RATER

b) Steudener (1) en faisant l’autopsie d’un aliéné mort d'un abcès cérébral consécutif à une otite suppurée, trouva une grande quantité de petites tumeurs arrondies, siégeant entre les cartilages de la trachée et présentant toute la structure de l’ostéome vrai.

c) En 1878, de semblables productions en forme de petites et de grandes plaques osseuses accompagnées de quelques nodosités de même nature furent constatées par Hans Chiari (2) dans la muqueuse de la trachée d’une jeune femme de 25 ans morte de tuberculose pulmonaire.

Dans ce cas également les cartilages trachéaux n'avaient aucune relation apparente avec ces néoformations, lesquelles étaient entièrement osseuses.

Chiari a eu l’occasion d'observer sur un autre sujet des productions identiques, dont les préparations se trouvent à l’Institut d'anatomie pathologique de Vienne. , |

d) Eppinger (3) décrit dans son traité d'anatomie pathologique du larynx et de la trachée, deux cas d’ostéomes trachéaux, se presentant comme dans les cas précédents sous formes d’aiguilles, de nodules ou de petites plaquettes.

Mais l'examen histologique a permis de voir très distinctement des travées ostéo-cartilagineuses réunissant çà et là les ostéomes-muqueux aux cartilages sous-jacents (ces deux observations appartiennent à Hans

Hammer).

Chez un homme de 28 ans, qui-avait présenté pendant la vie des symptômes de laryngo-sténose consécutive à une inflammation chronique du larynx et de la trachée, Ganghofner (4) voit la muqueuse de la trachée très enflammée et très épaissie. F

On y trouvait également des masses cartilagineuses et osseuses à divers degrés d'évolution; des tumeurs ecchondromatiques faisaient saillie dans l'épaisseur de la muqueuse. Ganghofner pense que les produits cartilagineux étaient d’abord le résultat de l'irritation chronique des voies respiratoires et que la même irritation a consécutivement produit la transformation osseuse.

f) M. Mackenzie (5) rapporte que Solis Cohen a eu l’occasion d'observer chez un phthisique une ossification considérable siégeant dans la muqueuse même de la trachée, mais il n’est rien dit sur les conditions dans FRIES s’est produite cette néoformation.

g) ©. Chiari (6) a vu des lésions analogues dans un cas de sténose du larynx et de la trachée chez une femme de 41 ans. -

La relation entre les productions osseuses de la muqueuse et les cartilages sous-jacents existait ici très manifestement. Le processus inflammatoire chronique semble bien être la cause directe des néoformations.

(1) STENDENER. Wäirchon's Archin. Bd. 42.

(2) HANS CHIARI. Wiener med. Wochenschrift, 1878. Nr. 34.

(3) EPPINGER. Path. Anat. des Larynx und der Trachea, 1880, p. 299.

(4) GANGHOFNER. Zeitschrift fur Heilkude, 1880. Bd I, p. 350.

(5) M. MACKENZIE. Die Krankheiten des Halses und der Nase. Deutsche Uebersetzung von D: F, Semon, p. 707.

(6) O. CHrARI. Wiener medic. Jahrb., 1882.

h) Dennig (de Tübingen) (1) a relaté l’histoire de deux malades qui présentaient dans la muqueuse trachéale et bronchique des formations osseuses, produites, dit-il, aux dépens du tissu conjonctif sous-épithélial.

Dans le premier cas le sujet était une jeune femme de 31 ans, entrée à la clinique chirurgicale de Tübingen pour une résection du genou, et qui, après avoir très bien guéri de son opération, mourut avec des accidents de méningite tuberculeuse.

A l'autopsie, on trouva des tubercules dans les poumons, les méninges et le cerveau ; tous les ganglions lymphatiques étaient pris.

Dans la moitié inférieure de la trachée, on constata de la rougeur et dans l'épaisseur du tissu de nombreuses productions osseuses, les unes ayant la forme de plaques, les autres en forme de petites tumeurs avec ou sans aspérités, mais toutes étaient indépendantes des cartilages sur lesquels on pouvait facilement les faire mouvoir. ;

Le second sujet était un homme mort de tuberculose au début.

lei on constate également l'ossification de la muqueuse par petites plaquettes et par petites tumeurs, dont quelques-unes présentaient des aspérités aiguës. Ces productions siégeaient entre les anneaux cartilagineux et en étaient complètement indépendantes.

