Le tubercule stationnaire de Charcot

3. Le tubercule caséeux. Celui-ci peut ou bien se ramollir et s'évacuer, en donnant naissance à une caverne ; ou bien il subit l’endurcissement pierreux. :

Le ramollissement semble se produire par suite de l'appel d’eau fait . aux parties voisines; cette eau vient dissocier et disloquer la trame élastique qui soutient souvent la matière caséeuse; celle-ci, ramollie, finit par se faire jour à travers les parois des bronches où des alvéoles ayant subi à leur tour la dégénérescence caséeuse ; dès lors la cavernule est formée, qui deviendra caverne de dimensions variées (Rindfleisch, Charcot et Paul Richer). :

La calcification totale d’une cavernule est rare et difficile. Une fois que la matière caséeuse et les tissus plus ou moins altérés ont été éliminés, laissant après eux une place vide, une excavation plus ou moins grande,

la calcïfication n’est pour ainsi dire plus possible.

Pour qu’elle se produise, il faudrait l’oblitération de la cavité, qui se remplirait à nouveau de produit purulent, lequel pourrait alors subir la transformation calcaire.

Là est l'exception ; toujours, presque toujours, c’est le tubercule caséifié, non éliminé, qui se dessèche, se concrète, se calcifie.

Cet endureissement et cette pétrification du tubercule caséifié non éliminé sont soumis à un processus qui est l’opposé du précédent. Dans

une première phase, il y a apport de produits calcaires qui se concrètent et se substituent grain par grain aux particules caséeuses ; c'est Le premier acte de la formation, qui fait la concrétion crétacée molle, humide, semblable à du plâtre mouillé. Dans une seconde phase, la dessiccation, la résorption des parties acqueuses se produit et par suite l’endurcissement de l’agglomérat crétacé, qui devient alors dur et dense à des degrés progressifs.

Durée de formation et d'évolution. — Une question posée par Déjerine mériterait d'être résolue. A défaut de documents, on ne peut y répondre. Il s'agirait de pouvoir préciser le temps que cette transformation met à s'effectuer. Les renseignements cliniques manquent dans presque tous les cas. C’est que, le plus souvent, il s’agit de lésions peu étendues, se limitant'rapidement et dont l’évolution a pu se faire sans déterminer des phénomènes!suffisamment graves, pour attirer l'attention du malade et du médecin. Il ne serait donc jamais possible de préciser le début exact des lésions et la durée de leur évolution. Car, même dans les observations où le début de la tuberculose a éte observé, comme dans un cas cité par Andral et un autxé par Nauwerck, on ne peut affirmer depuis combien de temps la calcification était effectuée. L'évaluation ne peut donc qu'être très approximative (1).

Dans le cas d'Andral (2), il s’agit d'une femme qui mourut d'un cancer de l'estomac à 40 ans. Plusieurs années auparavant, elle avait eu des symptômes graves de phtisie. Le poumon droit contenait, au sommet, des tubercules crétacés ; le poumon gauche avait également au sommet, des tubercules de consistance plâtreuse. Dans le cas de Nauwerck (3), le début dé la tuberculose remontait à 6 ans. Ù

Nous verrons au chapitre suivant que, dans certains cas où les concrétions se sont présentées avec une abondance extraordinaire, la rapidité de formation semble avoir été très grande, puisque la maladie a évolué en moins d'une année (obs. de Bayle), mais dans ces cas, il s'agit de concrétions dont la pathogénie générale diffère des concrétions isolées de la tuberculose. |

Configuration extérieure. — Les concrétions tuberculeuses se présentent sous deux aspects différents parfaitement distincts et que Rogée a très bien décrits. Leur consistance permet de les diviser en

(1) DÉJERINE. Loco citato. | (2) ANDRAL. Clinique médicale, t. IT, p. 392 et suiv., 2 édit. Paris, 1839. (3) NAUWEROK. Deutsche med. Wochschrft, n° 23, 1883. :

AU

concrétions crétacées et concrétions calcaires, les secondes n'étant que le développement des premières ayant subi en tout ou en partie une dessiccation plus grande.

On peut rencontrer séparément l’une ou l'autre forme, ou bien ce qui arrive souvent, on les trouve réunies. Les concrétions pierreuses oceupent alors le centre de la masse crétacée, et le tout entouré, comme nous le verrons, d’une coque fibreuse plus ou moins dense, forme une sorte de kyste fibro-crétacée.

