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interne ou viscérale nous voyons une énorme stalactite calcaire, suivant l'épaisseur d'une bande fibreuse, qui s'insinuait dans la scissure interlobaire, sans cependant y adhérer. Cette coque est entièrement fibreuse dans son tiers supérieur, au contraire elle est résistante, dure, calcaire dans ses deux tiers inférieurs. En pratiquant une coupe verticale sur la partie calcifiée, on voit qu’elle contient dans toute son épaisseur une cavité délimitée par deux parois externe et interne, toutes deux calcaires et réunies sur leurs bords par des tractus fibreux.

Ces parois présentent par leur face externe un aspect lisse, poli ; à leur face interne, il existe des rugosités et des aspérités très résistantes. Les parois ne sont pas uniformes dans leur continuité, elles sont constituées par des parties, les unes fibreuses, très denses, les autres calcaires, très dures, d’autres hyalines et transparentes à la coupe, d’autres extrêmement dures au couteau et se brisant comme de la porcelaine. Ces différents aspects sont sans doute dus aux différentes étapes que subit le tissu fibreux pour arriver jusqu'à la calcification complète. Toutes ces parties sont, en effet, réunies par des tractus de tissus fibreux qui en forment la trame principale.

Dans cette cavité intra-lamellaire se trouvent des détritus très variés, sous forme de magma épais; il y a des parties qui ressemblent à de la matière caséeuse, d’autres sont grenues, sablonneuses, il y a des fragments calcaires de toute dimension et de toute forme. Dans la portion déclive se trouve une masse rougeâtre, hématique. Enfin on voit de petites masses de matière gélatiniforme, s'écrasant facilement sous les doigts.

Après avoir traité les portions calcaires par une solution d'acide picrique additionnée d'un centième d'acide nitrique, on voit au microscope qu'il s'agit de tissus fibreux très denses dans les mailles duquel s'était faits les dépôts calcaires. L'examen bactériologique de la partie caséeuse n’a permis de constater que l'existence de staphylocoques.

Oss. X. — Epüthélioma du rein droit. Infection. Mort. Pleurite calcifiante du côté droit, —M. PouLazion. Bull. Soc. anat., 1890. Obs. II.

Il s’agit d’un homme âgé de 53 ans, entré le 14 janvier 1890 dans le service de M. le professeur Guyon, pour des hématuries abondantes. Rien dans son passé pathologique ni dans les manifestations cliniques actuelles n'attire l'attention du côté des organes respiratoires. Il meurt le 13 février, par suite d’ac-

cidents urinaires.

Auropsie. — Nous passons sous silence toute l’histoire anatomique et elinique se rapportant à cette lésion rénale (Albarran).

À l'ouverture du thorax, on constate les lésions de pleurésie chronique avec calcification, dont voici les détails : Après avoir enlevé le plastron sternocostal, qui adhère sur toute l'étendue du bord antérieur du poumon droit, on peut voir que le cœur et le péricarde ne présentent rien d’anormal ; le poumon et la plèvre du côté gauche sont sains ; pas de tuberculose dans les sommets ; un peu de congestion hypostatique à la base. Les ganglions et le tissu cellu-

laire du médiastin paraissent sains dans leur ensemble. Du côté droit, le poumon adhère à la paroi thoracique dans toute sa hauteur, aussi bien au sommet qu’à la base. On voit également qu'il existe entre le poumon et les côtés une masse dure, épaisse, très adhérente à la paroi thoracique. On fait une section des côtes le plus possible en arrière, et on peut ainsi enlever en bloc tout le poumon droit avec la partie correspondante du thorax. Le poumon sur une coupe verticale paraît sain dans toute sa hauteur. Pas de bande de sclérose pleurogène ; il est souple partout ; aucun noyau de tuberculose ni ancienne ni récente.

