CHAPITRE PREMIER

Crise broncholitique (colique bronchique et pulmonaire).

Si l’on compare les différentes observations de broncholithie, on

remarque que l'acte qui constitue l'expectoration du broncholithe, ne diffère pas simplement de l’expectoration ordinaire par la nature du produit expulsé, mais aussi par la façon dont cette expulsion s'accomplit.

Cette modalité spéciale tenant à la fois et de la nature du produit et de la façon dont l'organisme s'en débarrasse, permet d'établir une analogie entre les autres productions semblables et la façon dont elles arrivent à être éliminées.

Si l'analogie avec les productions calculeuses urinaires et biliaires, existe au point de vue anatomique et pathogénique, elle peut aussi se poursuivre sur le terrain des symptômes.

De même que les autres concrétions produisent, en s'éliminant, un syndrome clinique dénommé « colique hépatique », et « colique néphrétique », de même le syndrome de l’expectoration broncholithique donne l'impression d'une véritable « colique bronchique ou colique pulmonaire ». ï

Malgré l'hérésie étymologique qui semble résulter de cette appellation,.nous n'avons pas hésité à dénommer ainsi cette crise bronchique et pulmonaire dont nous avons été plusieurs fois témoin, en observant notre malade à l'hôpital Necker.

L'expectoration broncholithique peut se présenter sous plusieurs formes variées ; tantôt l'expulsion de la concrétion a lieu sans que le malade, s’en aperçoive : en toussant, il expectore, et dans les mucosités on trouve le broncholithe.

C'est là la crise broncholithique la plus simple ; mais plus souvent cette expulsion est précédée d’un sentiment de pesanteur, de douleur, de constriction, d'angoisse, siégeant soit à la région sternale, soit d'un côté ou d'un autre de la poitrine. Ces sensations que les malades comparent à un déchirement, à un arrachement, peuvent être de courte ou de longue durée.

Ordinairement ces douleurs s’accompagnent d’une toux plus où moins tenace, plus où moins quinteuse ; c'est dans un de ces efforts plus violent que les autres, que le malade éprouve tout à coup une douleur plus vive, une angoisse plus grande, une sensation brusque de déchirement au larynx, suivie immédiatement de l’expuition d’un corps dur, résistant quivient butter contre la face postérieure des dents incisives, Cette expuition amèñe aussitôt un grand soulagement, et la détente complète des symptômes. précédents. L'expectoration du calcul est accomplie, la colique bronchique est terminée. Ordinairement le bien-aise est complet ; d'au-

tres fois la toux et la douleur précordiale persistent, plus longtemps, mais avec une intensité bien moindre.

Telle est la crise broncholithique comme elle nous a été racontée par notre malade, telle que nous l'avons observée deux ou trois fois, telle qu’elle est indiquée dans beaucoup d'observations.

. C’est la colique bronchique non compliquée avec expectoration du caleul.

D'autres fois les symptômes précédents apparaissent dans les mêmes conditions, il semble au malade qu'il va cracher son calcul ; il le sent se détacher dans la poitrine et monter jusqu'à la gorge, puis tout cesse et l'expulsion du broncholithe n'a pas lieu, c'est la colique bronchique avortée. Notre malade Art. Ch... nous a raconté avoir plusieurs fois éprouvé ces sensations, d’une pierre qui semble vouloir sortir et qui semble ensuite revenir au même endroit d'où elle était partie. Nous avons pu une fois être témoin de ces souffrances, qui n’ont point abouti à l'expulsion d'un calcul.

Nous ne pouvons évidemment affirmer que ces sensations éprouvées par notre malade répondent à la réalité des faits ainsi interprétés. Mais

en tous cas les notions anatomiques que nous ont fournies l’étude des lésions pulmonaires et la notion du mécanisme de migration et d’ expulsion de ces Calculs, donneraient à une pareille hypothèse une vraisemblance parfaitement admissible.