La concrétion crétacée est semblable à de la craie plus ou moins humide, plus où moins consistante, ayant ordinairement la couleur du blanc de craie, quelquefois plus jaunâtre.

La concrétion calcaire constitue le plus souvent une petite pierre, très dure, irrégulière, présentant de nombreuses aspérités ou saillies, mais ayant dans sa masse la forme arrondie ; elle ne présente jamais, comme nous le verrons plus loin, les ramifications de certaines concrétions intrabronchiques. La couleur est blanche comme la craie, ou bien elle présente la teinte jaune du silex, dont la concrétion peut avoir la consistance.

Le volume est aussi très variable, ordinairement petit, pouvant avoir la grosseur d'un grain de mil ou atteindre le volume d'un pois, d'ne aveline, d'un œuf de pigeon même. Chez les animaux, le volume peut devenir énorme, atteindre celui d’une pomme, d'une orange, d'une tête de fœtus, d’où le nom de pommelière, donnée à la tuberculose bovine, caractérisée par ces concrétions volumineuses.

Le nombre en est ésalement variable ; dans la plupart des cas on en trouve une, deux, trois; d’autres fois le poumon en semble criblé, farei. Cette dernière modalité sera l’objet d’une étude à part.

Configuration intérieure. Texture. — Sur une coupe, on peut voir que les concrétions tuberculeuses sont constituées par une agrégation de molécules toutes semblables et juxtaposées. Ce sont des agglomérats amorphes, sans aucune texture fibreuse, sans aucune trame qui leur serve de substratum.

La concrétion calcaire, par suite de son mode pathogénique de formation au milieu de la matière crétacée des tubercules, présente toujours au centre le point le plus dur, qui a été le premier à se concréter, à se dessécher. Aussi Rogée dit-il qu'il n’a jamais vu de noyau calcaire contenant dans son intérieur de la matière crétacée. Quand un point de la masse crétacée est devenu calcaire, celui-ci augmente par un développement excentrique de la dessiccation. L'observation suivante que nous

empruntons au travail de Rogée montre les différentes modalités de la

concrétion calcaire et de la concrétion crétacée, et permet de saisir le

développement de ces produits aux divers stades de leur formation.

Ons. XXII. — C. Rocée. Archio. gén. de méd., IIIe série, t. V41839; p. 198. Oss. I.

Une aliénée, âgée de 65 ans, mourut phtisique, le 24 août 1838, dans le service de Mitivié.

A l’autopsie, on trouva dans le poumon gauche les altérations suivantes : le sommet est un peu adhérent à la paroi thoracique ; à la surface de l'organe, et principalement dans le lobe supérieur, se font remarquer quatre ou einq froncements rayonnés, sans dépression; chacun de ces froncements correspond à un noyau dur, du volume d’une noisette environ. Dans l’un des noyaux, partagé en deux parties par une incision, on voit d’abord à la périphérie la matière tuberculeuse; en dedans de celle-ci existe de la matière crétacée humide, puis de la matière crétacée plus sèche, et, enfin, tout à fait au centre, une concrétion très dure.

Dans un second noyau, il y a de la matière tuberculeuse à la périphérie, et au centre un peu de matière crétacée seule. Enfin, dans les autres noyaux qui sont plus petits, on ne trouve que de la matière tuberculeuse, et cependant leur aspect extérieur est tout à fait le même que celui des deux premiers. Çà et là, dans l’intérieur des poumons, il y a des tubercules crus et ramallis. Le poumon droit est farci de tubercules dans toute son étendue, et offre plusieurs cavernes à son sommet.

Siège.— Les concrétions de la tuberculose se rencontrent le plus souvent dans les sommets, plus souvent dans les deux à la fois, et quand elles sont unilatérales c'est le plus souvent au sommet droit.

Ordinairement elles sont situées dans l'intérieur du parenchyme du poumon ; quelquefois on les voit sous la plèvre et alors il existe à ce niveau une sorte de dépression cicatricielle pleurale. On trouve également les concrétions dans le voisinage immédiat des cavernes dans lesquelles elles peuvent être mises en liberté par suite du JUN ulcératif qui augmente les dimenions de celles-ci.

Tissus circonvoisins.— Souvent le parenchyme pulmonaire semble entièrement sain, et paraît se mouler sur les concrétions, qu'on en sépare plus où moins facilement. Le poumon semble alors leur faire une loge, une espèce de coque de tissu alvéolaire. Mais le microscope permet de constater toujours en plus ou moins grande quantité une prolifération conjonctive de pneumonie interstitielle qui fixe la concrétion.