Au niveau de l'anneau, on constatait une plaque osseuse ayant une superficie de 4 centimètres carrés. On trouvait aussi des plaquettes osseuses dans la muqueuse des grosses bronches,

Les pièces préparées dans la liqueur de Müller, et décalcifiées avec la solution d’acide picrique, présentèrent dans les deux cas la structure de l'os pur avec canaux de Havers et ostéoplastes:

La formation osseuse occupait le tissu conjonctif sous-épithélial et se trouvait séparée des cartilages par la couche glandulaire.

Dans toutes les préparations les anneaux cartilagineux étaient indépendants des ossifications et l’on pouvait partout constater que les cellules osseuses dérivaient uniquement du tissu conjonctif dont la substance fondamentale se pénétrait de grains calcaires, alors que les cellules conjonctives devenaient des cellules osseuses.

i) R, Heymann (2) a tout récemment relaté un cas de large néoformation osseuse dans la trachée et les bronches, chez une femme de 60 ans qui avait présenté de la périchondrite du cartilage cricoïde, avec inflammation chronique de la trachée.

Ayant constaté la relation de ces productions avec les cartilages sousjacents, l’auteur les considère comme des eechondroses ossifiées.

J) Enfin, Hans Hammer (3) donne dans son travail la description de sept

(1) DENNIG. Ueber Knochenbildungen in der Bronchien, und Trachealschleimhaut. Beitr.zu path. Anat. uw. Physiol, Iéna 1887, IX, p. 101-106, 1 pl,

(2) R. HEYMANN. Ein Fall von Knochenbildung in der Schleimhaut der Trachea und der grossen Bronchien. Av. f. path. Anat., etc. Berlin, 1889. Bd CXVI, H. 2, p. 329-338.

(3) HANS HAMMER. Loc, cit.

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Sue

cas de néoformations osseuses trachéales, qu'il a eu l’occasion de voir luimême et d'étudier à fond. Il les décrit en effet très longuement et nous ne pouvons ici qu'en donner une simple indication au point de vue de la cause première et du processus formateur.

Les observations de Hammer sont au nombre de 7.

: Nous avons déjà parlé de la 1re etde la 3, qui sont rapportées par Eppinger,

La 2e est relative à un homme de 45 ans, mort de pneumonie double.

Dans ce cas les Cartilages normaux étaient tous altérés, et il existait des points de réunion très manifestes entre ces altérations et les productions osseuses siégeant dans l'épaisseur de la muqueuse.

Dans la 4e observation, il s'agit d'un homme syphilitique âgé de 31 ans, mort de tuberculose pulmonaire et intestinale. Sténose considérable du larynx et du tiers supérieur de la trachée. Nombreuses productions osseuses dans l'épaisseur de la muqueuse trachéale au milieu d'une infiltation conjonctive inflammatoire ; ecchondroses avec points d’ossification. Lamelles osseuses avec canaux de Havers très manifestes. |

Les 5e et 6e observations présentent des altérations de la muqueuse trachéale en tout absolument analogues aux précédentes, chez un homme de 28 ans

* mort de tuberculose chronique des poumons, et chez une femme de 25 ans

ayant succombé à de la broncho-pneumonie généralisée. Dans l’un et l’autre cas l'examen microscopique montrait très distinctement la dépendance qui existait entre les cartilages trachéaux et les plaquettes osseuses de la muqueuse.

Le 7e cas est relatif à un homme de 53 ans ayant subi la trachéotomie et mort à la suite de broncho-pneumonie et de gangrène pulmonaire. Il présentait sur la muqueuse des excroissances qu’on avait retirées en partie avec le bistouri, en partie avec le thermocautère. Les cartilages présentaient des ecchondroses, dont les unes étaient calcifiées, les autres ossifiées.

Tels sont les documents relativement nombreux, que Hans Hammer a analysés à fond et desquels il croit pouvoir tirer une conclusion précise au sujet de ces productions et métamorphoses osseuses de la muqueuse trachéobronchique.

