CHAPITRE, Il

Formes cliniques de la broncholithie

Pour mettre de l’ordre dans l'exposition des manifestations morbides que nous avons à décrire, nous devons distinguer deux catégorie de broncholithiques, les uns étant tuberculeux (forme complexe) les autres non tuberculeux (forme simple).

On observe en effet des tuberculeux qui explorent des calculs (1).

(1) BLaCHEez. Concrétions calcaires, expectorées par une phtisique. Communication à la Soc. méd. hôp., séance du 11 juin 1869, t. VI, 2° série.

Fe 2

Dans ces cas la crise broncholithique n'est qu’un incident dans l’évolution de la phtisie pulmonaire, incident le plus souvent sans importance, relativement aux autres symptômes dépendant de la tuberculose.

Nous ne voulons nous occuper ici que de la forme simple, existant en dehors de toutes lésions tuberculeuses, et constituant par elle-même un ensemble de symptômes ayant leur évolution propre et indépendante.

La broncholithie simple peut présenter deux modalités dans sa marche. Elle peut donner lieu à des complications aiguës, rapides, ou à des accidents chroniques. Ces derniers méritent une plus grande attention à cause de l'intérêt clinique de diagnostic et de pronostic qui se rattache à eux.

Nous allons décrire cette forme chronique sous le nom de pseudophtisie pulmonaire d’origine calculeuse.

A. — MaNIFESRATIONS CHRONIQUES DE LA BRONCHOLITHIE. — PsEupo- PHTISIE PULMONAIRE D'ORIGINE CALCULEUSE. — Nous nous proposons de montrer sous cette dénomination l’ensemble des symptômes résultant de la présence et de la migration d’une production calcaire dans les voies respiratoires, et pouvant donner les apparences de la phtisie, en dehors de toutes lésions tuberculeuses de ces organes.

Cette forme symptomatique de broncholithie peut être produite par toute formation calcaire du poumon, que la concrétion soit primitivement intra-bronchique, ou qu’elle soit d'abord parenchymateuse puis intras canaliculaire.

- Mais il ressort des faits que, le plus souvent, il s’agit de broncholithes primitifs.

Par phtisie, tout le monde entend aujourd'hui les manifestations pulmonaires, liées à l’évolution de la tuberculose bacillaire, que cette affection ait une marche chronique, consomptive et ulcéreuse, ou bien que l’évolution morbide soit tellement rapide qu’elle aboutit à la terminaison fatale avant la période de consomption (1).

La lésion fondamentale est identique dans tous les cas, et il n’est plus possible aujourd’hui de discuter au point de vue anatomique l'unité du domaine de la phtisiologie. |

Cette unité anatomique, conception géniale du grand Laënnec, a trouvé un puissant appui dans les mémorables expériences de M. Ville-

(1) HANOT (Victor). Art. Phtisie, in Düiot. de méd. et de chirurg. prat., t. XX VII Paris, 1879, p. 216.

min (1) sur la virulence et l’inoculabilité de tous les produits tuberculeux.

Puis elle a été victorieusement défendue au point de vue histologique par les savants français et notamment par M. Grancher (2).

Enfin la découverte de Koch (1882) est venue fournir une caractéristique microbiologique absolument indiscutable.

Le domaine de la tuberculose pulmonaire étant ainsi parfaitement délimité au point de vue anatomique, histologique, bactériologique et clinique, toute confusion ne serait plus permise. Mais on sait qu’il existe des pseudo-tubercules ayant pour agent pathogène des micro-organismes de différentes espèces (actinomycète, mycosis, cladothrix, etc.) et donnant lieu à des symptômes qui simulent la pthisie bacillaire.

Nous ne rappelons ces caractères que pour montrer l'analogie qui nous à autorisé à nous servir, au point de vue clinique, de la dénomination de pseudo-phtisie pulmonaire d'origine calculeuse.

Tous les auteurs du XVII et du XVIII siècle prenant pour base l'étude des symptômes et des causes apparentes avaient admis de très nombreuses variétés de phtisies pulmonaires. Bayle les réduit à six espèces anatomiques et conserve la phtisie calculeuse, dont l'existence à part n'est plus acceptée depuis les travaux de Laënnec.

En 1854, le professeur Forget (de Strasbourg) avait eu l'occasion d'observer deux malades, qui avaient présenté des symptômes de phtisie pulmonaire. Ces malades ayant guéri complètement après l'expectoration de concrétions calcaires, Forget fut frappé de cette coïncidence.

Plus tard, à l’autopsie d’une jeune malade morte de fièvre éruptive, il trouva dans un poumon une concrétion pulmonaire, un ostéide, en tout semblable à ceux qui avaient été expectorés par ses deux premiers malades ; de plus, dans ces poumons il n'existait aucune lésion tuberculeuse. Rapprochant cette observation anatomique des deux autres observations cliniques, il les soumit toutes les trois à la même interprétation.

Du moment que ses deux premiers malades étaient guéris, ils n'avaient sans doute pas de tuberculose pulmonaire, comme la jeune femme autopsiée. Ils avaient donc présenté des symptômes de phtisie, dus seulement à la présence des ostéides dans le poumon. C’est alors que

(1) VILLEMIN (J.). Etudes sur la tuberculose, preuves rationnelles et expérimentales de sa spécificité et de son inoculabilité. Paris, 1869.

(2) GRANCHER. De l’unité de la phtisie. Thèse de doctorat, Paris 1875. Archives de physiologie, janvier 1887.

Forget communiqua à l'Académie de médecine, une note sur « la phtisie calculeuse primitive, non tuberculeuse et indépendante des poussières minérales ».

Cette communication ne devait pas évidemment faire revivre la phtisie calculeuse, en tant qu'entité morbide spéciale et autonome, mais elle attirait l'attention des médecins sur des phénomènes cliniques rares, mais existant réellement. |

Nous avons voulu, à notre tour, attirerl'attention sur ces faits, en apportant des documents plus nombreux et, croyons-nous, très concluants. Nous avons pu réunir les principales observations de ce genre de manifestations cliniques : cet ensemble de faits sera plus éloquent que nos propres assertions.

On pourrait objecter que, pour certains des malades dont l'histoire est rapportée ici, il s'agissait bien de tuberculeux ayant guéri leurs lésions par transformation calcaire et les éliminant ensuite sous forme de concrétions. Nous ne pouvons accepter cette interprétation ; car pour qu'une concrétion parenchymateuse d’origine tuberculeuse ou autre, puisse s’éliminer il faut un nouveau travail ulcéreux, venant accomplir l'énucléation du produit calcaire et faciliter ainsi son élimination. Or, dans tout les cas cités, les malades, loin de présenter de nouvelles lésions ulcéreuses du poumon, ont guéri entièrement et rapidement de leur maladie pulmonaire à la suite de l'expulsion du broncholithe,

Quand il s’agit d'analyse anatomique fine ou d'interprétation physiologique, on peut mettre en doute les constatations et les connaissances des anciens auteurs ; mais pour ee qui regarde les symptômes de phtisie accompagnés d’expectoration calculeuse, et suivis de guérison, on peut accepter comme certains, ces faits observés avec sagacité par les auteurs anciens, sans tenir compte de l'interprétation qu'ils ont pu en donner.

C'est ainsi que nous trouvons relatés dans la littérature des siècles précédents beaucoup d'observations se rapportant au sujet que nous traitgns. Morgagni les a réunis en grand nombre dans son étude sur les concrétions pierreuses du poumon.

Alexandre de Tralles (1) qui, au sixième siècle, pratiquait la médecine

(1) ALEXANDER TRALLIANUS. Lib. V, cap. 4., apud Schenck. — Var quidam caleu- Lum eæquisite fiquratum exspuit, non crassum humorem et viscosum, sed re vera caleu- Lum ; non asperum, sed etiam valde levem durum et renitentem, UT IN TERRAM QUO- QUE PROJECTUS SONUM EDERET. {ic vir longo tempore tussi veæatus, non potuit, ne valde tussiret, liberari, quousque caloulum exspuisset. Hrat ille et curis deditus, et habi-

à Rome, nous a transmis l’histoire d'un homme ayant toutes les apparences de la phtisie et qui, tourmenté depuis longtemps par la toux, n'obtint sa guérison qu'après l'expectoration d'un calcul, Jean de Wier, Pierre Borelli, Richard Morton, Sébastien Roth, J. Franc (de Hildeshein) et Jean Hess ont rapporté de pareilles observations. Ce dernier raconte qu'un malade ayant souffert longtemps d’une toux tenace, sans expectoration, était considéré comme phtisique. Un jour dans un effort de toux plus violent que de coutume, il expulsa deux pierres, blanches, de la grosseur d’un pois. Il fut dès lors complètement guéri des symptômes de phtisie qu'il avait présentés.

Un autre auteur rapporte ce qu'il éprouva lui-même. Oswald Gabelchower avait craché plusieurs calculs, gros comme des lentilles, semblables aux tophus qui se forment dans les articulations des goutteux ; après un voyage en Italie, il fut, dit il, guéri de son affection.

Nous voulons citer aussi les noms de Jacob Œthée, de Georges Wolfgang Wedelius, de Jacob Sachs, de Casp. Desid. Martinietti, de Pechlin (1).

