LE ONE
ment. Depuis ce temps, la malade tousse chaque hiver pendant longtemps. Jamais d'hémoptysie.
Mariée à 25 ans. Son mari est mort à 40 ans accidentellement.
La malade n’a eu ni enfants, ni fausses couches.
En 1919, grippe à forme pulmonaire, avant duré toul l'hiver. Depuis ce temps, la malade ne s'est jamais corhplètement rélablie, tousse le jour et la nuit el présente une expectoraüon purulente.
Le 31 juillet, la malade a ressenti une douleur assez vive dans le mollet. Le lendemain, sa jambe élait enflée. Croyant à une simple fatigue, la malade ne s'est alitée que le 4 août et fait appeler un médecin qui l'envoie à l'hôpital. |
A l'entrée. — Malade au teint coloré, avant maïgri, telle, de 8 kg. en un an. La température est à 38°
La jambe droite est atteinte d'un œdème s'étendant du pied jusqu'au genou. Cet œdème est blanc, ne garde pas l'empreinte du doigt. La douleur persiste dans le mollel exaspérée par la pression qui fait sentir un cordon velneux entre les ? jumeaux. Pas de circulation collaicrale. Le membre inférieur est placé dans uné goullière oualée.
Poumons. -- En arrière, aux deux sommets, respiralion emphysémaleuse sans modification de la sonorité.
En avant, mêmes signes, mais en outre, en entend un foyer de ràles très fins sous la clavicule droile.
Nombreuses sibilances s'étendant des deux côiés Jusqu'aux bases.
Cœur. — Pointe dans le 5° espace sous le mamelon. Bruits normaux et réguliers.
Appareil digestif. La malade digère mal et vomi parfois dans les efforts de {toux Constipation habituelle.
Foie et rate non perçus.
og Système nerveux. — Les réflexes existent.
Urine : ni sucre ni albumine.
Un examen des crachats pratiqué, montre de nom- breux bacilles de Koch. | \
Evolution. — La température s’est maintenue à 38° depuis le 8 août. Les douleurs à la jambe droile ont rapidement cessé el trois semaines après le début de la phlébite, l'ædème à considérablement diminué.
Le 1* septembre, la malade ressent une nouvelle douleur qu'elle localise à l'articulation libio-larsienne gauche. Le lendemain, la région malléolaire est enflée el douloureuse, présentant les mêmes caractères ‘que la phlébite de la jambe droile apparue un mois aupara-
vant, mais moins accusés.
Le 1* ‘novembre, la malade complètement guérie de ses deux phlébites, commence à exéculer quelques mouvements et le 10, elle laisse chaque lois pendre ses jambes hors du Hit pendant quelques inslanis. GE
La tuberculose pulmonaire n'a pas sensiblement évo- “lué pendant ce lemps.
OBSERVATION VIII Observation de M. HIRTZ (loc. cit.).
H..., journalier, entre à l'hôpital Beaujon, service du Docteur Millard, suppléé par M. le Docteur Hirtz, en aoûi 1899. IT se plaint d'une douleur lancinante de toute la région interne de la cuisse droile, S'irradiant dans laine. Depuis 2 jours, sa jambe enfle légèrement le sdir, le malade boile assez péniblement et est obligé d’inlerrompre son travail qu'il faisail assez péfiblement depuis une huilaine de jours.
Les antécédents personnels et héréditaires sont bons,
RD, et Jamais sa santé n'a été altérée jusqu'à ce jour: il est aisé de constater que la douleur spontanée siège le long
de la paroi de la partie supérieure de la veine saphène interne. On sent dans l'étendue de 15 cm. environ, un cordon dur qui roule sous le: doigt el qui est manilestement constitué par une phlébite de la veine daphène. Mais s'il est facile d'établir le diagnostie de phlébite,, ilest plus malaisé d'en affirmer la cause. On ne trouve dans les antécédents du malade aucune affection infeclieuse, pneumonie, fièvre lyphoïde, grippe pouvant ex- -pliquer une coagulation intra-veineuse. On ne constaie ni traumatisme, ni dilatation variqueuse. Frappé cependant d'un certain degré d’amaigrissement chez H.., en même temps que d'un léger étai fébrile vespéral et me rappelant plusieurs faits antérieurs où la phlébile avait été la première manifestation d’une tuberculose jusque là silencieuse, je portal mon attention sur le poumon. Je constate au sommet gauche, en arrière, une tonalité plus élevée à la percussion et une respiration râpeuse. À la suite d’une inspiralion profonde, craquements secs très limités. En avant et du même côté, linspiralion est simplement obscure el la voix un peu retentissante., La phlébite guérit en 3 semaines et le malade sortit de l'hôpital avec la rudesse persisiante du sommet. Il par- Hit en convalescence à Vincennes, mais 1l s'enrhuma et 15 jours plus tard, il fut renvoyé dans le service : il avait maigri, accusait des sueurs nocturnes el toussait fréquemmeni. Je fais constater aux élèves combien la 1ésion minime du sommet avait évolué rapidement ? il existait maintenant un commencement de fonte” appréciable, des râles soùs-crépilants nombreux et une resplrauon soulflante.