Il est recouvert dans ses deux tiers inférieurs, sur toute sa partie latérale et postérieure, d’une espèce de coque fibro-cartilagineuse et fibro-calcaire dans sa plus grande étendue. Cette coque est séparée de la plèvre viscérale par un

tissu fin à mailles peu serrées et lâches, qui permet le glissement facile du viscère. La plus faible traction suffit d’ailleurs pour séparer le poumon de la coque qui le recouvre. A la partie inférieure, ce réticulum est infiltré de sérosité citrine. La base du poumon adhère au diaphragme par de semblables filaments. En dehors, le gril costal adhère très intimement à la coque pleurale, et surtout au niveau des espaces intercostaux qui sont épaissis et fibreux ; les côtes semblent plus frêles et plus poreuses que du côté opposé ; les muscles intercostaux sont manifestement atrophiés par places.

La cuirasse pleurale néoformée constitue ainsi une coque recouvrant les deux tiers inférieurs du poumon et s'étendant du sternum à la colonne vertébrale. Elle forme un placard très dense et très épais surtout au niveau de la gouttière costo-vertébrale ; à sa partie moyenne elle présente une épaisseur de 3 cent. 1/2; elle est fibreuse à sa partie supérieure sur ses bords antérieur, et postérieurs. À sa partie centrale elle a une consistance extrêmement dure. C’est avec peine qu’à ce niveau on peut pratiquer une coupe avec le gros sécateur d’amphithéâtre. Cette coupe montre qu’elle est constituée, comme dans le cas précédent, par deux lames, une externe, l’autre interne, délimitant un espace rempli de matière d'apparence caséeuse. Chacune des lames présente en dehors un aspect lisse et porcelainé ; en dedans il existe des aspérités nombreuses et des saillies esquilleuses.

Le contenu de cette cavité intra-lamellaire est constitué par un magma épais, mélangé à des débris calcaires de toute forme et de toute dimension ; par places, il existe des masses grenues sablonneuses ; d'autres masses, du volume d’un haricot, sont d'apparence gélatiniforme. Des fragments ont été également examinés au microscope après décalcification dans la solution d'acide picrique contenant 1 pour cent d’acide azotique. Les coupes ont montré un feutrage très serré de tissu fibreux.

L'examen bactériologiqne et les cultures du magma faites par M. Albarran ont montré l’existence de staphylocoques en très grande abondance.

Description générale. Formes des calcifications pleurales. — Après cet historique des faits particuliers, résumons les caractères généraux qui distinguent ces productions : Elles se présentent sous la forme

de plaques plus ou moins étendues, pouvant varier depuis la plaque calcaire grande comme une pièce de 50 centimes jusqu’à la plaque occupant toute la surface pleurale, et formant ainsi au poumon une coque com- ‘ plète, une espèce de cuirasse interne qui double en dedans le thorax et recouvre de haut en bas et d'avant en arrière le viscère pulmonaire.

D'autres fois, elles se présentent sous l'aspect de productions allongées, soit parallèles aux côtes, soit les croisant en divers sens ; elles forment ainsi des espèces de stalactites, qui suivent ordinairement dans leur développement des bandes fibreuses ou fibrineuses, allant d’une partie à l’autre du poumon ou de la paroi costale.

Enfin, d'autres fois beaucoup plus rares, on peut trouver des concrétions arrondies, globuleuses à l’état de corps pédiculé, pouvant devenir libre, dans la cavité pleurale. Nous verrons la nature spéciale de ces dernières productions.

La forme de plaques, de plastrons, de coque est assurément le cas le plus ordinaire.

D'une facon générale, ces plaques sont très irrégulières sur leur pourtour, qui est dentelé et se trouve ordinairement en continuité avec une gangue fibreuse qui étend des ramifications filamenteuses, plus ou moins denses ét serrées sur les parois costales et viscérales voisines. Ces productions fibreuses font partie de la pleurésie chronique qui accompagne toujours ces altérations. Cette pleurésie chronique peut être simple ou coïncide avec de la pneumonie chronique interstitielle et hyperplasique plus ou moins diffuse, qui peut être également ou la conséquence ou la cause de la pleurésie chronique (pneumonie pleurogène).