Ce dernier nous apprend qu'un étudiant souffrant d’un asthme fut guéri de sa maladie après avoir rendu trois calculs par l’expectoration.

Nous voulons passer sous silence un grand nombre d’autres auteurs, dont nous avons pu recuillir les citations dans les différents ouvrages du siècle dernier.

Mais tous donnant peu de détails cliniques, se bornent à constater la disparition des manifestations pulmonaires à la suite de l’expectoration de calculs.

Schenck de Grafenberg, Hermann Boerhaave, Morgagni, Cullen, ont rapporté et analysé la plupart de ces observations.

Dans le courant de ce siècle un certain nombre de faits bien observés ont été publiés ; aussi nous croyons fournir à notre étude une base plus solide en reproduisant dans leurs principaux détails ces différentes observations.

tu tenuis, ut hoc ipse etiam tabidis responderet. Et nisi his curis usus fuissem, puta illum similiter is, qui tabe laborarunt, interiturum fuisse ».

(1) Jo. Nicoz. PECHLIN. Observ. phys. med. Libri tres, Hamburg, 1691 ; in Acta eruditorum. Lipsiæ, p. 233.

Ons. XLIX. — J.-E, Cosre, de Salins (Jura). La Clinique des ti et de la ville. Paris, 1827.

R..., âgée de 28 ans, occupée dès sa jeunesse aux travau* de l’agriculture ; toujours bien réglée, elle se plaignait, il y a six ans, d'une douleur à la région épigastrique.

Il y a trois ans, elle fit une maladie très grave, sur la nature de laquelle elle ne peut donner de renseignements positifs ; mais elle dit, qu’à la suite de cette maladie, la douleur qu'elle éprouvait d'abord remonta dans la poitrine et détermina beaucoup de gône dans la respiration, gêne qu'une grossesse vint encore augmenter.

Depuis cette époque, jusqu'au 29 octobre 1823, c'est-à-dire pendant l'espace de trois ans, R... consulta plusieurs médecins, qui la traitèrent, les uns pour une inflammation viscérale, les autres pour une névrose, mais sans obtenir le moindre soulagement. La saignée et les béchiques ne produisirent aucun effet.

A l’époque que je viens de citer, la respiration était difficile, stertoreuse, la voix rauque, le pouls plein, les urines rouges, etc. La dyspnée augmentait après le repas ; la poitrine résonnait à la percussion dans toute son étendue, et le sthétoscope ne faisait entendre aucun bruit particulier.

Le 3 mai, la malade ayant dîné comme à l'ordinaire, fut prise, peu de temps après s'être couchée, d’une difficulté plus grande de respirer, avec suffocation imminente. Elle éprouva, en outre, dans la gorge la sensation d'un corps étranger qui la menaçait d’une mort prompte et excitait une toux convulsive qui, enfin, détermina l’expulsion d’un corps dur, du volume d’une petite noisette, lequel vint sans crachats ni membranés. Ce corps vint frapper, en sortant du conduit aérifère, la face postérieure des dents incisives.

Son expulsion fut immédiatement suivie d’un mieux marqué. Les symptô- mes que j'ai notés plus haut persistèrent, mais à un degré moindre, jusqu'au mois de juillet suivant.

A cette époque, R... éprouva une cRse analogue à celle du 3 mai. Cette crise fut cependant moins violente; elle se termina par l'expulsion d'un crachat, contenant un corps étranger semblable au précédent, mais plus petit.

Depuis cette époque, tous les accidents ont cessé et la malade jouit d’une parfaite santé.

Le calcul était composé de phosphate de chaux et de mucus.

W.-H. Judd (1) a publié, avec d’autres cas de concrétions pulmonaires, l'histoire d'un homme de 30 ans, qui, pendant plus d’un an, éprouva de la toux et des douleurs thoraciques, accompagnées d'une expectoration spumeuse. Après avoir rendu par l’expuition, de petites concrétions arrondies de phosphate de chaux, variant du volume d'une tête d’épingle

(1). W.-H. Jupp, Loc. cit., 1838. "

à un petit pois, le malalade vit disparaître tous ces phénomènes morbides. Judd revit plus tard ce malade irrévocablement guéri.

Duhamel a rapporté en 1847 le cas suivant :

Oss. L. — Dunawez. Gaz. des hôpitaux, 1847, citée par SauDer.

Un homme de 55 ans, est atteint une première fois de pneumonie grave, qui laisse après elle une toux tenace.

Bientôt après, nouvelle pleuro-pneumonie, qui guérit incomplètement, et laisse le malade dâns un état tel qu'on peut croire à la phtisie pulmonaire, avec toux, expectoration purulente, fièvre hectique, diarrhée, etc. Dans un violent accès de toux il expectore au bout de quelques mois une concrétion dure, pierreuse, qui s'accompagne d'hémoptysie et d'expectoration purulente et fétide. La concrétion expectorée produit un bruit considérable en tombant sur les parois du crachoir. Ce corps avait le volume d’une fève, et DT n toutes les apparences d’une pierre.

À partir de ce moment le malade reprend ses forces, se rétablit ee ment et plusieurs années après il était encore bien portant.

Il s’agit bien ici de manifestations de pseudo-phtisie, causées par le corps étranger calcaire ayant probablement déterminé la formation d’un abcès pulmonaire qui s’est terminé par une vomique.

Voici les deux observations cliniques, qui permirent à Forget de défendre sa théorie de la phtisie calculeuse primitive.

Ogs. LI. — Symptômes de phtsie au deuxième degré; expectoration de deux petits calculs pulmonaires ; guérison confirmée. — Forcet. Union méd., 1854, av Mp-A97:

Le professeur Forget raconte qu’il fut consulté, vers 1848, par un confrère, âgé de 30 ans, né de parents sains, de constitution forte, mais de taille élancée, de tempérament lymphatique et nerveux, ayant une pratique laborieuse à la campagne, et suivant un régime assez peu régulier.

Il était peu sujet à s’enrhumer, lorsqu'il fut pris de toux opiniätre, accompagnée, à plusieurs reprises d'hémoptysies plus ou moins abondantes etsuivie d'amaigrissement, d’affaiblissement progressif, qui lui donnèrent de graves inquiétudes.

Il souffrait depuis plusieurs mois, lorsqu'il vint réclamer les conseils de Forget.

La plupart des signes locaux et généraux d’une véritable phtisie pulmonaire furent constatés : submatité, râles muqueux sous la clavicule droite, fièvre hectique, etc., on lui conseilla le repos, un régime doux, de légères doses de sel de morphine, le soir, et l'usage de l’huile de foiede morue.

Ces prescriptions furént exactement suivies, et lemal n’en allait pas moins

en s’aggravant, de manière à faire prévoir une terminaison fatale assez prochaine. Mes

Un jour il envoya à Forget dans une lettre, deux petites concrétions qu'il venait d'expectorer : c’étaient deux ostéides, présentant assez bien le volume et la forme de deux osselets de l'ouïe : le marteau et l’enclume, de consistance éburnée.

Forget dit qu'il avait maintes fois rencontré sur le cadavre, et même dans les crachats des phtisiques, de ces concrétions plus ou moins solides, crétacées, qui ne sont qu'une forme, un degré de consistance des tubercules ; et bien que celles qu'il avait sous les yeux différassent de conformation et de structure avec ce qu'on observe ordinairement, il pensait que ces petits calculs faisaient partie d'un farcissement de tubercules à divers degrés, dont les autres continueraient de faire leur évolution ; et tout en félicitant son malade, afin de soutenir son courage il lui recommandait de persister dans le régime prescrit.

Cependant, à partir de ce moment, la toux diminua, l’expectoration disparut graduellement, l'embonpoint et les forces ‘reparurent; si bien que la santé se rétablit avec promptitude, et si complètement, si solidement, qu'aujourd'hui, six ans après la guérison, le confrère est un homme robuste, à forte poitrine, supportant impunément les fatigues et les excès ; bref, il ne présente plus aucun vestige d'affection pulmonaire.

Ce résultat inattendu avait vivement frappé Forget. Il pensa, dès lors, que, peut-être, les ostéides expectorés existaient isolés dans le tissu pulmonaire, sain du reste; qu'ils avaient agi comme corps étrangers, de manière à fomenter une broncho-pneumonie chronique simulant la phtisie tuberculeuse.

O8s. LIT. — Symptômes de phtisie au deuxième degré ; expectoration d'un calcul pulmonaire soulagemeiïit très notable. — Forcer, Loc. cit.

En juin 1843, se trouvait, à la Clinique, une femme âgée de 28 ans, servante, de forte constitution, sanguine, lymphatique, toussant depuis longtemps, et qui présentait les signes de la tuberculisation au deuxième degré : résonnance obsbure à la percussion sous la clavicule droite, craquements humides à l’auscultation ; crachats floconneux, dyspnée, mouvement fébrile le soir, amaigrissement, ele.