RTE OBSERVATION IX Observation .de M. HIRTZ (loc. cit.).
[..., journalier, entre à l'hôpital Fenon, le 12 mai 1894. :
Son père est mort à 64 ans, de néo-abdominal. Sa mère à 62 ans, de dysenterie.
Lui-même n'a Jamais été malade jusqu'en 1893 où 1l
entre dans le service de M. le D' Gaucher, à StAntoine. On Jui trouve de la rudesse respiratoire au sommet droit avec des signes fonclionnels à peine appréciables-de tuberculose.
. Il présente à l'examen une phlegmatia de la jambe droite avec œdème peu marqué du pied. I guérit en 3 semaines par le repos seulement. Le fraitemeni général consista dans Femploi d'huile de foie de morue et l'acide borique à la dose de 7 grammes dans un julep.
On constate anjourd'hui dans le sommet droit des craquements maniestes 6n avant et en arrière.
Le malade est anémié et son pouls est ralenli, oscille
entre 46 et 48 pulsations.
OBSERVATION. X Observation de M. HirTz (loc. cit.).
C... (Louis), âgé de 33 ans, employé, entre dans Île service de M, le D' Hirtz, le 25 septembre, pour la loux el pour une douleur siégeant à la face interne de la cuisse droite.
Antécédents héréditaires. — Le malade ignore ce que son père est devenu, Sa mère est morte à 60 ans, de pneumonie.
Anlécédents personnels. -- Comme maladie antétérieure chez le malade, on ne trouve que deux grippes
HATOÏ 22 légères qui ont guéri en quelques jours. Le malade ne Loussait Jamais.
Depuis 2 mois la loux à commencé. Elle s'accompa- gna d'amaigrissement assez marqué el surtout de lranspiralion abondante. Le 19 seplembre, le‘ malade était pris dune douleur sourde au niveau du creux popliié la douleur allait en progressant et le lundi, 4° jour après le début de celle douleur il est forcé de bander sa jambe pour pouvoir aller à son travail. Cependant, il continue à lravailler jusqu à mercredi, quand il ést forcé de’ st coucher à cause d'un œdème généralisé de toul le membre inférieur.
I reste au HE jusqu'à Jeudi dans l'après-midi : Ie gonfement (ædème) avait disparu, mais la douleur avail persisté IE va à la consullalion du bureau central d'où il est envoyé d'urgence à Tlhôpilal Tenon dans notre Service.
Etat actuel. — Fe malade est grand, svelte : il à la figure un peu pàle el amaigrie. On constale sur la face inlerne de la cuisse une coloration Iymphangilique de la peau. À la palpalion, on.lrouve un ædème dur, sans œodet et on constate un cordon dur allant de la face interne du genou à 2 cm. au-dessous de l'arcade crurale. A la pression, on provoque de la douleur qui cependant n'est pas très marquée. On ne trouve aucune érosion du côté du membre pouvant expliquer la Ivmphangile. Pas d'impoience fonctionnelle el ancune altération des muscles.
Examen des poumons. -— Sonorité normale en avant el en arrière. À l'auscullalion, respiration un peu rude en avant : en arrière, inspiralion obscure, craquements
nets.
Se ane
Fonctions digestives normales. — Cœur, foie, rate normaux. ss
Le malade se lève au bout d'un mois. Il peut marcher el l'œdème ne reparail pas.
Sous. l'influence du régime suralimentaire, REC LS graissé et les lésions du sommel. restent stationnaires.
Evolution de la phlébite en f jours
OBSERVATION XI É Observation de M. HIRTZ (loc. cit.)
À... (Louis), 33 ans, camionneur, entre dans le service de M. le D’ Hirtz, le 2 février 1894
Père-el mère bien portants. Un frère ei une sœur bien portants. 4 frères el sœurs morts jeunes.
À 3 ans, fièvre ir & 20 ans, bronchite, hémoplsie pendant 2 à 3 jours; il reste 2 mois malade.