À ce sujet J. Philippe Wolff (1) rapporte l'histoire d'une La de 31 ans, atteinte de phtisie pulmonaire et ayant succombé avec des symptômes de consomption et de fièvre hectique. Elle avait pendant la vie expectoré une grande quantité dé concrétions pierreuses qu'elle rendait avec des efforts de toux considérable.

Il lui était arrivé souvent, dit l’auteur, d’éprouver en toussant une douloureuse sensation, un sentiment de corps étranger montant dans la trachée-artère ; puis tout se Calmait et la malade éprouvait une sensation contraire, exactement comme si le calcul était redescendu dans le poumon.

Telles sont les formes principales du syndrome broncholithique.

Nous avons peu de chose à dire sur son évolution, qui est très variable suivant les observations. |

Le début est ordinairement insidieux ; la durée peut être courte, quelquefois elle semble se prolonger bien longtemps. Aussi notre malade de Necker, a eu une fois une crise bronchique ayant duré près de 48 heures,

(1) J. Parcippe Wozrr. De calculis per tussim rejectis. Acé physico medica Academie Cesaræ, 1740, vol. V, obs. XX VIII, p. 118.

laquelle s’est terminée par l'expulsion d’une concrétion semblable à celles que nous avons décrites.

Des modalités cliniques diverses peuvent résulter, pour chaque malade, de la prédominance de tel ou tel symptôme, qui dans certains cas peut prendre une intensité telle qu'il devient une véritable complication, comme nous allons le voir par l'étude séparée de chaque ordre de signes.

Nous avons voulu donner ici une description générale de la crise bronchique et pulmonaire, mais la lecture des faits particuliers montre les modifications individuelles que ce syndrome peut présenter. Ce diagnostic de la crise broncholithique ne peut le plus souvent être jugé que par la constatation du corps du délit. Un diagnostic avant l'expulsion ne pourrait être fait, du moins d'une façon probable, que chez des malades déjà reconnus etavérés comme broncholithiques ; alors les conditions dans lesquelles se reproduisent les crises doivent en faire soupconner la nature.

Il est arrivé plusieurs fois à notre malade d’avertir le matin M. Dieulafoy et nous-même, en disant qu'une pierre allait se décrocher. | Quelquefois la maladie n’est point accompagnée d’autres symptômes et l'expectoration calculeuse seule, se répétant une ou plusieurs fois, constitue toute la manifestation morbide.

Nous allons indiquer les particularités qui peuvent se rapporter à chacun des principaux symptômes fonctionnels, généraux et physiques. Etudions successivement l'expectoration, l’'hémoptysie, la toux, la dyspnée, les symptômes fébriles et l'exploration thoracique.

Expectoration calculeuse. — C'est. là le signe pathognomonique de la broncholithie. Nous n'avons ici à constater que le fait de son existence. Faire son historique serait redire les noms de tous les auteurs que nous citons dans ce travail ; l'étudier dans ses caractères serait revenir sur tout ce que nous avons écrit. Notons seulement la partic ularité qui se rapporte au nombre de concrétions expectorées, qui dans certains cas peut dépasser, semble-t-il, tout ce qu'on aurait pu supposer.

Nous connaissons l'histoire de Sébastien Vaillant, racontée par Boerhaave. On sait que cet illustre botaniste rendit par l'expectoration près de 400 calculs ; les premiers n'étaient pas plus gros qu'un grain de mil, les autres TT successivement plus OTOS ; il en rendit qui avaient Je volume d’une lentille et d’un pois (Portal).

Jean Philippe Wolff raconte que la malade dont nous parlions tout à l'heure en rendit une quantité considérable.

Fabrice de Hilden parle d'un malade qui en rendit une infinité. Bien d'autres auteurs parlent de cas semblables. Rappelons seulement le

malads de Valentin qui expectora plus de 200 concrétions. (Obs. XXV.) Nous trouvons dans les Archives de Meckel l'observation suivante :

Ogs. XLVI. — Von ausgeworfen Lungensteinen. — In Neues Archiv. der prakiischen. Arzneykunst. Leïpzig, 1789. I. Th., I. R. Médi., s. 45.