Un matin elle fit voir une pierre qu'elle avait expectorée pendant la nuit. C'était un ostéide irrégulièrement arrondi, anfractueux, du volume d'un pois, compacte et dur comme la portion pierreuse du temporal. Depuis lors l'état de la malade s'est graduellement et notablement amélioré ; la fièvre à cessé, la toux est devenue moins vive, les crachats ont pris l'aspect muqueux. Cependant elle n'était pas complètement guérie, lorsque, satisfaite de son état, elle à voulu sortir de l'hôpital, trois semaines environ après l'expulsion du calcul pulmonaire. Elle a été perdue de vue.

‘ tie

Cette observation ne peut avoir une grande valeur par elle-même, mais il existe cependant une grande présomption en faveur d'une pseudo-phtisie calculeuse.

Ons. LIT. — Æxpulsion de calculs pulmonaires. Crise bronchitique durant J Jours urie première fois, el durant 5 D) Jours une seconde fois. — LaB ALBARY. Gaz. hôpit., Paris, 1862, XXXV, p. 42-54.

1er Cas. — R. X..., âgée de 28 ans, mariée, domiciliée à Bourg-la-Reine, a

fait ses couches au printemps passé (1861), dans une maison d'accouchement

où elle dit avoir contracté un rhume, par suite de courants d'air auxquels elle a été exposée. |

Jusqu'à ce moment, cette femme s'était bien portée. Les antécédents héréditaires sont bons. Mme R. X.., assez bien constituée, paraît être d’un bon tempérament.

Depuis trois mois environ, elle est en proie à une toux opinâtre qui la prive souvent de sommeil. Soumise à mon observation depuis peu de temps, elle a présenté les signes stéthoscopiques suivants :

Matité au sommet des deux poumons en avant, surtout dans le creux susclaviculaire, En arrière et en haut, cette matité occupe le tiers supérieur des deux poumons. Obseurité respiratoire dans les points correspondants à la matité. Râles muqueux et craquements humides aux deux tiers inférieurs et postérieurs du poumon droit. Pectoriloquie et souffle amphorique à gauche dans la même étendue.

Il y a deux mois, le malade a senti, dit-elle, une douleur insolite à la hauteur de la clavicule droite. Cette douleur a persisté pendant trois jours et a cessé presque instantanément après l’expectoration d'une matière compacte, dure, rugueuse, grosse comme un pois, que la malade a rendue le matin à son réveil, après de nombreux efforts de toux, qui provoquaient presque des vomissements. Cette matière a été perdue et n’a été soumise à l'examen d'aucun homme de l’art.

Un mois après, R. X... a de nouveau senti la même douleur, qui lui occasionnait une sensation indescriptible de déchirement de la poitrine, et, cinq ‘jours après l'apparition de cette douleur, exaspérée encore par de violents efforts de toux qui n’amenaïent que des mucosités, la malade à expectoré un nouveau calcul qu’elle a conservé et qu'elle m'a apporté, d’après la recommandation que je lui en avais faite.

Comme la première fois, les phénomènes de douleur et de déchirement de la poitrine ont cessé immédiatement après l'expulsion de ce produit calcaire. Me B.., sans être guérie entièrement, se trouve fort soulagée et a repris ses occupations.

2e Cas. — Il y a six ans, j'ai observé un fait pareil dans le service médical de l’Hôtel-Dieu, de Toulouse. Ce cas, que l’on considérait alors comme sans analogue dans la science, fut soumis à l'examen de praticiens distingués, qui -n’osèrent pas se prononcer sur le mode de formation de ce produit crétacé, le considérant comme quelque chose d’extraordinaire et d’inobservé jusqu'à ce

jour. Les calculs, au nombre de quatre ou cinq, furent envoyés au professeur Louis, qui ne se prononça pas non plus et tout fut dit. Ce qu'il y eut de plus avantageux dans tout cela, c’est que le malade, considéré comme atteint de phtisie, sortit guéri. Depuis, on l’a perdu de vue.

Ons. LIV. BarrTu. — In Bull. Soc. méd. des hôp., 1865, t. IT, 2e série, p. 9. — Barth a eu l’occasion d'observer chez une dame un cas de bronchite très opiniâtre, assez grave, sans que l'auscultation pût fournir les signes d'une affection tuberculeuse. À une certaine période de la maladie, il survint une expectoration considérable, et, un matin, la malade lança sur le parquet une concrétien du volume d'un grain de raisin; une seconde fut évacuée un peu plus tard. A la suite de cet incident, il survint une amélioration prononcée, et en définitive une guérison durable.

Ogs. LV. —- H. Ganrrac. In art. Broncholithie du Diction. Jaccoud, 1866, t. V, p. 658. — Il s’agit d'un jeune médecin allemand qui, pendant plusieurs années, avait offert les symptômes généraux et quelques-uns des phénomènes locaux de la phtisie pulmonaire. Il avait eu, à diverses reprises, des crachements de sang, il éprouvait d'une manière permanente une douleur au-dessus du sein droit, près du bord externe du sternum.

L'auscultation seule, par ses résultats négatifs, empéchait d’aflirmer l'existence de tubercules pulmonaires.

Pendant une hémoptysie, il rejeta un calcul bronchique ; dès ce moment, tout phénomène morbide cessa, la santé se rétablit; depuis lors, elle s’est maintenue excellente.

Ogs. LVI (résumée). — Scumir (d'Ettelbruck). Bull. Soc. des Sc. méd. du Grand-Duché de Luxembourg, 1867, p. 121-123. — Le docteur Schmit est appelé auprès d’une malade atteinte de phtisie pulmonaire à la dernière période ; c'était du moins le diagnostic posé par les médecins qui l'avaient déjà soignée. Après un examen attentif ce diagnostic paraît bien devoir être confirmé.

En effet la malade, alitée depuis plusieurs mois, présentait tous les signes rationnels de la phtisie.

Depuis plus d’un an elle avait commencé à tousser; des hémoptysies étaient survenues de temps en temps ; les forces etl’embonpoint s’en allaient insensibiement.

Au moment de cette première visite, l'amaigrissement et la gêne de la respiration étaient considérables ; les crachats abondants et puriformes.

Il yexistait des sueurs nocturnes etde la fièvre. De plus, on constatait de la matité au sommet du poumon droit. Un lock hermétisé est prescrit, avec l'indication formulée à la malade de chercher à faciliter l’expectoration. Peu après se produit un violent accès de toux ; cette crise se termine par l'expectoration d'un gros calcul pulmonaire.

Après l'expulsion du corps étranger tousles symptômes généraux et locaux se sont successivement amendés à tel point, qu’en peu de semaines la malade

est entrée en pleine convalescence pour ne plus éprouver le moindre symptôme de phtisie.

Cette guérison qui suivit de si près l'heureux événement s’est prolongée encore une dizaine d'années, sans que la malade ait manifesté jamais une souffrance du côté des poumons.

Cette dame a succombé plus tard à une affection cérébrale, Le calcul ou concrétion dont il s’agit, avait le volume d’une forte noisette, Sa surface, d’un aspect grisâtre, présentait de nombreuses aspérités très friables.

Comme les concrétions pulmonaires, en général, celle-ci était composée principalement de phosphate calcaire.

Quelle interprétation différente n’aurait-on pas faite de ce cas, comme de beaucoup d'autres, si, par hasard, la malade était devenue tuberculeuse et véritable phtisique, soit pendant sa maladie broncholithique, soit après l'expulsion du calcul ?

Ogs. LVII. — Symptômes de tuberculose pulmonaire. Difficulié du diagnostic précoce. Expectoration de trois concrétions calcaires d'aspect müriforme. Guérison. — VarGas (A.-M.), de Madrid. Communication au 1°" Congrès de la tuberculose, fase. I°r, p. 442, 1888.

Il s’agit d'une jeune fille de 18 ans, qui avait un développement corporel très grand par rapport à son âge. Elle était dans une grande paresse, sans forces, sans envie de travailler et dans une profonde anémie. De plus, elle avait rejeté, dans le mois de novembre dernier, quelques crachats sanguinolents, qui firent soupçonner la phtisie pulinonaire.

La malade fut en conséquence soumise à un examen très long et très minutieux, par M. Lazaro Adradas, qui trouva une zone de matité au sommet du poumon droit ; en dehors de cette zone bien limitée, on n’entendait aucun bruit anormal, ni râles, ni sifflements. Cette zone de matité mesurait 2 centimètres carrés et était très superficielle.

Il n'y avait chez cette femme aucun antécédent de tuberculose dans sa famille ; elle-même s'était toujours bien portée, lorsque six mois auparavant elle avait eu pendant quatre jours des frissons continuels, un peu de toux et quelques crachats sanguinolents.

M. Lazaro Adradas formule le diagnostic suivant : twberculose pulmonaire formée au sommet du poumon droit. Il prescrivit comme traitement l'usage du phosphate de chaux et de l’huile de foie de morue ; mais sans aucun résultat.

Dans le mois de mars, après un violent accès de toux, la malade rejeta trois concrétions enveloppées dans une couche de mucosités blanchâtres. A la. suite, les phénomènes morbides s’amendèrent rapidement; les forces revinrent assez vite, ainsi que toutes les apparences de la bonne santé. Depuis lors, la malade se porte bien.

M. Vargas iprésente au Congrès ces trois concrétions ; elles sont blanches, dures, arrondies, à surfaces irrégulières, semblables comme aspect et comme volume à de petites framboises non mûres. L'examen chimique n'en à pas été

fait. mais d’après leurs caractères extérieurs elles paraissent formées de sels calcaires, gomme les calculs salivaires).