La face interne de cette cuirasse, de ce plastron, peut ou bien adhérer au viscère pulmonaire et alors le poumon présente les lésions ci-dessus indiquées, ou bien, ce qui est le cas le plus fréquent pour les larges productions, la face interne reste relativement libre et n'adhère au poumon que par quelques légers tractus filamenteux. C'était le cas des deux productions que nous avons observées à l'hôpital Necker.

Dans ces cas cette face interne du plastron présente un aspect lisse, parsemée plus ou moins de points noirs, et de petites saillies, ou élevures solides qui donnent à la plaque calcaire un aspect rugueux et hirsute. Comme les adhérences avec le poumon sont lâches et simplement celluleuses le fonctionnement respiratoire ne se trouve guère compromis.

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Aussi aucun symptôme de gêne respiratoire ne se manifeste jamais pendant la vie.

La face externe ou costale peut adhérer faiblement à la paroi costale, à laquelle elle est unie dans ce cas par de simples tractus lamelleux, ce qui permet la mobilité de la plaque sur la plèvre costale. Dans ces conditions on a affaire à la pétrification de fausses membranes fibrineuses.

Le plus souvent cette face externe adhère de la façon la plus intime avec la paroi costale, et l’adhérence est surtout très grande au niveau des espaces intercostaux.

C'est qu'alors il n'y a pas eu seulement accolement de fausses membranes intra-pleurales contre les côtes, mais il s'est produit une véritable pleurite pariétale hyperplasique, une sorte de fibrome sous-séreux, qui a fourni de nombreuses végétations pleurales, lesquelles ont pénétré les pseudo-membranes et ont fini par faire intégralement partie de la production pleuro-pariétale.

C'est là le cas qui constitue la véritable pleurite fibreuse qui devient

pleurite pariéto-costale fibro-calcifiante par la pénétration de parti-

cules calcaires. Nous trouvons deux exemples complets de cette forme dans nos deux dernières observations et dans Le cas de Godart.

- La constitution intérieure de ce plastron costo-pleural, peut se montrer, dans une coupe transversale, sous deux aspects différents : dans un cas, cette coque sera peu épaisse mais très dure, et la coupe fera voir une lame calcaire, dont la cassure ressemble à celle d’un fragment brisé de porcelaine. Le tissu est dense et la surface de coupe paraît grenue. Quelquefois il semble exister des couches stratifiées de consistance différente (Gilbert).

Dans d’autres cas, la masse aura une plus grande épaisseur et sera . constituée en réalité par deux lames semblables à la précédente, réunies sur leur pourtour et séparées vers leur partie centrale, de façon à circonscrire une cavité fermée de toute part. | Ces deux lames sont ou complètement calcaires, ou bien à la fois fibreuses et calcaires par endroits. Cette sorte de cavité, ce kyste lamellaire, contient en plus ou moins grande quantité une matière d'apparence caséeuse, mais n’en ayant pas du tout la nature ; on y trouve aussi, une quantité de fragments calcaires de toutes dimensions, le tout formant une masse d'aspect sablonneux et pierreux.

On peut aussi trouver au milieu de cette bouillie, des travées fibreuses et calcaires qui vont, irrégulièrement dirigées, d’une lame à l’autre. Ce

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kyste intra-lamellaire est tout différent par sa constitution, son origine et son contenu, du kyste pleural pyogénique qui n’est autre chose qu'une pleurésie purulente partielle ou totale enkystée.

Le kyste calcaire intra-lamellaire est le plus souvent une cavité secondairement formée par suite de la séparation accidentelle de deux couches de stratifications conjonctives et fibreuses.

Le contenu peut ne pas avoir été d’abord englobé par les lames ; ces produits s’y seraient formés soit en même temps, soit consécutivement à l'incrustation des strates fibro-calcaires.

Voici une observation rapportée par Cruveilhier et donnée par lui comme un exemple de kyste purulent de guérison de la grande cavité pleurale avec transformation calcaire des parois.

Os. XI. — CRUVEILHIER. Arat. pathol. t. III, p. 538. — Société anat., mars 1852.