Il dit avoir toujours constaté lui-même dans toutes ses préparations dans un endroit ou dans un autre, un point de réunion entre les cartilages normaux et les néoformations ostéo-cartilagineuses. Ges relations existeraient toujours, et si certains auteurs ne les ont point indiquées, c’est qu'ils n'ont sans doute pas recherché avec assez de soin ces travées d'union très difliciles à trouver.

En résumé, les productions et métamorphoses osseuses de la muqueuse ‘trachéo-bronchique se présentant sous forme de plaques plus ou moins

‘étendues, ou sous forme de nodosités libres ou pédiculées, seraient tou-

jours des ecchondroses respiratoires ayant subi la transformation 0sseuse (H. Hammer). C’est d’ailleurs l'opinion défendue par R. Virchow, dans son l'raité des tumeurs.

Er

La connexion, dit-il, avec le cartilage primitif devient très souvent de plus en plus mince ; la production prend l'aspect d'un polype, sans cependant faire saillie à la surface de la muqueuse. Quelquefois même cette connexion est si infime qu'il semble que ces excroissances se soient développées librement dans la muqueuse. Plus tard, ces ecchondroses s’ossifient ; les connexions devenues osseuses, peuvent être extrèmement ténues, lorsque celles-ci ont disparu, il est très facile de croire à l'existence d'ossifications primitives dans le tissu de la muqueuse (1).

Ne doit-on pas cependant tenir compte de l'observation si précise de Dennig ? La conclusion précédente doit-elle être acceptée d'une façon absolue ? Ne peut-on pas admettre que le tissu conjonctif sous-épithélial de la muqueuse trachéo-bronchique puisse par lui-même et sous l'influence de l'irritation chronique des voies respiratoires subir une transformation d’abord cellulaire et hyperplasique, donnant ensuite naissance à une production osseuse, absolument de la même façon que dans le poumon, que nous allons montrer soumis à ce processus néoformateur ?

L'opinion de Virchow et de Hammer nous semble répondre beaucoup plus à la généralité des faits.

Au point de vue étiologique, il n'est guère possible de faire deux catégories de malades, les uns ayant eu des inflammations diverses des voies respiratoires, et les autres n’en ayant point présenté. On peut dire d’une façon générale qu'il y a toujours comme cause occasionnelle de ces processus actifs, une irritation inflammatoire quelconque, aiguë ou chronique, qui vient donner l'impulsion au début de la néoformation.

$3. Ossification de la plèvre. — Il est exceptionnel de constater des productions osseuses soit dans les fausses membranes pleurales, soit dans les productions fibroïdes sous épithéliales de la plèvre. Le professeur Laboulbène (2) a constaté une seule fois du tissu osseux réel, avec ostéoplastes, dans une ancienne fausse membrane pleurale,

qui formait au poumon une coque en majeure partie calcifiée. Voici le résumé de cette observation :

(1) R. WIRCHOW. Pathologie des tumeurs, trad. franç. Paul Aronssohn, t, 1, p.448,

(2) A, LABOULBÈNE. Observations de concrétions ostéo-calcaires de la plèvre. Comptes rendus de la Société de biologie, t. IN, p. 6, 1854,

NPA RS

\ Os. IV (résumée). — Concrétions ostéo-calcaires de La plèvre. — CuarLes BERNARD et LABOULBÈNE. 7x Gazette méd. de Paris, 1853.

Homme de 62 ans, mort à l’infirmerie du Dépôt, à la suite d'une vomique extrêmement abondante. Pleurésie purulente ouverte dans les bronches.

Auropsie. — Poumon refoulé, diaphragme abaissé ; plèvre épaisse dans toute son étendue, 4 à 5 millim. par places. Aspect blanc, opaque; apparence fibro-cartilagineuse ; peu adhérent aux côtes.

Sur le plèvre viscérale, existence de plaques, les unes d'apparence crétacée, ostéiforme, étendue variable, contours irréguliers. M. Laboulbène.en fait l'examen histologique ; les plaques ostéiformes sont constituées en majeure partie par des sels calcaires, mais en examinant un grand nombre de préparations provenant surtout des plaques les plus dures et les plus grandes, on constate des endroits où les ostéoplastes sont incontestables.

On voit en somme que les points ossifiés étaient très peu considérables et qu'on avait principalement affaire à un cas de calcification pleurale proprement dite dont nous étudierons plus loin la nature et les variétés.

