléhite et succombait deux ans plus tard d’une

granulie. Cet auteur ajoute : « Sous le nom de

chlorose se cachent bien souvent des affections à type plus spécifique, comme la tuberculose, bien capable de produire des inflammations vasculaires. » Il paraît donc très délicat de dire si une phlébite relève de la chlorose ou de la prébacillose.

Une phlébite apparaissant sans cause apparente doit Aussi et surtout faire penser à la thrombose symptomatique d’un carcinome éclatant avant que tout symptôme physique ou fonctionnel ait montré existence du néoplasme. Trousseau, on le sait, offrit un exemple de cette précocité et porta sur lui le diagnostic de cancer à la première apparition

. d’une thrombose du membre supérieur.

Aüïnsi donc, le clinicien mis et présence d’une phlébite primitive évitera les causes d’erreur surtout par un interrogatoire serré et un examen minutieux. Il faut donc s’enquérir dés antécédents héréditaires ou personnels du malade, rechercher les petits signes indices d’un terræin tuberculeux, tenir compte des symptômes généraux de la période germinative de la tuberculose, ausculter attentivement les sommets des poumons, faire un examen somatique complet et rechercher la tuberculose partout où elle. peut occasionner des lésions latentes du côté des organes génitaux en partiçulier. Si l’exa-

men reste négatif, nous ne devons pas nécessaire-

ment abandonner le diagnostic : l’évolution ultéricure de lésions bacillaires en effet est fréquente

SAONE et même si dans l'avenir du malade on ne reconnaît pas de lésions tuberculeuses évolutives, ne peut-on penser que la phlébite peut guérir complètement et demeurer la seule manifestation dune infection tuberculeuse atténuée ou passagère ?

Dans le cas de phlébite précoce, lorsqu'aux symptômes d’inflammation veineuse s'ajoutent ceux d’une tuberculose pulmonaire au premier où au second degré, les mêmes hypothèses ne sont plus à discuter et le problème clinique est plus aisé. Le clinicien songera naturellement à rattacher la phlébite à la tuberculose. Néanmoins il sera nécessaire pour éviter les causes d'erreur d'examiner le malade au point de vue d’une autre infection possible : blennorrhagie, syphilis, etc. auquel cas il serait fort difficile, impossible même de faire le départ entre les divers facteurs de la phlébite.

Enfin dans le troisième cas, nous sommes en présence d'un tuberculeux chez qui la fièvre hectique est permanente et qui présente des signes de cachexie. Depuis quelques jours, il souffre de douleurs vagues dans les mollets, un lévcer œdème enrahit la région malléolaire. En face de cette symptomatologie fruste qui peut prêter à erreur on peut confondre la phlébite cachectique avec l’œdème cachectique ; mais ce dernier n’est pas douloureux et de plus ilest bilatéral et symétrique.

IT sera plus difficile parfois de différencier une phlébite d’une névrite où d’une myalgie ; ces lésions

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douloureuses sont fréquentes chez les cavitaires et surtout au membre inférieur. On sait en outre que dans certaines phlébites la douleur est très accentuée alors que l’œdème est à peine marqué. Dans ce cas ce sont les données de la palpation qui tranchent le diagnostic en permettant de sentir sous le doigt le cordon veineux douloureux de la phlébite.