Os. LVIIT (résumée). — £xpectoration d'un calcul pulmonaire de carbonate calcaire.— FRaënkeL. (A.). Berlin. klin Wochenschrift, p.192,4mars 1889, et Bull. méd., p. 267. Paris, 1889.

A. Fraenkel a montré, en 1889, à la Société médicale de Berlin, un calcul gros comme un haricot, expulsé dans un paroxysme de toux, par une dame de 37 ans, qui avait eu dix grossesses, pendant lesquelles elle a mangé beaucoup de craie.

Depuis deux mois et demi, cette dame souffrait de symptômes pulmonaires. Elle avait eu, huit jours avant l'expulsion du calcul, une hémoptysie très abondante.

Elle éprouvait également, avant cette expulsion, une forte douleur, située à la partie supérieure du sternum. Cette douleur, dit Fraenkel, se produit habituellement par le passage d’un corps étranger dans les bronches.

Le calcul ne contenait ni bacilles, ni filaments de leptothrix.

De même, il n’existait point de bacilles tuberculeux dans l'expectoration liquide de cette malade, qui d’ailleurs présentait à l'exploration thoracique les poumons absolument sains.

Le calcul était composé en grande partie de carbonate de chaux.

A. Fraenkel considère cette concrétion comme venant d’un ganglion calcifié qui a perforé la paroi de la bronche.

Quoi qu'il en soit de son origine et de sa nature, il semble bien avoir été la cause de tous les accidents pulmonaires éprouvés par la malade.

En 1889, un médecin italien, Moscato, a relaté dans la Gazette des hôpitaux de Milan l'histoire très intéressante d’une jeune dame, qui a expectoré en quelques années cinq calculs bronchiques. Cette expulsion s'accompagne chaque fois de quintes de toux et de légères hémoptysies. L'un de ces calculs, le dernier expectoré en 1888 présente la forme ramifiée des concrétions intra-bronchiques.

L'auteur considère le cas comme très rare et dans le préambule de son observation il établit que les concrétions expectorées par sa jeune malade n’ont point une origine parenchymateuse, Il prouve que sa malade n'est point tuberculeuse, etil conclut, avec juste raison, qu'il s’agit bien, dans le cas présent, d’une véritable lithiase bronchique.

Voici cette intéressante observation :

Oss. LIX (résumée). — Ün raro caso di calcolosi bronchiale, — Moscaro,

Gazz. d, osp. Milano, 1889, X, 474: 489.

Me X..., 30 ans; taille élancée; constitution forte. Parents sains. Frères et sœurs bien portants. Aucune diathèse ni syphilitique ni tuberculeuse.

La mère a seulement des accès de colique néphrétique, et des palpitations de cœur d’origine nerveuse. Le père a eu dans son existence une paralysie faciale de cause rhumatismale, ayant duré environ deux semaines.

Cette dame n’a jamais fait aucune maladie dans son enfance.

Elle se marie en 1878. Pendant une première grossesse (en 1881), elle est prise de dyspnée, de toux, et de légère expectoration mêlée à quelques filets de sang (catarrhe bronchique) ; accès se.présentant la nuit; le soulagement semble arriver dès qu'il s’est produit une expulsion de mucosités ; jamais de fièvre: Toutes ces manifestations morbides disparaissent après l’accouchement. ,

En 1883, deuxième grossesse; réapparition des mêmes symptômes thoraciques, c'est alors que la malade expectore pour la première fois un petit calcul du volume d’un grain de plomb, de couleur blanc jaunâtre, de forme légèrement aplatie. Cette expectoration est accompagnée d'une légère hémoptysie.

En 1884, le même phénomène se renouvelle, sans que la malade soit en état de grossesse, Elle rejette un deuxième calcul, arrondi, blanc, friable.

Un troisième calcul ayant les mêmes caractères est expulsé en 1885 alors que la malade était de nouveau en état de grossesse. Cette fois encore cette expulsion est accompagnée de quelques filets de sang.

En avril 1887 et en mai 1888, cette dame expectore deux autres calculs, chaque fois, à la suite d’un léger catarrhe bronchique ; elle éprouve au moment de l'expulsion une douleur dans la région cardiaque.

Le calcul expectoré en 1888, est gros et de forme branchue (calcul ramifié). En cela il diffère des autres qui sont arrondis.

A cette époque, la malade éprouve un catarrhe bronchique plus intense, et des hémoptysies, avec des accès de fièvre, peut-être d’origine palustre. Tout disparaît par le changement d’air.

Après l'expulsion de ce cinquième calcul, l'examen du thorax montre l’existence de râles plus spécialement localisés à gauche au-dessus du cœur. Les deux sommets du poumon sont sains. Rien n'indique ni de l'induration pulmonaire, ni l’existence de cavernules quelconques.

En juillet 1888, la malade jouit d’une parfaite santé ; on n’observe que quelques légers râles de bronchite seulement à la base et à la partie postérieure du poumon gauche.

Il est très probable qu’il existait d’abord un léger état catarrhal des bronches, ayant favorisé la formation de ces 5 calculs expectorés. D'un autre côté, la présence et la migration de ces productions dans les voies respiratoires déterminent l’aggravation du catarrhe bronchique, et

donnent lieu aux légères hémoptysies qui accompagnent l'expulsion des productions calculeuses.

L'origine intra-bronchique de ces calculs ne semble point devoir être discutée ; la forme ramifiée indique bien que la concrétion s’est moulée dans une partie de l'arbre aérien.

Quant à la fièvre, nous avons dit précédemment, en étudiant les symptômes généraux, qu'elle peut être la conséquence directe de l'érosion locale déterminée par le calcul.

Os. LX. — Deux concrétions crétacées expectorées par une femme de 38 ans, au milieu de violentes quintes de toux. — D' Quanrix, de Selongey (Côted'Or). Note lue à la Soc. méd. des hôpit. par J. Cowey, séance du 28 mars 1890, 33, VII, p. 313.

Il s’agit d'une femme de 38 ans, qui souffrait depuis plusieurs années d'une diarrhée chronique consécutive à un accouchement.

Depuis dix mois environ, cette malade tousse, maigrit et crache le sang de temps à autre.

Le médecin qui la soignait au début, trouva de la submatité aux sommets, quelques râles, et fait le diagnostic de congestion pulmonaire d'origine tuberculeuse, Ce diagnostic est confirmé par un autre médecin appelé en consultation.

M. Quantin considérait alors la malade comme atteinte de phtisie pulmonaire avec entérite tuberculeuse. Cependant, après quelques mois de traitement par les opiacés, la créosote et la suralimentation, la malade allait beaucoup mieux, mais un beau matin, après avoir éprouvé une sensation désagréable de chatouillement au niveau du troisième espace intercostal droit, elle se mit à tousser violemment, et rendit avec effort une pierre irrégulière, anguleuse, ajourée, mesurant un centimètre de longueur sur un demicentimètre de largeur et d'épaisseur.

L’expulsion de cette concrétion crétacée fut suivie d'une détente, mais depuis cette époque jusqu’à présent, c’est-à-dire pendant plusieurs mois, la malade à gardé au niveau de la région sterno-costale droite, un point très douloureux, exaspéré par la pression, par la toux, par les fortes inspirations et même par la parole.

Profondément elle accuse, en ce point, la sensation d'une brûlure aiguë et parfois d’une griffe qui lui tiraillerait les chairs.

Pendant quelques semaines, la toux avait disparu, l'appétit était revenu et l’état général semblait/meilleur.

Le 2 février 1890, nouvelle quinte de toux suivie de l'expectoration d’un nouveau calcul crétacé plus petit que le premier, mais tout aussi irrégulier.

Après cette deuxième crise, l'amélioration a persisté, la toux est restée

rare, l’auscultation est presque négative et la taberculoss pulmonaire, admise précédemment, n’a fait aucun progrès.

pp

La douleur rétro-sternale a persisté, en dépit de tout traitement, et elle s’est accompagnée d'irradiations dans tout le côté droit de la poitrine.

Une lettre récente (5 avril 1890) du Dr Quantin, apprend que l’état de la malade est actuellement très satisfaisant, que les douleurs locales ont diminué, que cependant les efforts de la toux, la parole, les fortes inspirations, réveillent toujours les sensations pénibles de la région chondro-sternale droite, comme s'il y avait, à ce niveau, quelque adhérence tiraillée par les mouvements étendus de la cage thoracique.

Il n’y a plus d’expectoration; l’auscultation ne donne plus grand’chose.

Cependant on entend, à droite du sternum, dans l’espace compris entre la deuxième et la cinquième côte, sur une largeur de quatre centimètres, une respiration rude. L’amaigrissement persiste. mais les forces reviennent, et la malade sort tous les jours.

Pas de fièvre, pas de transpiration, pas d’insomnie; aux approches des règles, les douleurs thoraciques sont plus vives.

Cette observation mise à côté de toutes les autres présente un grand intérêt. Il est vrai qu'il est difficile de savoir d’une façon positive l'origine de ces concrétions. Sont-elles parenchymateuses ? viennent-elles d’un ganglion du hile ou d'un nodule pulmonaire calcifié ? sont-elles le résultat d’une formation intra-bronchique ?