À 21 ans, 1} pari pour le service militaire et passe 3 ans à la caserne sans maledie. ‘
Au point de vue de l'alcoolisme, le malade déclare: boire chaque jour 2? litres de vin el plusieurs apériuts. IL tousse tous les-hivers.
Vers Noël 1893, il est pris de douleurs névralgiques dans la nuque, il entre à l'hôpital Tenon où il reste environ 3 semaines ; on consiale des craquements secs dans les deux sommets pulmonaires et une névralgie de la nuque. |
Il sort de l'hôpital guéri de ses phénomènes douloureux el reprend son travail.
Au bout de 8 jours, il est obligé de l'interrompre et il revient le 2 février 1894 à la consultation pouvant à peine marcher. On ladmet à l'hôpital.
Actuellement, le malade se plaint de vives douleurs
EC | He dans les deux jambes. Il à souffert de crampes depuis plusieurs jours.
La jambe gauche est particulièrement douloureuse.
Elle présente un léger œædeme et la moindre pression comme le moindre mouvement suffisent à exaspérer la douleur continue que le malade accuse dans la région.
La marche est impossible. En palpant la partie posléro-supérieure de la jambe gauche, au-dessous du creux poplité, on sent un! cordon veineux, long de 2 à 3 cent., dur et douloureux à la pression.
- Il lousse un peu, celte toux est sèche. Depuis 2 ans, il a maigri de 4 kilogs. Il a des sueurs nocturnes : il dort bien, pas de cauchemars, pas de piluite.
À l'auscultation, craquements secs dans les deux sommets qui sont submats à la percussion.
Diagnostic : tuberculose (1 période). Phlébiie de la jambe gauche. |
9 février 1894. —— Plus de cordon veineux sensible, plus d’œdème, plus de douleur à la pression. Les crampes persistent.
13 février. — Le malade se remet à marcher, les crampes reprennent rapidement.
16 février. — L'amélioration est telle que lé malade demande à sortir de l'hôpital.
La phlébite a duré au maximum 15 jours.
Les observations que nous venons de rapporter nous mettent en présence de malades dont la phlé-: bite coexiste avec des lésions de tuberculose nettement constatées : tuberculose pulmonaire au premier ou au second degré, tuberculose génitale (Obs. VI).
La symptomatologie ‘de ces phlébites est assez :
: ENST
complète et ne diffère guère de celle qu’on observe au cours de la phlegmatia chez les accouchées. La douleur spontanée ; l'œdème blanc, dur, tremblotant ; le cordon veineux sensible au palper ; l’impotence fonctionnelle sont les signes habituels. L'hydarthrose n’a pas été rencontrée au cours de ces phlébites : des traces de lymphangite (Obs. X) peuvent compliquer la lésion phlébitique : une circulation collatérale à été observée dans les cas où 1l y à oblitération des gros troncs veineux.
Cependant quelques points spéciaux méritent d'attirer notre attention. Rarement le début est brusque, annoncé par des frissons répétés, par une élévation subite de température et par une douleur vive au niveau d’un trajet veineux. Le plus souvent la courbe de température ne subit aucune élévation de température ou une élévation trop légère pour donner l'éveil. Pendant 4 ou 5 jours, Les douleurs sont le seul symptôme et elles ne sont pas caractéristiques. Le malade accuse une sensation de fourmillement ou d'engourdissement plutôt qu'une douleur gravative ou lancinante et l’impotence n'est pas immédiate.
Ce fait nest pas pour nous surprendre : car cest assez dans les habitudes sournoises du bacille de Koch de donner, au moins au début des lésions qu'il provoque, des phénomènes généraux peu ac- CUusÉs.
L'ædème débute aux malléoles et n'envahit pâs toujours le membre dans sa totalité. Son importance est donc variable et dans la plupart des cas
ES LE rat cet œdème n'est pas douloureux. Le terme dè « phlegmatia dolens » semble done mal convenir à cette variété de phlébite.
L'évolution présente également quelques particularités : la phlébite en effet peut récidiver et apparaître quelques temps après la guérison sur le même membre où sur l’autre (Obs. VI et VIT). On a observé des phlébites doubles.
Les phénomènes morbides semblent régresser assez rapidement en 15 à 25 jours. Parfois cependant J'évolution est plus traînante (Obs. VIT). En tous cas, la phlébite ne paraît pas influencer la marche de la tuberculose qui continue à évolrer pour son propre compte comme si la phlébite n'était pas apparue. Cependant une granulie port emporter le malade après la guérison de son ace.
dent veineux (Obs. VIIT).