Un juif polonais, âgé de 48 ans, avait eu de fréquentes hémoptysies, et rejetait beaucoup de mucus bronchique.

Il avait souvent des accès de toux, à la suite desquels il expectorait un calcul. Puis ces accès diminuèrent de fréquence et il se trouva bien.

Il me montra une petite boîte pleine de ces pierres qui paraissaient blanches comme de la craie : elles étaient assez dures et plusieurs d’entre elles présentaient des aspérités. Il avait cette maladie depuis déjà deux ans quand j’eus

Poccasion de le voir. Il partit peu de temps après pour Copenhague où il mourut d'une hémoptysie foudroyante.

De pareilles observations ne nous semblent pas avoir besoin de commentaires.

Le fait suivant nous a aussi paru intéressant à rapporter au point de

vue du nombre de calculs et des circonstances dans lesquelles ils ont

été expectorés. |

O8s. XLVII (inédite.) — (Nous devons cette note à l’obligeance de notre excellent collègue le Dr Souques, interne-lauréat. à l'hospice de la Salpétrière. — Expectoration de 30 calculs ou concrétions, par une jeune femme.

‘En 1833, une malade se présente à la consultation de notre maître, M. Fernet, à l'hôpital Beaujon.

C'était une femme, jeune encore (35 ans environ), de bonne santé apparente, qui raconta que depuis quelque temps elle crachait de petites pierres. Et . séance tenante, ouvrant une boîte qu’elle portait à la main, elle en montra le contenu : à savoir, une tréntaine de corps müriformes, d'aspect irrégulièrement arrondi, de consistance pierreuse et du volume moyen d'une lentille.

Invitée à spécifier les cireonstances dans lesquelles elle les avait expectorées, elle le fit, en répétant qu’elle les avait crachées en toussant, et que très effrayée elle était venue demander une consultation. .

L'impression première de M. Fernet fut qu'il s'agissait peut-être de tubercules pulmonaires fibro-calcaires guéris et expulsés dans des secousses de toux. La jeune femme fut auscultée avec soin ; les broncholithes mis de côté pour être examinés. Malheureusement nous avons aujourd’hui, complètement perdu le souvenir des résultats de ce double examen.

Malgré l'absence d'examen local, malgré l’absence d'analyse ehimique, il s’agit ici, selon toutes les probabilités, de productions intrabronchiques. -

Il n’est guère possible d'admettre que cette jeune femme ait eu une

trentaine de nodules tuberculeux calcifiés, éliminés dans lés bronches.

Nous savons que ces productions sont le plus souvent isolées, et, quand

Spécimens de concrétions calcaires expectorées par le malade de l’observ. XXII, (Grossissement en moyenne de 4 diamètres).

Parmi ces concrétions les unes présentaient un noyau central non caractérisé, autour duquel existaient des stratifications irrégulièrement concentriques (calculs vrais, 1, 2, 4,5) ; les autres étaient constituées par un agglomérat amorphe de granulations calcaires (concrétions proprement dites, 6, 7, 8). La dernière (8) présentait une dureté considérable, Selon toutes les probabilités il s'agit de formations intra-cavernuleuses.

elles existent en si grand nombre, il est extrêmement rare de les voir s'éliminer.

Nous ne voulons retenir ici que le nombre de ces concrétions.

Notre malade s’est présenté à nous la première fois de la même façon que la malade du D' Fernet. En venant à la consultation demander conseil pour la curieuse maladie dontil souffrait depuis près de deux ans, il nous montre une petite boîte contenant toutes les pierres qu'il avait crachées depuis trois ou quatre mois. Et en effet, nous pouvons constater une vingtaine de ces productions, dont nous avons précédemment décrit tous les caractères.