S4. Ossification du parenchyme pulmonaire. — De véritables ossifications, avec formation d’ostéoplastes et de canaux de Havers, ont été rencontrées dans le tissu même du poumon, là où on devrait le moins s'attendre à trouver de pareilles productions. Depuis longtemps on avait essayé d'interpréter le mode pathogénique de ces néoformations sans bien faire la différence entre les productions calcaires et osseuses. On les considérait d'abord comme le résultat de la sénilité et de la décrépitude, c’est-à-dire comme un produit de la dégénérescence régressive. Puis on a voulu voir dans ces productions une conséquence de l’inflammation chronique, et le résultat d’une transformation progressive et active, sous l'influence de l'irritation (1).

Rayer, qui défend cette théorie, a raison au point de vue pathogénique, mais dans les observations qu'il a recueillies et dans ses descriptions,

on voit qu'il confond dans la même étude les calcifications et les ossifi-

cations.

D'ailleurs cette distinction, comme nous l’avons dit, ne peut être basée d’une façon positive que sur l'emploi du microscope, qui même dans

: G) Ravyer. Ossification morbide comme terminaison des phlegmasies. Arch. de méd., t. I, p. 332, 1823.

certains cas, rares il est vrai, peut encore laisser l'esprit dans l'incertitude.

Les auteurs anciens ont pris souvent des concrétions pierreuses du pou- -

mon pour des ossifications.

Morgagni, qui a noté lossification des anneaux de la trachée, ne rapporte aucun exemple de pareille formation dans le tissu pulmonaire.

Laënnec (1) avoue n'avoir jamais trouvé d'ossifications dans le poumon. Aussi ajoute t-il au nom d'ossification, sous lequel il décrit les concrétions pierreuses, le qualificatif d'imparfaile.

Malgré cette atténuation, la dénomination d’ossification est mauvaise, car il n'y a rien des phénomènes de l'ossification, dans la formation des concrétions crétacées ou calcaires, l’une étant un processus essentielle ment passif, l'autre un processus essentiellement actif.

Voici une observation recueillie par Rullier offrant un très grand intérêt, non seulement à cause des détails dont elle est accompagnée, mais encore ence qu'elle paraît fournir l'exemple d’une ossification se montrant rarement dans une étendue aussi considérable. Un examen plus détaillé sous le rapport de la structure aurait complété la démonstration. Malgré cette lacune, c'est assurément un très bel exemple d’ossification diffuse du poumon, consécutive à une pneumonie interstitielle chronique de nature tuberculeuse.

O8s. V (résumée). — Ossification diffuse d'un poumon atteint de tuberculose chronique. — Ruiuer. {n Arch, de méd. 1824. 1re sér., t. V. p. 271.

Marie Gilbert, âgée de 67 ans, entre à la clinique de la Charité pour des symptômes de bronchite chronique tuberculeuse. Quelque temps après son entrée à l'hôpital elle meurt après une paisible agonie.

AUTOPSIE, faite quarante-huit heures après la mort. — Le poumon gauche, libre de toute adhérence, un peu plus dense que dans l’état ordinaire, d'un rouge brun assez foncé, était rempli d’une sérosité spumeuse et sanguinolente. Son tissu était parsemé, dans toute son étendue, d'un assez grand nombre de granulations miliaires, fermes, demi-transparentes et d'aspect fibro-cartilagineux.

Le poumon droit adhérait partout aux parois thoraciques; mais son union au diaphragme et à la partie inférieure de la circonférence de la poitrine, était formée par une substance celluleuse et pouvait être détruite, tandis qu'en haut et vers la partie moyenne, cet organe, la plèvre costale et la plèvre pulmonaire, étaient entièrement confondus. Il existait là une couche

(1) LAENNEC, Traité de l'auscultation médiate, t. I. p. 279.

