CHAPITRE I

DESCRIPTION CLINIQUE DES PHLEGMONS PROSTATIQUES

J, — Les prostatites inflammatoires, leur étiologie

Avant d'aborder l’étude elle-même des phlegmons prostatiques nous considérerons les conditions de leur formation. Nous ferons remarquer en passant que nous laissons de côté la question tuberculeux prostatiques pour ne considérer que l'étude des prostalites aiguës inflammatoires.

L’inflammation de la prostate s’explique par la pénétration de germes pathogènes en même temps qu’existent certaines modifications circulatoires. Certains auteurs pensent que l'intervention microbienne n’est pas nécessaire et qu'il existe des proslatites aseptiques. Il n’en est pas moins vrai que dans l’immense majorité des cas, la présence d'agents microbiens est manifeste.

Pour réaliser ces conditions : infection pathogène et

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troubles circulatoires, il faut considérer des causes diverses prédisposantes et occasionnelles.

Parmi les premières, lune d’entre elles joue un rôle important — c’est l’âge du sujet —- chez l'enfant on ne trouve nulle part mention de prostatite suppurée ou non, bien que celui-ci soit, parfois, atteint d’urétrite. Segond cite le cas d’un malade de 19 ans, pas de plus jeune. Oraison cite dans un extrait de son rapport: 181 malades atteints de prostatite suppurée avaient de 16 à 60 ans. Il ressort de ces chiffres que la prostalite est surtout une maladie, sinon de l’enfance, tout au moins del’adolescence et de l’âge mûr concordant avec la période d'activité sexuelle. Rare'de 60 à 80 ans elle est tout à fait exceptionnelle avant la puberté. Cela tient à ce que la prostate n’a pas acquis encore son complet développement et qu’elle ne remplit encore aucunes fonctions. D'autre part l’enfant est beaucoup moins sujet que l'adulte aux sondages et aux injections, enfin moins exposé aux coniusions chroniques el aux modifications circulatoires. Chez les gens très âgés au contraire chez lesquels l'affection est rare, l’activité de la glande n'existe plus ou tout au moins a beaucoup diminué et s’est tournée en adénome. A côté de l’âge de l'individu il put considérer comme agissantes les causes que nous fournissent les troubles de la diathèse. Le diabète, la scrofule, l’arthritisme sont particulièrement incriminés, au point d’avoir été accusés à eux seuls, par certains, de déterminer la prostatite sans l'intervention d’autres causes. Elles créent, et c’est indiscutable, un terrain préparé, favorable aux infections, infections urétrales en

LT VE particulier. Elles agissent surtout en entretenant, pour ainsi dire, les urétrites, et, en favorisant la localisation à l’urètre postérieur d’où l'infection se propage rapidement à la prostate.

La prostate subit en outre l'influence de toutes les causes congestionnantes. On a incriminé les habitudes sédentaires (maladie des instituteurs, employés de bureau). La constipation, la congestion hémorroïdaire entrent aussi pour une large part dans les causes prédisposantes de la prostatite. On ne saurait passer sous silence les excès génitaux (coït répété; masturbation) autant de causes favorisant la stagnation sanguine et congeslionnant la prostate qui selon l’expression de Hogge « baigne dans le petit bassin comme dans un lac sanguin ». En effet n’oublions pas que le plexus périprostatique est relié avec le plexus de Santorini en avant, le plexus hémorroïdaire en arrière ét avec la veine cave et la veine porte. Cette solidarité des plexus veineux explique le retentissement réciproque possible dans le cas des phénomènes congestifs. Nous mentionnerons enfin en dernier lieu l'influence prédisposante de diverses contusions chroniques (abus du cheval, de la bicyclette). Il est évident qu’un organe chroniquement traumatisé constitue un terrain tout préparé pour linfection.

A côté de ces facteurs prédisposants, la part la plus importante doit être faite aux causes déterminantes de. l’inflammation prostatique. Ces causes agissent indirectement ou directement. Les maladies infectieuses seront considérées comme déterminantes, d’une façon indirecte de cette affection. On a incriminé tour à tour les oreillons,

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la variole, les angines, la goutte, la pneumonie, la grippe, autant d’affections qui n’ont de signification pathologique que parce qu’elles agissent en tant que cause pathogénique provoquant une infection métastatique. Toutefois s’il fallait s’en tenir à ces seules affections, l’étiologie directe des phlegmons prostatiques serait pauvre. Combien d’autres lieux de localisation ont engendré ces différentes affections ? C’est pourquoi nous insisterons particulièrement sur les causes directes déterminantes, lesquelles sont multiples.