Par les renseignements que nous a fournis le malade, nous avons pu faire un compte approximatif et juger que depuis le début de sa maladie jusqu'au moment où nous avons pu l’observer, il avait expectoré environ une centaine de calculs analogues aux spécimens que nous avons fait resenter dans la figure ci-jointe. On voit la reproduction de plusieurs de ces calculs vus à la loupe et dont le grossissement à cinq diamètres permet de montrer toutes les anfractuosités et les saillies.

: Hémoptysie calculeuse. — Cette variété d’hémoptysie est peu connue, quoiqu’elle soit signalée très fréquemment par les auteurs qui ont rapporté des observations de concrétions broncho-pulmonaires.

. Morgagni a fait remarquer que cette hémorrhagie peut quelquefois être très abondante et même mortelle comme dans le cas de cet homme noble, qui, au rapport de Dodonée, avait souvent craché, dans des efforts de toux, un calcul à forme ramifiée.

. P. Francois Kokler (1) a cité l’histoire d’un malade qui expectorait souvent des calculs teintés de sang. Il explique cette légère hémoptysie par la déchirure que les concrétions déterminaient dans la trachée et la gorge.

Nous avons rapporté plus haut le fait que Cazeaux (2) a communiqué en 1834, à la Société anatomique. Il s’agit d’une jeune fille de 18 ans qui avait succombé en quelques heures à une hémoptysie foudroyante. Il existait seulement des concrétions pierreuses assez considérables, à l’origine de la bronche droite et derrière la trachée.

- Dans le fait rapporté par Vidal, lhémoptysie avait existé à un degré considérable.

Besnier, dans son rapport à la Société médicale des hôpitaux, sur les

(1) Pere. FRANOISC. KoKkLeR. Commerciuwm litéerariwm. An. 1741, hebd. 8 in fine. (2) CAZEAUXx. Hémoptysie foudroyante calculeuse. In Bull. de la Soc. anat. de Pa-

ris, 1837, t, IX, p. 100.

concrétions bronchiques, a appelé tout particulièrement l'attention sur: cette cause spéciale et peu connue d’expectoration sanglante.

Dans un cas rapporté par Pierreson (1) la concrétion se trouvait renfermée dans un caillot de la grosseur d’une noix ; et cette expectoration avait été précédée de quelques crachats spumeux et sanglants. ?

Nous avons vu plusieurs fois à Necker la crise broncholithique suivie

de quelques filets de sang.

Le plus souvent, l'hémoptysie est peu abondante, mais elle peut être, quelquefois foudroyante. Elle peut précéder l'expulsion, parfois même de plusieurs jours (8 jours, cas de Frænkel) ; le plus souvent elle aecompagne le caleul, qui peut seulement être teinté de sang, comme dans les cas cités par Cynthius (2) et Moscato (3).

Comment se produit cette hémoptysie? Elle est d'origine traumatique, et le mécanisme ne diffère en rien de celui qui provoque la néphrorrhagie et l’hématurie, dans les calculs des reins (Besnier).

On a vu combien les concrétions étaient quelquefois remplies d'aspérités. Ces saillies pointues peuvent perforer un gros vaisseau, quand il s’agit de concrétions ganglionnaires se frayant, par ulcération, une voie dans les bronches.

L'hémoptysie légère peut être due à l'érosion produite par le calcul sur la muqueuse bronchique. On sait que les bronches sont souvent dilatées dans le cas de productions intra-bronchiques.

Or Hanot et Gilbert (4) ont montré dans les dilalations bronchiques, la muqueuse amincie, et certains vaisseaux variqueux, à parois minces, faisant souvent saillie à la surface interne de la bronché. On comprend combien est facile dans ces circonstances une déchirure par un corps étranger à pointes acérées.

Pleurodynie calculeuse. — La douleur thoracique superficielle ou profonde observée dans certains cas de broncholithie, est-elle produite par la concrétion.

Cette question est différemment appréciée par les auteurs.

. Les uns n'en parlent pas, si bien qu'on pourrait croire qu'elle n'existait point ou qu'elle était très légère. |

D'autres l’ont signalée et l'ont décrite. Un malade de Contulus éprouvait au milieu de la poitrine une vive douleur, permanente et immobile.