D'autres fois et c'est le cas le plus ordinaire, il y a une véritable enve

ST Lit Es

loppe de tissu conjonctif plus ou moins dense, plus ou moins épais, formant ainsi une sorte de kyste tuberculeux et suivant la consistance du contenu on a un kyste fibro-caséeux, fibro-crétacé, ou fibro-calcaire. Comme nous l'avons vu, ce kyste peut, dans certains cas, devenir fibrocartilagineux.

L'examen histologique de ces concrétions préalablement traitées par une solution très diluée d'acide chlorhydrique ou d’acide sulfurique, montre un résidu granuleux, sans structure distincte ; d’autres fois on peut constater des fibres élastiques, des fragments de parois alvéolaires, ‘où même des espèces de squelettes de lobules, qui ont été englobés dans: la calcification avant leur destruction complète.

Outre les granules calcaires on peut trouver encore des cristaux de cholestérine (1) qui se piesenient sous la forme ordinaire de tablettes rhomboïdales.

Ces éléments sont plus faciles à constater dans la matière crétacée que dans la concrétion pierreuse. É

On y trouve également du pigment noir, qui vient le plus souvent des lésions d'anthracose et de pneumononiose. Enfin, certains auteurs y ont constaté des cristaux d'acide urique (John, Bernheim).

Examen bactériologique.—Le « bacillus tuberculosus de Koch » dans les concrétions crétacées et calcaires. — Nous avons à dire maintenant ce que: devient le microbe de la tuberculose dans ces produits.

Depuis la découverte de Koch (1882), dans la détermination de la nature d’une lésion pulmonaire ou autre, c’est la présence du bacille de Koch, agent de la tuberculose, qui est le seul critérium présentant jusqu'iei une spécificité morphologique absolue. Sa présence permet donc d'affirmer la nature d’une lésion. Mais il ne s'ensuit pas que l'absence de cette caractéristique doive faire rejeter le diagnostic de tuberculose. On sait que dans certaines formes de tuberculose miliaire et dans certaines lésions caséeuses on ne trouve point ou presque point le bacille caractéristique. Ces notions rendent évidemment plus difficile le diagnostic anatomique d’une lésion. Quoi qu'il en soit, nous ne pouvons mieux faire que de donner ici le résultat des recherches minutieuses et habiles que Déjerine a faites à ce sujet (2).

(1) MANDL (Louis). Recherches sur la structure intime du tubercule et ses transfor” mations. Archiv. génér. de médecine, 1854, vol. I, série V, t. III, p. 421. (2) DÉJERINE (J.). Recherches des bacilles dans la tuberculose calcifiée et caséo-

calcifiée, in Bull. Soc. de biologie, 26 juillet 1884, p. 500, et in Revue de médecine; VIe année: Paris, 1884, p. 921-934.

Déjerine a employé différents procédés pour étudier séparément la matière crétacée et la matière calcaire. Il s'est mis dans des conditions telles, qu'il ne pouvait être exposé à des méprises ni à des mécomptes par défaut de manuel opératoire.

Les masses calcaires, lavées et imbibées à l’eau distillée préalable, ment stérilisée, sont porphyrisées dans un mortier également stérile. Le liqûide obtenu ressemble à du lait de chaux. La porphyrisation ne peut jamais être bien complète : on retrouve, après l'opération, dans le liquide, de petits fragments de substance organique, vestiges du parenchyme pulmonaire préexistant, et présentant par places des traces nettes d'alvéoles pulmonaires à parois épaissies.

Quant aux masses crétacées ou caséo-crétacées (mastic plus ou moins délayé), des fragments en sont placés directement sur les lamelles et imbibés d'une goutte d’eau, puis desséchés et traités ensuite comme les précédents produits, de la façon ordinaire (méthode d’Ehrlich-Weigert).

En faisant passer sous la préparation une goutte d'acide sulfurique dilué, on démontre nettement la nature calcaire des produits : on voit se former un abondant dégagement de gaz et une quantité innombrable de cristaux de sulfate de chaux. C

Le liquide obtenu. comme nous l'avons indiqué, soit avec les produits calcaires, soit avec la matière crétacée, préparée avec les précautions usitées en pareil cas, peut servir, comme l’a fait Déjerine, à inoculer des cobayes.