L'existence de douleurs rétro-sternales persistantes et localisées en un point fixe, l'absence de signes d’une tuberculose pulmonaire avancée, font croire à M. Comby que ces calculs proviennent d’un ganglion péribronchique ouvert dans la cavité de la bronche. Le fait quoique possible nous paraît discutable dans le cas actuel. Nous serions plutôt porté à croire à l'existence d’un point de bronchite localisée avec légère dilatation, dans laquelle prendraient naissance ces concrétions.

L'analogie des faits nous porte à accepter plutôt ce diagnostic. Un examen bactériologique des concrétions et de l’expectoration apporterait un élément de plus au diagnostic et au pronostic.

Enfin, pour terminer cette longue énumération de faits, revenons au malade qui fait l’objet de notre observation.

Ne trouvons-nous pas dans les symptômes pulmonaires présentés par Art.., Ch., un ensemble de manifestations de pseudo-phtisie pour lesquelles on devrait incriminer seulement la présence et la migration des calculs dans les bronches?

Nous avons dit que d’abord ce malade n'était point tuberculeux; c'était le diagnostic clinique accepté par notre maître M. le professeur Dieulafoy et appuyé d’ailleurs sur l'analyse microbiologique de l’expectoration, laquelle, à des reprises différentes, avait donné des résultats négatifs à

notre collègue G. Caussade et à nous-même. Notre conviction est que ce malade a été d'abord un bronchitique chronique, ayant fait de la lithiase bronchique et devenu secondairement tuberculeu x.

En résumé nous pouvons classer, à l'exemple de Forget, [les observations dans trois catégories différentes, qui se corroborent et se complètent l’une l’autre pour tendre à la même conclusion :

1° Nous voyons d'abord une série de faits démontrant d’une façon certaine l'existence, dans le poumon et les voies respiratoires, de productions calculeuses proprement dites, pour ainsi dire primitives, et en l'absence de toute lésion tuberculeuse bacillaire.

2° Une autre série de faits nous montre ces productions calcaires évoluant dans les voies respiratoires et produisant un ensemble desymptômes, liés directement à la présence et à la migration de ces corps étrangers dans ces mêmes voies. Ces symptômes paraissent bien être indépendants de ceux qui sont liés à la tuberculose pulmonaire, qui, d’ailleurs, comme le prouvent d’autres faits, peut précéder, accompagner, ou compliquer consécutivement les manifestations broncholithiques.

3° Enfin la dernière catégorie nous montre l'élimination complète de ces produits broncholithiques pouvant être très souvent suivie d'une guérison complète et définitive.

Le syndrome clinique de la pseudo-phtisie pulmonaire d'origine calculeuse, ne ressort-il pas de cette longue série de faits interprétés comme nous venons de le faire.

Les observations cliniques, suivies de guérison, ne trouvent-elles pas dans celles qui ont été vérifiées par l’autopsie. une preuve évidente que tous ces phénomènes morbides se sont produits en l'absence de toute lésion tuberculeuse, et ont eu pour agent pathogène principal la formation calculeuse née dans le poumon.

Dans la pseudo-phtisie pulmonaire d’origine calculeuse, les signes et les symptômes peuvent ne point différer de ceux que l’on trouve habituellement dans la phtisie tubereuleuse. Pendant un temps plus ou moins long, le malade est tourmenté par une toux d'abord sèche, puis aecompagnée de crachats muqueux où muco-purulents.

Plus où moins rapidement, tous ces symptômes peuvent s’aggraver. L'exploration physique ne donne pas toujours de résultats ; ou bien on constate à degrés divers des signes d’induration, defcongestion, de bronchite localisée ; quelquefois on trouve des apparences de petite excava-

tion. En un mot on peut trouver les différents signes locaux de la tuberculose à ses divers stades de développement. L'examen bactériologique des crachats démontre l'absence de bacilles.

La dyspnée d'abord peu marquée, revient par accès, s'accompagnant plus ou moins de douleur thoracique dans la région sternale ou sur les côtés.

Rarement ces symptômes deviennent prédominants à moins de complications. Dès le début on peut, comme dans la tuberculose, constater quelques légères hémoptysies.

Plus où moins rapidement peuvent apparaître l’amaigrissement et les sueurs. L'état général de dépérissement joint aux symptômes pulmonaires, justifie bien alors le diagnostie de phtisie, et comme dans le cas de Schmit, le pronostic est fixé pour la famille et pour le médecin.

Mais, pendant un accès de toux, d’une violence plus grande que de coutume, le malade vient à expectorer une concrétion avec ou sans hémoptysie.

Dès lors un soulagement se produit, la santé s'améliore, les signes physiques se modifient et s’atténuent, la respiration devient plus libre, la guérison peut survenir après une seule expectoration calculeuse.

D'autres fois la situation semble rester la même et un second calcul est expectoré. Dans d’autres cas après une amélioration notable, ou même une guérison complète, le retour des mêmes accidents peut se produire (Moscato) pour suivre une pareille évolution et aboutir encore à l’expulsion d’une autre concrétion.

La terminaison favorable peut se montrer à la suite de l'expulsion simple du corps étranger. D'autres fois elle peut s'accompagner d’une vomique dont l'évolution amène un grand soulagement et la guérison. (Guibout, 1866, Duhamel, 1847 et Sander, 1875).

La terminaison peut être fatale de plusieurs façons. Ou bien le malade meurt avec tous les symptômes de la phtisie pulmonaire, qui peut être devenue réellement tuberculeuse. |

La mort peut être la conséquence d’autres complications constituant des accidents aigus dont les principaux sont l’hémoptysie foudroyante l'abcès pulmonaire où ganglionnaire, le pneumothorax et la pleurésie purulente.

B. MANIFESTATIONS AIGUES DE LA BRONCHOLITHIE, __ Nous venons

Re 27

de voir les concrétions pulmonaires déterminer par leur présence et leur migration, dans les voies respiratoires des phénomènes morbides chroniques simulant la phtisie. Mais on peut aussi observer des accidents pulmonaires aigus coïncidant avec la présence dans les voies respiratoires de ces mêmes productions. Dans plusieurs cas la filiation de cause à effet estindiscutable; dans d’autres cas, on peut se demander s’il ne s’agit pas d’une simple coïncidence inflammatoire ayant facilité l'expulsion du calcul qui, jusque-là, était resté latent. La migration de la concrétion dans les voies bronchiques donne l'explication de la modalité spéciale présentée par la maladie pulmonaire et les accidents intercurrents.

Bronchite aiguë et calcul des bronches. — Dans le cas suivant rapporté par Pierreson une bronchite aiguë à frigore semble bien avoir pris un caractère spécial dû à la présence dans les bronches d'une concrétion calculeuse. Evidemment, avant l'expulsion du corps étranger, le diagnostic ne pouvait guère être fait, Sa présence explique la violence des douleurs thoraciques et les hémoptysies. Dans ce cas, il n'y avait point de tuherculose et la guérison complète a suivi l’'expectoration calculeuse. [l s'agissait, selon toutes les probabilités, d’un calcul primitive-

ment intra bronchique.

Oss. LX (résumée). — Calcul bronchique. PrerresoN. In Progrès médical, 1874, p. 159-174.

Marie H..., âgée de 72 ans, cardeuse, de grande taille, d'une forte constitution, affirme avoir eu toujours une bonne santé, et n'avoir jamais été notablement incommodée par les poussières auxquelles elle était exposée par son état. Elle se rappelle seulement avoir eu une pneumonie à 40 ans et une névralgie faciale vers la 50° année.

Je fus appelé à lui donner des soins pour la première fois le 9 juin 1878. Elle avait alors une bronchite aiguë avec embarras grastrique, qui ne présentait aucune gravité. En juillet, elle fut prise de douleur dans le côté droit de la poitrine et la fièvre apparut. Catarrhe pulmonaire aigu avec embarras gastrique, ni pneumonie, ni pleurésie. Le point de côté ne devait être considéré que comme une douleur pleurodynique.

Quand je revis cette femme, le 17, son état était à peu près le même. La toux était aussi forte, bien que la douleur du côté fut moindre. L'expectoration était assez abondante ; la peau était chaude et le pouls était à 96.

Le 19. Pas d'amélioration notable, état fébrile persistant. Dyspnée assez, prononcée.

Le 21. Elle nous dit avoir rendu du sang en toussant et se plaint de l'odeur désagréable de ses crachats qui sont toujours très abondants.

Elle est prise devant nous, d’une série de quintes de toux extrêmement violentes avec menaces de suffocations à la fin desquelles elle rend une grande quantité d’un mucus blanchâtre. Nous apprenons aussi que, pendant la nuit, la toux est encore plus fréquente et empêche le sommeil.

Ce caractère spasmodique de la toux, qui ne paraît pas être en rapport avec la nature catarrhale de l’affection nous frappe, mais il nous est impossible de l'expliquer. En effet, l'examen physique de la. poitrine ne nous révèle toujours que les signes d’une bronchite avec un léger degré d’emphysème tels que sonorité un peu exagérée et râles ronflants et sibilants. Nous ne pouvons nous expliquer la cause de l’hémoptysie, dont on nous a parlé et dont nous avons reconnu l'existence dans les crachats. Nous pensons qu'il existe une congestion simultanée du tissu pulmonaire.