(1) PIERRESON. Observation de caleul bronchique. In Progrès méd., 1874, p. 159-174, (2) CYNTHIUS. Berlin, Klin. Wochschrift, 14 décembre 1881.

(8) MoscATO. Los. cit. Gaz. Osp. Milano, 1889.

(4) HANOT et GILBERT. Dilat, bronch, In Arehiv Pysiol., 1884, p. 158. .

ie Franck, Beniveni ont cité des faits semblables (Morgagni). Guibout

raconte que son malade éprouvait une gêne douloureuse, siégeant profondément dans la poitrine entre l'épigastre et le sein droit. Certains auteurs ont attribué à ce symptôme une importance de la

‘la plus haute valeur, ce qui est assurément loin de la vérité.

Ainsi Morton (1) se basait sur l'apparition d'une douleur violente de poitrine accompagnée d'hémoptysie pour préciser le début d'une phtisie calculeuse. Sans aller jusqu'à cette exagération, il faut cependant tenir compte de l'existence dans la plupart des cas d’une douleur plus ou moins profonde, persistante, circonscrite, au niveau du point occupé par la concrétion, et semblant s'irradier vers le larynx au moment de l'expulsion.

Morton attribue la douleur et les hémoptysies à la forme que présentent les calculs. Paul d'Egine parle en effet d’une douleur vive qu'éprouvait un hémoptysique, qui rejeta des calculs hérissés d’aspérités.

La douleur semble plutôt liée à l’inflammation bronchique concomi-

‘tente, et à la migration du calcul dans la trachée et le larynx.

Toux calculeuse.— Les anciens attribuaient à la sécheresse de la toux une signification qu'elle n’a point. La toux sèche, profonde, quinteuse et de longue durée, était prise pour un symptôme de calcul pulmonaire (Morgagni).

La toux existe en effet avant ou au moment dé l’expectoration d’une concrétion, mais elle ne présente rien de particulier, et ne diffère point de la toux provoquée par la présence de mucosités liquides dans la Lie chée ou au niveau de la glotte.

Dyspnée calculeuse. — Morgagni écrit que cette maladie a coutume

d’être accompagnée assez fréquemment d’un asthme et d’une orthopnée.

En effet lorsque la concrétion bronchique progressse dans les voies

“aériennes, elle joue le rôle de corps étranger et à ce titre peut obstruer considérablement le champ de la respiration, et déterminer de la dyspnée, soit par action directe, soit par action réflexe. La dyspnée se manifeste U surtout au moment de la crise d'expulsion, sous une forme plus intense, .qui lui a fait donner par les anciens le nom d’asthme calculeux (Cullen).

En dehors de ces accès déterminés par l'expulsion du corps étranger

‘la dyspnée est la conséquence des altérations secondaires ou concomi-

tantes de bronchite aiguë ou chronique.

Symptômes fébriles. — Les symptômes de fièvre constatés dans les cas de lithiase bronchique sont le plus souvent la conséquence des lé-

(1) MortoN. Phtysiologie, 1.3, ce. 6.

sions inflammatoires de voisinage causées par le corps irritant. Mais dans certains cas. le mouvement fébrile paraît plus directement rattaché à l'action du calcul bronchique.

Ainsi, nous avons remarqué plusieurs fois que notré malade, pendant son séjour à l'hôpital, avait éprouvé une recrudescence thermique les jours dé la crise broncholithique.

Il ne s'agissait pas d’une simple coïncidence.

Le passage d'un corps rugueux sur la muqueuse altérée devait déterminer une érosion facilitant la résorption de produits septiques et pyrétogènes ?