Déjerine a pratiqué ces différentes recherches dans 17 cas de concrétions crétacées et calcaires trouvées dans les sommets d'individus n'ayant pas d’autres manifestations tuberculeuses. | |

Voici les conclusions auxquelles est arrivé cet auteur, relativement à la présence des bacilles dans les deux ordres de concrétions :

1) Pour les concrétions calcaires, dans dix cas, malgré un examen minutieux, il fut impossible de déceler la présence d’un seul bacille.

Dans un cas seulement, il existait quelques bacilles, siégeant sur des fragments de tissu pulmonaire calcifié : ils étaient recouverts d’une très mince couche calcaire et comme fossilisés.

2) Dans les concrétions crétacées ou caséo-crétacées des 7 autres cas, les bacilles étaient absents dans lés parties ayant une consistance plus dure, c’est-à-dire intermédiaire entre la vraie concrétion calcaire et la bouillie caséo-crétacée. Il y avait au contraire des bacilles également dans les 7 cas, au milieu de la bouillie caséo-crétacée.

Donc, d’une façon générale, les bacilles disparaissent à mesure que la calcification deviént plus dense et plus dure. Ils semblent être englobés dans la masse calcaire, fossilisés d’abord, puis entièrement calcifiés et transformés.

Ils peuvent cependant avoir déjà entièrement disparu avant la calcification et même avant la crétification.

Pour ce qui regarde la virulence de ces produits, voici encore les résultats 6btenus par Déjerine :

1) L'inoculation, pratiquée en série, à des cobayes, avec le liquide obtenu en broyant les masses calcaires dans de l’eau stérilisée, n’a donné aucun résultat. L'inoculation avait été pratiquée dans le péritoine,au moyen de la seringue de Ranvier. Les animaux sacrifiés ne présentaient nullepart, à l’autopsie, aucune trace de produit tuberculeux.

2) L'expérimentation avec les produits crétacés et caséo-crétacés, a donné également des résultats négatifs, mais Déjerine ne les considère pas comme suflisamment précis pour pouvoir donner une conclusion absolument affirmative.

Donc, au point de vue anatomique et au point de vue biologique, on peut considérer la concrétion calcaire, comme l'expression d’une tuberculose locale définitivement éteinte, ayant perdu toute propriété nocive.

Une pareille conclusion ne peut encore, sans de nouvelles recherches, être appliquée à la concrétion crétacée.

L'examen chimique des concrétions tuberculeuses a déjà été pratiqué un grand nombre de fois par de nombreux auteurs.

Mais pour ne pas avoir à donner ici toute cette. longue série d'analyses, dont beaucoup présentent d'ailleurs les mêmes caractères, nous établirons d'abord quelques catégories. Parmi les concrétions analysées les unes ont été trouvées dans le poumon et sont manifestement tuberculeuses, les autres ont été expectorées par des malades, phtisiques avérés ou non. Ur, comme les concrétions expectorées même par des tuberculeux avérés, ont souvent une origine autre que les tubercules, comme beaucoup de ces concrétions sont nées ou dans les bronches ou dans les cavernes, nous réserverons ces analysés pour le chapitre suivant. Nous nous occuperons seulement ici dé celles qui ont été trouvées enchâssées dans le tissu pulmonaire.

Foureroy, John, Thompson, ont analysé de pareilles concrétions et les ont trouvées composées de phosphate de chaux.

Lassaigne et Pearson ont signalé surtout l'existenee du carbonate de chaux.

Prével, par ses examens, a obtenu le résultat suivant :

Phosphate calcaire, … , :,: 7% 5 O0, 0,606 Phosphate de magnésie.. . 2 0 120 Carbonate de magnésie, D'AEe £

Matière organique et eau. . .", : … . . +0. 00,274

Henry en a trouvé composées de phosphate de chaux, de phosphate ammoniaco-magnésien et de matière organique.

En 1834, le professeur Mondini ayant recueilli quatre calculs dans un poumon, les fit analyser par le professeur Sgarzi, qui obtint la composition suivante :

Analyse des quatre calculs pulmonaires du poids de 3 grammes, remis au professeur Sgarzi, par le professeur Mondini (1).

Phosphitente haie AT IT TENUE CR SEP ERRE DO Caärbonate de chats MU ECRIRE TR EU SE Carbonate!de mapnésiehin.s . LM a OR 06 GrASSB XD MN RE RE ESA RER OUR Cholestériners 402 ie 2 Ste

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