Ce kyste, trouvé dans la cavité pleurale d’un cadavre, était intermédiaire aux gouttières costales, au poumon et au diaphragme, et adhérait intimement à toutes ces parties, dont il ne pouvait être séparé sans solutions de continuité. Il se présentait sous l'aspect d’une masse dure, ostéofibreuse, ayant la forme d’un cône aplati, à base accolée au diaphragme, concave du côté du poumon, convexe sur la face qui répondait aux côtes, lesquelles étaient parfaitement saines, ainsi que les muscles intercostaux.

Voici ce qu’a démontré la dissection :

Cette masse ostéo-fibreuse était creusée d’une cavité à paroi extrêmement épaisse, mais dont la paroi costale était beaucoup plus épaisse que les parois pulmonaire et diaphragmatique.

Ces parois étaient fibreuses, excessivement denses, ossifiées ou pétrifiées par places ; mais l'ossification était beaucoup plus considérable du côté de la paroi costale que du côté du poumon. Quant à la portion de poche qui répondait au diaphragme, elle était simplement fibreuse et mince.

La cavité du kyste était remplie par une bouillie blanche, épaisse, analogue au mastic de vitrier un peu mou ; et cette bouillie, sur la nature de laquelle il s’éleva une discussion dans la société, me parut être le résidu d’un épanchement purulent condensé par l'absorption.

Siège de formation. Origine. — Tels sont les principaux caractères de ces productions et les différents aspects sous lesquels elles peuvent se présenter.

Les opinions sont partagées quand il s’agit de savoir aux dépens de quels tissus sont formés ces plastrons calcaires. :

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Cruveilhier n’admet, comme pour les produits cartilaginiformes, qu’un mode de formation. « Toutes ces concrétions, dit-il, sont constituées non point aux dépens des plèvres, mais aux dépens des fausses membranes organisées qui sont la suite fréquente des pleurésies chroniques ; ce sont les pétrifications de ces fausses membranes intermédiaires à la plèvre'costale et à la plèvre pulmonaire. »

-Ce mode de formation est accepté par la plupart des auteurs ; mais là n'est pas la seule origine. La calcification peut aussi se produire aux dépens du tissu cellulaire sous-épithélial modifié par une hyperplasie conjonctive.

Andral (1) admet cette modalité, et il est aussi exclusif pour celle-ci que Cruveilhier l'est pour l’autre : « Ce qu'il y a de certain, dit-il, c’esg que toutes les fois que j'ai examiné ces espèces d'ossifications, elles m'ont constamment présenté du côté de la membrane séreuse une surface lisse, pâle, qui me paraissait indiquer qu'au-devant de l’ossification existait encore du tissu séreux. De plus, le tissu cellulaire sous-séreux ne se transforme ordinairement en matière osseuse qu'après avoir préliminairement subi d'autres modifications de nutrition. »

Cornil et Ranvier acceptent aussi cette théorie sans la donner comme exclusive. À la suite d’une inflammation purulente des séreuses avec calcification de l’exsudat, « la membrane séreuse est considérablement épaissie et vascularisée ou bien elle est cartilaginiforme. Elle est constituée par des lames de tissu conjonctif parallèles, entre lesquelles se troüvent des cellules plates et ce tissu induré est absolument semblable à celui de fibromes à lames parallèles et à cellules ‘aplaties. Ce tissu nouveau est très sujet aux infiltrations calcaires qui déterminent des plaques dures ou ossiformes plus ou moins régulières ou étendues. Nous n'avons jamais vu de corpuscules osseux dans ces plaques ossiformes ».

‘Cette modification spéciale consiste en un épaississement stratifié .qui fait du tissu conjonctif un tissu fibroide à substance fondamentale, amorphe, avec cellules plates disséminées (2).

Les deux modes de formations peuvent se rencontrer séparément, mais souvent, notamment pour les productions de pleurite fibro-calcifiante de la paroi costale, les deux processus coexistent, c’est-à-dire qu'il y a des pseudo-membranes fibrineuses résultant de pleurésie simple, lesquelles s’accolent et adhèrent à la plèvre costale. Celle-ci ayant

(1) Précis. d’anat. pathol., t. I, p. 169.

(2) M. TALAMON, in Rev. de méd. et de chirurg., 1887. De la calcification, p. 307-310.