Une autre interprétation ne semble guère possible, l'inflammation locale et passagère suffit pour déterminer des mouvements fébriles,. internes, réguliers. ;

Le fait suivant rapporté par Burdel (de Vierzon), ne semble point susceptible d'une autre interprétation. La disparition complète de ses phénomènes fébriles s'est produite par l’expectoration d'une volumineuse concrétion bronchique. |

Oss. XL VIII. — Burpez (de Viérzon). Bull. Acad. de méd., 25 avril 1876. — Phénomènes fébriles provoqués par la présence et La migration, d'un caleul dans les bronches.

Il s’agit d'une dame de 57 ans, jouissant ordinairement d'une excellente santé et qui, à Cauterets, fut prise tout d'un coup et sans cause apparente, d'un violent frisson suivi d’un accès de fièvre. Quelques jours après, nouvel accès de fièvre, qui affecta bientôt le type tierce avec bronchite et céda à l'administration de sulfate de quinine. Huit jours après, elle reparaissait avec le type quotidien et s'accompagnait d’une toux plus humide et plus grasse. L’auseultation et la percussion n'hudiquaient rien de bien spécial, à part des signes de bronchite. Il existait une douleur assez vive, une sorte de déchirement qu'éprouvait la malade au-dessus du sein droit, lorsqu'elle toussait. Le

. sulfate de quinine et les médications les plus variées furent impuissants à faire disparaître la toux et les accès de fièvre qui cessaient un ou deux jours pour reprendre ensuite avec plus d'intensité. Cet état dura plus de quatre semaines, pendant lesquelles la malade s’affaiblit considérablement. La fièvre de tierce et quotidienne qu'elle était dans les premières semaines revêtit biéntôt tous les types possibles, depuis la double quotidienne, la double tierce, jusqu'à la fièvre subintrante. Enfin, un jour elle prit le caractère pernicieux et l'on fut obligé d'administrer le sulfate de quinine à doses massives par en bas et par la méthode endermique. L'accès céda pour revenir huit jours après avec plus de violence que jamais, et M. Burdel considérait la malade comme perdue, lorsqu'elle fut prise d'une quinte de toux plus terrible encore que les autres, toux suflocante qui, après avoir duré trois quarts d'heure, s'était ter-

minée tout à coup par l'expulsion d'un corps dur qui lui avait presque déchiré le gosier et avait été pris par les assistants pour un fragment d’os de poulet. Ce corps dur, qui heureusement n'avait pas été jeté et qu’on me présenta, n'était autre chose qu'un calcul ou une concrétion bronchique. Ce calcul,long de 11 millimètres, cylindrique, à surface irrégulière, était gros comme une grosse plume d’oie, et présentait à l'une de ses extrémités une légère bifurcation modelée sur le tube bronchique où il se trouvait placé. À partir de ce moment tous les accidents, (ous les phénomènes morbides,fièvre, toux, expectoration, disparurent comme par enchantement et la malade se rétablit en quelques jours.

Voici le résultat analytique du calcul, qui fut confié au laboratoire de la pharmacie Dorvault : Le petit volume de cette concrétion n'a permis qu'un nombre d'essais très restreint, L'examen physique et chimique a montré que cette concrétion était formée de deux parties distinctes : l’intérieure blanche et de nature minérale, l’extérieure colorée et de nature organique. L'examen à la loupe et au microscope confirme cette manière de voir et démontre la texture granuleuse de la portion intérieure. Par la calcination, on perçoit l'odeur de matières animales en combustion et l’on obtient comme résidu une matière blanchâtre. L’essai chimique a fait voir que cette dernière était constituée par du carbonate et du phosphate de chaux. L'action de la chaleur et des acides laisse percevoir une très légère odeur sulfureuse.

Exploration thoracique.— L’exploration physique du thorax avant, ‘au moment, ou après la crise calculeuse, ne donne le plus souvent que peu de renseignements.

+ On entend des râles de bronchite plus où moins localisés. Quand la - concrétion occupe une bronche de calibre, et qu’une partie du poumon ne reçoit pas la quantité d'air voulue, on peut constater une obscurité respiratoire assez étendue (Montané.)

Mais, en général, ces signes n’ont rien de caractéristique.