C’est aussi à ce moment que la malade attire notre attention sur la douleur qu'elle éprouve dans la poitrine. Au début de l'affection, il y avait eu un véritable point de côté, siégeant à la partie latérale droite du thorax, au-dessous du sein. Mais depuis, la douleur s'était localisée plus spécialement en dedans, entre le sein et le bord droit du sternum. d ï

Le 23, vers le milieu de la journée, dans une quinte beaucoup plus violente et, après avoir rendu quelques crachats sanglants, elle rejette un corps dur, qui, en tombant dans la cuvette, produit un cliquetis sec, qui attire son attention.

Suivant la malade, à partir de ce moment, il y a eu une amélioration très sensible ; la douleur de côté a été moindre, l'oppression diminuée, et la toux moins fréquente. Je constate, en effet, une amélioration notable; la peau est . moins chaude, et le pouls meilleur En examinant le corps expectoré, je reconnais de suite qu’il s’agit d’une concrétion, dont la présence dans les bronches a pu être le point de départ des accidents observés, et dont le rejet devait permettre à la malade de se remettre rapidement.

Depuis cette époque, cette femme a complètement recouvré la santé ; la douleur de côté a tout à fait disparu et la toux n’a pas persisté.

Pleuro-pneumonie avec concrétions calculeuses des bronches. — D'autres fois on a observé des accidents aigus de pleuro-pneumonie aiguë concordant avec l'existence d'un calcul bronchique, s'agit-il dans ces cas d'un calcul latent depuis un temps plus ou moins long, dont l’expulsion a été facilitée par l'apparition d’une pneumonie, ou bien le corps étranger doit-il être considéré comme ayant déterminé ou du moins favorisé l'apparition des accidents pulmonaires ? Deux faits ont été rapportés l’un par Montané et l’autre par Solfanelli. Dans le premier, la guérison a suivi de près l'expulsion du calcul, et les signes pulmonaires constatés avant cette expectoration semblent bien en faveur de

ST

l’obstruction de la bronche produite par le calcul. Dans le cas de Solfanelli on n’a affaire qu'à une trouvaille d’autopsie.

Os. LXI. — À calculus in the Bronchus. — Monrtané. 7he med. Record, New-York, 1887, vol. 32, n° 5, july 30, p. 146.

Le Dr Montané communiqua en 1887 le cas suivant à l'Académie des sciences de la Havane.

Une jeune dame des Etats-Unis, bien portante antérieurement, eut en 1884 une pleurésie du côté droit, pour laquelle on pratiqua la thoracentèse qui permit de retirer neuf cent trente grammes de liquide; elle se rétablit complètement. Dans la première partie de l'année 1886 elle se plaignait d'une toux sèche, persistante, qu'on attribuait à une pharyngite, mais qui ne cèda pas aux remèdes prescrits. Elle se plaignait d'un point douloureux à la base du cou, un peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire gauche. Vers le 16 mai, il y eut un peu de fièvre. La toux devint plus spasmodique, ressemblant quelque peu à celle de la coqueluche, des filets de sang parurent dans l’expectoration.

A l’auscultation on entendait des râles secs au sommet gauche et une légère rudesse dans les bruits respiratoires. Il y avait en outre défaut de résonance à la percussion dans la région sous-claviculaire gauche. Un violent révulsif fut appliqué et on ordonna de la digitale, mais il ne se produisit aucun bon effet. Le matin du 20 mai, on nota que les bruits respiratoires au sommet gauche étaient devenus plus faibles et dans la soirée la totalité du poumon gauche était à peu près imperméable à l'air; seulement quelques très légers rhonchus étant perceptibles au sommet; la résonance à la percussion était aussi très exagérée dénotant l'existence d’un état emphysémateux de la totalité du poumon. Une consultation eut lieu avec le Dr Jover, qui suggéra qu'on pouvait avoir affaire à une pneumonie du sommet et qu'un bouchon de fibro-membrane, dû à l'inflammation obstruait peut-être la “bronche gauche. Il proposa un émétique dans l'espoir de déloger cette membrane, |

Après l’ipécacuanha, la toux devint moins violente, la fièvre diminua et l'air entra plus librement dans le poumon soi-disant obstrué. Le matin suivant, cependant, tous les symptômes précédents reparurent avec plus de gravité qu'avant, et cet état se maintint jusqu'au 24 mai, où la malade dans un violent effort de toux éracha une substance dure qui se trouva être un calcul. A l'analyse on le trouva composé de carbonate et de phosphate de calcium. Immédiatement après l'expulsion de ce corps, l'air pénétra librement dans tous les points du poumon gauche, la toux disparut comme par enchantement et la fièvre diminua graduellement. Jusqu'à il y a trois jours, la malade allait parfaitement bien. |

O8s. LXIT. — Sorranezzt. In Art. Broncholithie (H. Ginrrac) du Dict. de méd. et de chir., 1866.

Solfanelli a publié l'histoire d'un individu mort d'une pleuro-pneumonie droite. À la nécropsie, il fut surpris de trouver dans la bronche droite, à l’endroit où elle se bifurque pour pénétrer dans les lobes moyen et inférieur, un calcul volumineux. Ce calcul était comme enveloppé d'un kyste de consistance membraneux, attaché à la paroi bronchiale; il avait évidemment agi par sa présence sur le tissu de la bronche qui avait perdu de son élasticité. Placé à cheval sur la division du canal, il se composait d'une partie plus large et d'une autre plus étroite, laquelle pénétrait dans la division brachiale secondaire ; il avait la forme d’un triangle irrégulier, à surface convexe, rugueuse, mamelonnée, d’une couleur d'un blanc cendré, la consistance d’une matière calcaire ; il mesurait 3 centim. 1/2 en longueur, 1 centim. 1/2 en largeur; son poids était de 139 grains; il était formé de carbonate, de sulfate de chaux, d'albumine et de mucus. Or, affirme Solfanelli, ee caleul si volumineux et si dangereusement situé n'avait déterminé pendant la vie dè l'individu aucun symptôme particulier.

Abcès du poumon. — Les broncholithes peuvent, par leur présence et sous l'influence d'une association bactérienne déterminer des suppurations localisées ; autrement dit, quand. la concrétion et le lieu qu’elle occupe ne sont plus aseptiques, une inflammation suppurative peut se

produire, et déterminer la formation d’une collection purulente qui peut ‘avoir deux destinées différentes.

*. Dans certains ças le poumon est détruit, ulcéré, la plèvre peut étre

perforée, et il en résulte un pyo-pneumothorax aigu, à terminaison fatale. |

D'autres fois l’éventualité est plus heureuse, et sous l'influence d’un processus indéterminé, le broncholithe est tout à coup expectoré, et par ce fait la collection purulente trouve une évacuation dans les voies aériennes ets ‘élimine sous forme de vomiques.

La pathogénie de ces accidents est en tout comparable aux accidents de pyonéphrose. Si le calcul pour une raison où pour une autré, ne peut être expulsé, il s'arrête en un point du trajet des bronches, se fixant par ses aspérités dans la paroi de celles-ci. Il devient là une cause perma-

nente d'irritation.

Si l’obstruction est complète, il peut en résulter une dilatation de la bronche située en arrière du calcul ; or la bronche étant enflammée, elle sécrète un mucus qui, ne pouvant s'écouler, s’accumule dans l'intérieur de la bronche, et constitue une collection liquide, qui devient elle-même

une cause nouvelle d'inflammation. L'élimination peut alors se faire comme nous l'avons indiqué soit dans la plèvre en déterminant le pyothorax, soit dans la bronche elle-même, et alors le calcul peut être évacué avec le pus et une: guérison s'ensuit.

Malgré l'évacuation dans la bronche du pus de labcès pulmonaire ou ganglionnaire, des accidents graves, mortels, peuvent être dus à l'obstruction d'un conduit aérien par une concrétion trop volumineuse, qui ne pourrait être expectorée. Nous verrons plus loin un cas pareil cité par G. Tice.

Pyo-pneumothorax. — Camille Leclère dans son travail sur les perforations du poumon, et les causes qui les déterminent cite deux observations de pyo-pneumothorax dû à la perforation du poumon, causée par la présence d'un calcul pulmonaire ; la perforation ne semble pas avoir été produite par les calculs eux-mêmes, mais par les abcès pulmonaires liés à la présence des calculs dans les voies respiratoires.

Os. LXIIL — Concrétion calculeuse arrêtée dans les bronches; Symptômes de phtisie; abcès. du poumon : fistule pulmonaire ; pleurésie suraiquë. Mort. Autopsie. DALMAS (A). J. hebd., 1829, n° 29.

La nommée Marguerite Martin, garde-malade, fut admise, le 25 décembre 1838, à Phôpital de la Charité, lit n° 8, salle Sainte-Madeleine.