Un sondage mal fait, une « fausse route », une exploration septique provoquantune éraillure de la muqueuse sont susceptibles de provoquer une inflammation de la glande. $,

Hogge, Noguèës et Le Fur prétendent que les maladies de l'intestin, exception faite de la constipation habituelle et des hémorroïdes — rectite, rétrécissement et fistules dont la: propagation de l'infection se ferait par contiguité suivant la voie lymphatique, à la prostate, seraient l’une des causes.

Cependant la cause déterminante la plus fréquente réside dans les inflammations de la vessie et surtout de l’urètre. D’après Segond on retrouve la blennorragie seule dans 4o % des cas. Montagnon et Eraud estiment à 70 % les blennorragiens chez lesquels la prostate est envahie; mais généralement la prostate participe non seulement à l'infection de l’urètre antérieur mais aussi toujours à l'inflammation chronique de l’urètre postérieur.

D’après Oraison nous trouvons sur 712 prostatites

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aiguës 232 au cours de l’urétrite chronique et 206 au cours de l’urétrite aiguë soit 438 dues à la blennorragie contre 274 dues à d’autres causes.

De toutes ces considérations, nous sommes amené à étudier quel est l’agent microbien, auteur de l’inflammation prostatique.

L'étude bactériologique des prostatites aiguës montre une grande variélé d'agents pathogènes.

La blennorragie est généralement l’occasion de la prostatite aiguë, mais ce n’est pas le gonocoque que l’on rencontre le plus souvent du moins à l’état isolé. D’après des observations récentes, on a pu établir sa présence dans 35 % des prostatites aiguës. Toutefois le gonocoque est associé généralement à d’autres microbes satellites dont il à fait le lit, pour ainsi dire — en particulier au staphylocoque. On rencontre ce dernier environ dans 36 94 des cas.

Outre le staphylecoque, l’examen bactériologique a permis de déceler le streptocoque et le eolibacille qui existent à peu près dans les mêmes proportions l’un et l’autre mais plus rarement que le staphylocoque. On a pu les trouver en moyenne dix fois sur 100 environ.

Citons avant de terminer l’étude étiologique des prostatites suppurées, le rôle de certains microbes anaérobies. Duval et Cottet ont retrouvé dans un phlegmôn prostatique, le staphylocoque blanc et le bacille perfringens.

Leur pathogénie

Comme on a pu le juger précédemment le départ de l’infection est rattaché à des causes multiples autant que diverses tant directes qu’'indirectes. Mais quel que soit ce point de départ, quelle est la voie que celte infection peut prendre pour arriver à la prostate ?

Ceci nous amène à traiter de la pathogénie de cette affection, ce que nous ferons aussi rapidement que possible en essayant toutefois de ne pas passer sous silence certains points indispensables. La voie la plus commune, nous l’avons d’ailleurs laissé pressentir précédemment, esl la voie urétrale.

L’urètre postérieur, nous le savons, est en communication avec la glande prostatique par de nombreux orifices — correspondant en particulier avec elle par les canalicules des glandes prostatiques. Il existe don£ une relation directe entre l’urètre et la prostate. Imaginons un tube de caoutchouc dont on aurait obstrué la lumière par la pression du doigt en deux endroits différents à quelques centimètres l’un de l’autre. Nous obtenons ainsi une sorte de réceptacle clos. De même l’urètre postérieur est fermé, en avant, par le sphincter membraneux, en arrière, par le sphincter vésical, réalisant ainsi une disposition qui favorise la stagnation des microbes et des sécrétions pathologiques résultant de la réaction inflammatoire —stagnation qui devient d’autant plus évidente quand existe un rétrécissement. L'émission de l’urine sous pression a pour résultat, étant donné cet obstacle physiologique et pathologique,

la pénétration de l’urine chargée de sécrétion, de l’urètre postérieur dans les culs-de-sacs glandulaires ; donc propagation directe.

D’après certains auteurs, on peut admettre une pathogénie toute autre, surtout .quand il s’agit d’urétrites chroniques. Nous avons, dans ce cas, une paroi urétrale altérée, fissurée, congestionnée, et par là même réceptive à l'infection directe. Celle-ci parvient par voie lymphatique, veineuse — ou même par continuité à gagner la prostate déjà préparée par ses altérations chroniques.

Nous citerons aussi, pour mémoire, la possibilité d'infection à travers la paroi rectale.

En somme la prostate peut être envahie de façons bien différentes les unes des autres — nous l'avons vu. En tirer des conclusions — là n’est pas notre but. Nous : n’insisterons donc pas davantage sur la pathogénie de: cette affection.