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dense, épaisse d’un centimètre et demi, qui joignait le poumon aux côtes et qui avait tous les caractères de l'induration blanche, produit ordinaire de linflammation chronigne d'un grand nombre de tissus. La substance du poumon, dans le tiers. inférieur de cet organe, avait acquis un peu de consis tance; elle contenait un grand nombre de tubercules presque miliaires et déjà un peu ramollis. Il existait encore, çà et là, dans la même région, des cavités tuberculeuses, d’un centimètre et demi de diamètre et remplies d’une matière grumeleuse et blanchâtre ; au milieu du lobe supérieur, était une vaste cavité, presque vide, anfractueuse et inégale, qui se continuait avec plusieurs autres cavités tuberculeuses; celles-ci, encore remplies de la matière pultacée que fournit le ramollissement des tubercules, semblaient converger vers la première.

Plusieurs vaisseaux artériels, d'un volume remarquable, et un grand nombre de divisions bronchiques, s'y trouvaient évidemment et y présentaient une disposition que nous indiquerons plus bas, Elle était revêtue d’une légère couche sanguinolente et albumineuse. On rencontrait sur ses parois inégales et frangées, un grand nombre d’aspérités osseuses presqu’à nu; et un os très considérable, d’une forme pyramidale contribuait, par une de ses faces, à former des parois supérieure et externe de la cavité. Les lobes supérieur et moyen du poumon contenaient encore un très grand nombre de pièces osseuses qui étaient comme implantées dans le tissu pulmonaire, auquel elles étaient unies par un tissu cellulaire fin, rougeûtre et serré. Toutes présentent une identité parfaite avec les os ordinaires ; elles en ont les qualités apparentes et la structure; elles varient d’ailleurs singulièrement pour leur forme et leur grandeur. Celles qui sont petites représentent des espèces de lames applaties dont les bords un peu arrondis sont irrégulièrement découpés et offrent plusieurs échancrures qui correspondent, soit aux vaisseaux pulmonaires, soit aux divisions bronchiques. La plus remarquable de ces pièces, qu’on pourrait comparer, sous le rapport de la forme et de la texture, à l’un des os du tarse, a plus de 4 cent. 1/2 détendue, c'est celle que nous avons indiquée comme formant la paroi supérieure et externe de l'anfractuosité décrite plus haut; elle est très irrégulière et présente, soit des échancrures, soit de vrais trous ou conduits dans lesquels passent plusieurs divisions des bronches et de l'artère pulmonaire. C’est après avoir traversé ces conduits, que quelques vaisseaux artériels formaient plusieurs tubercules mamillaires, rougeâtres, ressemblant à des bourgeons charnus et faisant saillie dans la cavité. Ces mamelons étaient la terminaison de ces vaisseaux. En les excisant il était facile d'introduire un stylet dans leur cavité et de parvenir dansles troncs les plus voisins de l'artère pulmonaire. Je pus encore poursuivre, jusqu’au foyer où elle s'ouvrait, une division de cette artère qui avait au moins la grosseur d'une plume de corbeau. Un léger caillot bouchait l'extrémité tronquée de ce vaisseau du côté de la cavité à laquelle il aboutissait.

Dans la vue de déterminer quels pouvaient être ceux des éléments organiques du poumon qui étaient le siège de cette transformation osseuse, j'examinai soigneusement la trachée-artère et les bronches. Je poursuivis ces der-

nières dans leurs subdivisions les plus petites. Je ne trouvai aucun changement dans leur consistance et leur structure ordinaire; la membrane muqueuse qui les revêt était seulement beaucoup plus rouge qu’on ne l’observe ordinairement. Les pièces osseuses leur étaient parfaitement étrangères et ne faisaient que leur adhérer. Je fis la même remarque relativement aux principales divisions de l'artère et des veines pulmonaires.

Dans un cas observé par Krauss (1), il s'agissait de l’ossification des parois d’un abcès pulmonaire.

Williams Johnson (2) et Cruveilhier (3) ont rapporté chacun une observation de formation osseuse du poumon. Ce dernier auteur ajoute que la production qu'il a vue était bien positivement une ossification : l'os était spongieux et présentait tous les caractères du tissu osseux normal.

Nusser (4) dont l'attention avait été appelée sur ces néoformations solides pulmonaires, par les publications de Forget, publia en 1855 un long article sur deux concrétions ayant les caractèress de néoformations par ossification irrégulière ; ces concrétions siégeaient au centre du lobe supérieur du poumon droit hépatisé ; elles étaient comme incrustées dans le tissu pulmonaire.