Depuis plusieurs mois elle était affectée de dysenterie, et c’est pour cette maladie qu’elle était entrée à l'hôpital. Dans les premiers jours de janvier elle allait mieux, mais elle avait des quintes de toux qui, revenant surtout la nuit, se prolongeaient pendant quinze à vingt minutes ; ces quintes n’amenaient qu'avec peine quelques crachats séreux, bien que d'ordinaire il y eut une expectoration muqueuse assez abondante ; enfin la maigreur augmentait. La nuit, il survenait des sueurs tantôt partielles, tantôt. générales ; le pouls avait conservé une fréquence habituelle presque fébrile ; par moments la malade ressentait de fortes palpitations dans la région du cœur.

D’après ces symptômes on était fondé à croire à l'existence de tubercules pulmonaires. Cependant la percussion et l'auscultation ne donnaient aucun signe positif ; la respiration s’entendait aussi bien au sommet qu'à la base, et le son était partout aussi clair que chez les personnes les mieux portantes.

Le 9 mars, en revenant de la chapelle, où elle dit avoir pris froid, la malade se plaint d'un point de côté à gauche, el d’une douleur plus vive en respirant.

Le 10, point de côté très vif toujours à gauche ; fièvre ; plaintes continuelles ; respiration courte et fréquente ; absence de bruit respiratoire : la voix de la malade est Si faible, qu'on ne distingue point d'égophonie, La faiblesse et l'anxiété interdisent d’ailleurs toute exploration fatigante. M. Chomel annonce une perforation du parenchyme pulmonaire et une pleurésie suraiguë.

Le lendemain, même état: le pouls est d'une fréquence extrême ; la toux s’est humectée ; les crachats sont épais et visqueux, mais exempts de stries sanguines

42 mars. Faiblesse extrême. La malade se plaint toujours beaucoup. Le pouls a sensiblement faibli.

Le 13. Pouls misérable ; sueurs froides. Mort à 6 heures du soir.

AUTOPSIE, faite soixante heures après la mort.

La poitrine étant largement ouverte, on trouve la plèvre gauche tapissée de fausses membranes, et sa cavité au quart remplie par de la sérosité purulente et fétide.

Le poumon était flasque, réduit au quart de son volume ordinaire.

Vers la partie antérieure de sa base, en examinant attentivement les fausses membranes, on. aperçut une déchirure de la plèvre, et sous celle-ci une perforation, une ulcération du tissu pulmonaire qui aboutissait au céntre d’une masse ramollie et infiltrée de pus, du volume d’un œuf.

L'insufflation pratiquée, fit sortir par les ouvertures fistuleuses de la base du poumon plusieurs bulles d'air, de sorte que probablement il y avait eu, pendant la vie, Communication entre la plèvre et les bronches. Le poumon fut détaché et disséqué avec soin.

Dans le lobe supérieur droit, et la moitié du lobe inférieur, les bronches étaient dans leur état ordinaire, et il n'existait aucune tubercule. Plus bas, la bronche, qui se porte vers la partie antérieure du lobe inférieur, était obstruée par une concrétion du volume d'une petite noisette, irrégulière dans sa forme, inégale à sa surface, hérissée d’une multitude de rugosités, engrenées pour la plupart avec assez de solidité dans cet endroit du conduit aérien. Cependant, il n’y avait pas ‘obstruction complète ; l'air passait, mais un liquide épais, du pus par exemple, n'aurait pu le faire. Avant détaché cette concrétion caleuleuse, je continuai l'examen des bronches : à partir de ce point, elles s'élargissaient considérablement, avaient une teinte brune, et se perdaient dans la masse de pus. Quant au siège primitif du calcul, je voulus voir si je retrouverais, au voisinage de l'endroit oùil s'était arrêté, quelques traces de cavité où il aurait séjourné avant d’être porté dans les voies aériennes, mais ce fut en pure perte.

Je ne distinguai, au-dessous du point où il s'était offert à moi, là où existait une surface lisse, aucune ulcération conduisant à une cavité autre que celle que j'avais sous les yeux, aucune cicatrice, indice d’une ancienne cavité. L'autre poumon était sain, sans tubercules ni concrétions.

Les autres viscères étaient tous dans les conditions anatomiques ordinaires, à lexception de la trompe droite, qui se trouva remplie de sang. Cette particularité était évidemment liée à l'apparition des règles, qui avait eu lieu quelques jours avant la mort.

La muqueuse gastro-inteslinale, examinée avec soin dans toute sa longueur, eu égard à la dysenterie qui avait conduit la malade à l'hôpital, n’a rien offert de remarquable. Les glandes mesentériques étaient sans engorgement ni suppuration.

OBs. LXIV. — Corps étranger des bronches (calculs) ; äbcès multiples du poumon , perforation de la plèvre; Hydropneumothorax. Mort. Autopsie. — CAMILLE LECLÈRE. Th. Paris, 4863.

‘ D... Marie, âgée de 20 ans, domestique, entre le 24 août 1862, à l'Hôtel-Dieu, salle

Saint-Landry, lit n° 20.

Elle est depuis six semaines à Paris. Elle n'a jamais fait de maladie grave ; pas de signes de tubercules, jamais d'hémoptysie, pas de toux habituelle, pas de sueurs la nuit. Apparence de vigueur et de santé.

Le 22 aoûl, au soir, Sans Cause Connue, Sans aucun prodrome, elle est prise tout d’un coup d'une douleur dans le côté gauche, avec frisson et fièvre.

A partir de ce moment, elle ressent des douleurs très vives dans le côté, quand elle essaye de tousser ou de cracher.

Le 2%. Elle est amenée à l'hôpital : fiévre vive, pouls à 120, peau trés chaude, injection de la face, dyspnée, douleur dans le côté gauche au niveau du sein: matité et souffle en arrière, dans un espace assez limité, vers le tiers moyen de la hauteur de poumon; à la base et sur le côté du thorax, on trouve quelques rales crépitants fins.

Le 27. La dyspnée est très grande, la matité a un peu augmenté en arriére, et on entend le souffle bronchique dans une grande étendue.

Dans la nuit, elle a des douleurs très vives dans le côté, dyspnée intense, le lendemain on constate tous les signes d’un hydro-pneumothorax.

Le 30. Cyanose, aggravation progressive. Mort.

AUTOPSIE, faite 48 heures après la mort. A l'ouverture de la a la plévre du côté gauche renferme environ deux litres de liquide louche, sanguinolent, épais,

A la partie inférieure du lobe inférieur, sur le bord tranchant de la base du poumon on trouve une ouverture arrondie, déprimée, de la dimension d’une lentille, entourée d'un bourrelet un peu saillant et d'une couleur plus foncée que le reste du tissu pulmonaire.

Le poumon étant détaché, on incise la bronche qui se dirige vers la partie inférieure du lobe ; on trouve dans son intérieur du mucus épais, spumeux ; la muqueuse est rouge, injectée, mais on ne trouve rien de plus dans la première partie de la hauteur de la bronche.

Vers la partie moyenne du lobe inférieur, à l'endroit où la bronche, que nous suivons, se divise en conduits plus petits, on trouve une dilatation pouvant contenir une petite noisette. A l’intérieur, floltant dans le liquide, est un corps étranger du volume d'un gros pois. Cette portion de bronche dilatée a des parois très minces, ramollies, du mucus épais et abondant les recouvre ; en ‘enlevant ces mucosiiés, on trouve la paroi bronchique déchirée, et une ouverture qui pénètre dans le tissu pulmonaire ; à un ou deux centimètres, en poursuivant la dissection, on tombe dans un foyer purulent en partie évacué, pouvant contenir une noix. Nous rencontrons là, au milieu du pus, un deuxième corps étranger, analogue au précédent.

Un conduit fistuleux partant de ce foyer nous amène à un autre abeès un peu moins volumineux, mais situé plus superficiellement et tout à fait à la base du poumon. C'est avec cel abees que communique la perforation de la plèvre que nous avons vue à l'extérieur, La commucicalion est presque direcle : il n'existe pour

ainsi dire pas de trajet fistuleux ; ce dernier foyer élant situé presque sous la plèvre. ‘

La première concrétivn, trouvée dans la bronche dilatée, est cupuliforme, longue de 6 millimètres, large de 4 millimètres. Elle est évasée par le haut, creusée d’une pelite cavité ; sa couleur est d'un blanc grisàtre à l'extérieur ; l'intérieur renferme une substance ayant l'aspect et la consistance du mastic de vitrier.

Dure et résistante à la pression, cette petite masse s’est pourtant brisée sous un effort peu considérable, et elle s’est réduite en fragments, sur lesquels on distinguait une cassure assez nelle, une portion corticale plus lisse et une portion interne un peu raboteuse. re

L'examen microscopique, fait par M. Laboulbène, a montré : 1° Pour la partie dure ou enveloppante, une matière entièrement amorphe, dépourvue de fibres, de noyaux ou d'ostéoplastes. Ayant ajouté une goutte d'acide chlorhydrique à la préparation, il s'est dégagé immédiatement un grand nombre de petites bulles gazeuses et la préparation a pâli et jauni. A

Ces recherches, continuées sur divers points, ont toujours donné un résultat identique. Charles Robin est arrivé, de son côté, à une conclusion analogue ; 2 La partie molle interne a offert une grande quantité de granulations moléculaires, des

: globules purulents (leucocyles à noyaux par l'addition d’acide acétique), et des petits cristaux aiguillés, nombreux, parfois entre-croisés, formés très probablement de phosphate de chaux.