Mais nous croyons beaucoup que ce cas mériterait d’être soumus à la même interprétation que celui de Forget et qu'il s’agit plutôt d’une calcification.

Rokitansky (5), à l'occasion de ce fait publié par Nusser, attribue à la présence des produits osseux plusieurs pneumonies qui avaient tourmenté le malade.

L'interprétation contraire est plus conforme aux faits et à l'opinion admise généralement sur les os du poumon.

En 1856, Luschka (6) trouve à l’autopsie d'un homme de 50 ans, des

(1) KRAUSS. Knochenconcremente in den Wandungen eines Lungenabscesses und in pseudomembranüsen Gevebe zwischen Herz und Herz-beutel. Wed. Cor.-Bl. d. würtemb. Arztlich. Ver. Stuttqard, 1833, IT, 93-97.

(2) WILLIAMS JOHNSON. Ossification of a part of the superior lobe of the right lung with a pathological specimen. Northwest M. and S..J., Chicago, 1849. 1850, VI, 238-241.

(3) CRUVEILHIER. Anat. path. génér. Paris, 1856, t. III, p. S62.

(4) Nusser. Ueber knochenconkremente in den Lungen. In Oesterreichische Zeitschrift für praktische Heïlkunde, 1855, n°32. Zbid.in Sehmidt's Jahrb.1885, t, LXXX VIII, D 820:

(5) Wiener Med. Wochenschrit, 1855, p. 442. — Extrait dans Gaz. kebd., t. II p. 759,

(6) LuSCHKA. Ueber verästigte knochenbildung im Parenchym der Lungen. Virchon's Archiv., 1856, Bd X, $. 500,

points d’ossification diffuse dans le tissu pulmonaire.Il croit à la transformation préalable d'un exsudat de pneumonie chronique en tissu fibroïde ayant subi plus tard la métamorphose osseuse.

Le malade était mort de maladie de Bright, et l'observation ne dit point qu'il avait eu des inflammations pulmonaires.

Fœrster (1) publie en 1858, dans les Archives de Virchow, un examen d'os du poumon ; il montre qu'il ne s'agissait point de l'ossification des vaisseaux ni des bronches, mais bien du tissu interlobulaire, ayant subi une hyperplasie d’origine inflammatoire et transformé ensuite en vrai tissu osseux.

En 1858, Julius Port (de Nüremberg) (2) fait connaître, dans sa thèse inaugurale, l’histoire d'une femme, morte à 74 ans, et n'ayant jamais été malade antérieurement.

Il trouve, dans l'épaisseur du sommet gauche, une tumeur osseuse, grosse comme le poing, recouverte par la plèvre épaissie, qu’on en détachait facilement.

Cette tumeur développée dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire était extrêmement dure, inégale à sa surface et traversée par les vaisseaux, les canaux bronchiques et des tractus de substance pulmonaire. La masse est constituée par plusieurs masses secondaires mobiles les unes sur les autres. De plus, quelques foyers analogues, du volume d’une noix sont disséminés dans le reste du poumon. Une masse peu volumineuse s'étend jusqu’au hile. La coupe de la tumeur donne un aspect poreux par place, principalement au centre, mais entièrement compacte sur les bords d'où l’on voit se détacher dans le parenchyme ambiant des prolongements, arrondis, allongés, vermiformes.

Sous le microscope, on voit partout un très beau tissu osseux, à stratification concentrique dans les parties superficielles, comme dans les exostoses éburnées. Aux endroits poreux se trouvent des mailles médullaires circulaires, remplies de cellules graisseuses. En beaucoup de points on ne retrouve plus de trace du tissu antérieur ; dans d’autres on voit des tractus fibreux et du pigment persistant encore dans les trabécules osseux. Nulle part aucune trace de cartilage.

Il semble bien que, par places, on ait affaire ici à un véritable ostéome

(1) FŒRSTER. Ueber verästigte knochenbildung im Parenchym der Lungen Virchon's Archiv., 1855, Bd XIII, S. 105.

(2) Juzrus Porr. Mittheilungen einiger seltener sections befunde von Greisen. Znauguralabhandlung, Würzburg 1858; p. 4, 7, und von Virchon (die Krankhaften Geschwülste, Bd II, $S. 102). -