La seconde concrétion est allongée, irrégulièrement ovoïde et bosselée.

Elle n'est pas creusée d'une cavité ; sa longueur est de 7 millimètres.

La composition est exactement la mème que celle de la précédente.

Pour Laboulbène et Robin, ces concrétions sont formées d’une trame organique

amorphe, revêtue ou encroûtée de sels calcaires. ’ L'examen chimique a été fait par Berthelot ; voici la note qu'il a bien voulu nous communiquer.

La concrétion est formée de phosphate de chaux, carbonate de chaux et de matière animale. $

Leclère fait des réserves sur la nature des concrétions trouvées chez sa malade. Mais, comme le fait remarquer L. Leroy, il n'y a point ici d’hésitation possible sur le diagnostic anatomique. Ces concrétions ne sont pas d'origine tuberculeuse.

L'examen microscopique démontre l'absence d'ostéoplaste, de tissu organisé quelconque, et fait reconnaître la présence de leucocytes ; assurément, du mucus ou du pus concret a servi de noyau, puis le phosphate et le carbonate de chaux se sont déposés pour former les concrétions.

En un mot, il s’agit ici d’un cas absolument induscutable de calculs

* bronchiques vrais. L’un de ces calculs était resté dans la bronche dilatée, tandis que l’autre, déchirant la paroi bronchique, avait déter- DER 28

miné une inflammation pulmonaire et une perforation pleurale consécutive. ; Vomiques pulmonaires d'origine calculeuse. — Nous avons cité plus haut l'observation de Duhamel qui montre une vomique se produisant au moment de l'expectoration d'un calcul bronchique chez un malade qui avait pendant quelque temps présenté des symptômes de phtisie. Après l'évacuation de la vomique, la guérison a été complète et définitive. Le malade de Guibout avait eu des vomiques à plusieurs reprises. Bertholle et Sander ont rapporté des observations analogues et aussi concluantes. Voici l'observation de ce dernier auteur.

Ogs. LXV. — SANDER (A.). Ueber concremente in den Luftwegen. Deutsch. Arch. [. Klin. Med., Vol. XVI, p. 370-373, 1875. (In Revue de Hayem, VII, 595.)

Le D H..., âgé de 33 ans, médecin praticien à Wiesbaden, était sujet, jusqu'à l’âge de 30 ans, à des angines, des coryzas et des trachéites. Pendant la guerre de 1870-71 la toux le tourmenta beaucoup en décembre ; au milieu de février, crachats safranés, accès fébriles vespéraux ; on constata en arrière et à droite quelques râles. Guéri au

commencement de mai, il fut repris bientôt d’expectoration safranée et il dut quitter

encore une fois le service à la fin de juin. Guéri encore, il eut en octobre un petit épanchement pleurétique. Cet exsudat était à peine résorbé, que des crachats mucoso-sanguinolents se montrèrent en novembre. Ces accidents se renouvelèrent à plusieurs reprises jusqu’en juin 1872

A cette époque. nouvel exsudat pleurétique assez considérable du côté droit ; en même temps le malade rendit au milieu de Ses crachats mucoso-purulents habituels, des masses analogues à du blanc d'œuf, ténues et extrêmement fétides. Au bout de 45 jours de cet état, l'exsudat pleurétique diminua rapidement : la fièvre, l'expectoration, la toux disparurent comme par enchantement. L'état général devint assez bon ; le malade conserva un peu de toux et une expectoration assez abondante mêlée presque constamment d’une quantité de sang variable, et souvent très fétide. En avant et à droite le malade conserva de la matité jusqu’au niveau de la 5° côte.

Au mois de janvier 1872, pneumonie circonscrite avec expectoration sanglante abondante. Au mois de novembre, nouvel exsudat pleurétique à droite avec fièvre modérée. Avant la disparition complète de cet exsudat, le malade présenta en décembre, des accès fébriles irréguliers, des palpitations et une expectoration d’un vert sale et d'un rouge brun. Le 21 décembre (cette expectoralion durait déjà depuis 3 semaines), le malade était occupé à examiner ses crachats au microscope, penché du côté gauche en dehors de son lit, lorsque tout d’un coup il sentit sa bouche se remplir de liquide après un seul effort de toux et un corps dur contenu dans ce liquide venir frapper ses dents. Ce liquide. était un pus jaune épais et le corps dur une concrétion calcaire. Il rendit encore un certain nombre de crachats teints de sang frais et d’une fétlidité extrême. À partir de ce moment, la fièvre cessa et la convalescence fut si prompte que le malade, couché déjà depuis 5 semaines, pouvait, au bout de 2 jours, passer toute la journée hors de son lit. L’expectoration

NE 0e

resle abondante 10 jours encore, lénue, purulente, inodore, puis disparut tout à fait. L'état général devint parfait. Depuis cette époque, jusqu’en 4875, le malade eut encore à plusieurs reprises des coryzas el des angines, mais rappelant le caractère bénin de celles d'autrefois. La capacité pulmonaire, qui était avant l'expulsion du broncholithe de 3,500 à 3,600 €. ©., mesure aujourd'hui 4,100 à 4,200 €. c.

Le broncholithe, irrégulièrement ovale, de 4 centim. de long sur 1/2 centim. de large, présente une surface irrégulière, anfractueuse, et est percé de trous en plusieurs points ; il est en partie blanchâtre, en partie brunâtre; au centre se trouve une cavité pelite à parois assez lisses. L'examen microscopique fit voir sur des particules de cette concrétion, formée de carbonate de chaux, des aiguilles cristallines d'acide sébacique.

Malgré l'évacuation de la vomique dans les bronches, la mort peut résulter de la présence d'une volumineuse concrétion,

Tice a rapporté l'observation d'un homme de 48 ans ayant présenté des symptômes d'inflammation aiguë et suppurative dans un ganglion bronchique contenant une volumineuse concrétion calcaire qui ne put s'éliminer à. cause de son volume et détermina la mort par obstruction complète du gros tuyau bronchique.

Voici en résumé l'observation de cet auteur anglais.

Os. LXVI (résumée). — Case of Bronchial calculus with obsero. ete. — Tice (J. C. G.). Lond. med. chir. Transact.,t. XXVE, p. 19-98, 1843.

J. Abd... à Dublin, âgé de 48 ans, pléthorique et nerveux ; se, plaint en septembre 4842 de pleurodynie et de dyspnée. Depuis quelque temps il éprouve un goût très désagréable dans la bouche, son haieine est fétide. La fièvre apparaît; plusieurs saignées sont pratiquées : un léger soulagement s'ensuit. Mais bientôt la respiration devient très difficile. On croit à l'existence d’un épanchement pleurétique, mais l'examen du thorax indique de la sonorité partout.

La dyspnée devient de plus en plus grande, la respiration stertoreuse, l'haleine très fétide; des accès de toux quinteux se montrent, on arriva à les calmer par l'administration d’une mixture.

Le 18 octobre le malade était très affaissé, et on n'avait pu préciser un diagnostic. L'auscultation pratiquée ce jour-là indique l’absence totale d'expansion vésicu: laire dans tout le côté droit. Peu après le malade mourut brusquement.

La maladie avait en tout duré six'semaines.

AUToPsiEe. — Le poumon droit était très congestionné sans adhérence pleurale. En divisant son pédicule, le couteau entra dans une cavité de la grandeur d’un œuf de poule, d’où sortit une odeur très fétide. C'était un abcès formé dans un ganglion bronchique près de la bifurcation de la trachée ; la bronche droite communiquait avec cette poche abcédée par une ulcération assez large. Posterieurement l'abcès s’était ouvert dans l’œsophage.

Il contenait dans sa cavité une quantité de matières calcaires, dont une partie était très dure et l’autre un peu molle. Une concrétion calcaire s'était engagée dans la bronche droite et obstruait sa lumière. Le poumon gauche était aussi très congestionné.

La masse calcaire trouvée dans la bronche droite se composait surtout de phosphate de chaux,

L'auteur fait remarquer que le sentiment de suffocation éprouvé par le malade provenait sans doute de la pression de la tumeur sur la trachée, et probablement aussi de la masse calcaire s’insinuant dans l'ouverture accidentelle de la bronche droite. La mort subite a peut-être été déterminée par l'introduction brusque de la concrétion calcaire dans l'arbre aérien.

Si les concrétions calcaires n’ont pas été ici la cause de la suppuration et de la formation de la poche ganglionnaire, elles ont du moins joué un rôle dans la complication finale d’obstruction bronchique.

P. Lemaistre (1) (de Limoges) a relaté une observation de concrétion calcaire trouvée dans une énorme caverne creusée dans l'épaisseur du poumon. Cette concrétion du poids de 1 gr. 9, était composée de bicarbonate, de silice et d'oxyde de fer ; elle était libre dans la caverne, et baignait dans un amas de pus liquide. Lemaistre attribue à la présence et à la migration de cette concrétion dans le poumon les lésions ulcéreuses constatées. La chose est possible, mais dans l'espèce rien ne peut permettre d'affirmer cette interprétation.