ÉVOLUTION CLINIQUE ET PRONOSTIC

Que devient la plaie du diaphragme livrée à elle- Lens sans intervention du chirurgien ? |

Si la plaie du poumon est étroite, les symptômes thoraciques du début (crachats hémoptoïques, dyspnée) disparaissent assez vite. On est alors facilement enclin à l’abstention opératoire étant donnée l’in-. nocuité apparente du traumatisme.

Souligoux (Traité Le Dentu et Delbet : Aff. chir. de la poitrine, p. 135) écrit : « Toute plaie du diaphragme intéresse les deux grandes cavités splan- ! chniques et présente à la fois les dangers des plaies de poitrine et des plaies abdominales, en y ajoutant un élément de gravité de plus : la hernie possible des viscères abdominaux dans lethorax. » las

Percy déclare que « les plaies du diaphragme, quand elles ne tuent pas sur-le:champ One naissance à des infirmités pires que la mort ».

Ce qui fait la gravité des plaies thoraco-abdominales et assombrit l’avenir du blessé, c’est la lésion

du diaphragme, origine possible d'accidents graves au développement insidieux.

Ces plaies peuvent tuer dans les premières heures par hémorragie, en particulier par la blessure des vaisseaux diaphragmatiques dont les mouvements du muscle rendent l’ocelusion difficile. Elies peuvent tuer dans les premiers jours par l'infection des séreuses, par hémorragie secondaire, où par l’étranglement d’une hernie immédiate. Plus tard l’ancien blessé risque la hernie consécutive avec son cortège douloureux et l’étranglement final.

Il se produit souvent, quelques jours après la

blessure, une poussée fébrile à 39-40 degrés. Elle est due à une complication infectieuse qui relèvera de soins médicaux, et pourra être un foyer de pneumonie traumatique qui évolue pour son propre compte et peut récidiver à plusieurs semaines d’intervalle. L'examen clinique de l'appareil pleuropulmonaire et, au besoin, une ponction exploratrice négative fixeront le diagnostic. |

Le séjour d’un projectile au voisinage d’un vis- cère peut produire peu à peu une ulcération, puis une perforation par le frottement dû aux mouvements du diaphragme. Rouvillois, Pédeprade, Guillaume-Louis et Basset en fournissent un exemple ‘dans leur communication à la Société de Chirurgie

du ao novembre 1916 : :

. OBservATION LXVIIL. — Plaie thoraco-abdominale par éclat d'obus.

Orifice d'entrée, en avant du thorax sur la ligne mamil- : laire droite. 4

Pas d’orifice de sortie. Etat général bon. Pouls bien frappé.

Dyspnée accentuée. fmmobilisation de la partie supérieure du thorax.

Douleurs à l'épaule droite. Pas de phénomènes abdominaux. :

Pas de vomissements. Ventre souple.

Radio.— Projectile localisé sous le diaphragme, à gauche.

Abstention opératoire. Diète. Glace sur le ventre.

L'état va s'améliorant les jours suivants.

Le vingt-troisième jour l’état général s'aggrave. Dyspnée. Vomissements. Délire la nuit, Signes d’épanchement pleural à gauche. | |

Le lendemain la ponction évacué, à gauche, 100 centimètres cubes de liquide hémo-purulent.

Décès le vingt-cinquième jour.

Autopsie. — Foie gros avec petite plaie à l’union de la face postérieure et de la face convexe. Le projectile a eu un . trajet intrahépatique etest venu se plaquer sur la face antérieure de l'estomac, au niveau de la grosse tubérosité: Sous lui s'est formée une ulcération qu'il fermait très exactement. Pertoration gastrique complète qui a dû se produire ‘peu à peu. Thorax droit : nombreuses adhérences qui fixent le poumon à la plèvre pariétale ; peu de liquide. Poumon hépatisé avec nombreux foyers hémorragiques. Thorax gauche : poumon rétracté sur le hile ; cavité pleurale remplie de caillots d'hémorragie récente ; nodules hémorragiques et

infarctus pulmonaires nombreux.

Les lésions abdominales peuvent rester inconnues

pendant plusieurs heures, puis brusquement le tableau change, mais il est alors bien ie pour inter venir.

Auvray (Conges de Chirurgie, octobre 1899), étudiant les plaies pénétrantes de l’éspace de Traube, reconnait que les accidents abdominaux y sont beaucoup plus graves que ceux déterminés par la pénétration thoracique (cas de Dartigues, in Font-Réaulx, obs. XX ; cas de Lejars, Société de Chirurgie, 1909).

Nous avons déjà vu qne les plaies du côté gauche du diaphragme étaient celles qui comportaient le pronostic le plus sombre par suite de la présence des viscères creux abdorinaux. Ces viscères peuvent être lésés par l’agent vulnérant, d'où inondation pé-

ritonéale, ou se hernier immédiatement à travérs la

brèche diaphragmatique qui s'offre à leur passage. Ces hernies immédiates peuvent rester ignorées pendant un temps assez long et être confondues avec des affections digestives variables selon les troubles qu’elles provoquent. Elles aboutissent après une période douloureuse à la cachexie par inanition, à moins que l’étranglement ne provoque l'acte chirurgical. Cet étranglement peut du reste être contemporain de la blessure et, dans ce cas, c’est la mort

en quelques heures s’il est méconnu.

Réductibles au début, les viscères herniés ne le

sont plus au bout d’un laps de temps très court par

suite de la contraciure du muscle qui étrangle le pédicule au niveau de la boutonnière à travers la-

quelle ils seront insinués (cas de Serrano, de Horsch,

d’Alibert, cités par Font-Réaulx, obs. III, XIII, XIX): | | |

La hernie consécutive se produit après ur temps. très variable et, comme la variété précédente, peut apparaître brusquement en s ’étranglant d'emblée.

Franceschi (Bulletin des Sciences médicales, septembre 1835) cite le cas de Paolo Zamini qui, après une guérison apparente de vingt-deux ans, mourut brusquement en dix heures. Il s'était produit une hernie intrathoracique d’une partie du côlon transverse et du grand épiploon. Un lambeau épiploïque était adhérent à l'orifice diaphragmatique et avait servi de conducteur. Le même auteur cite encore d'autres cas analogues de Yerardini et de Marzolo Sala./Delahousse (Thèse de Paris, 18S5) relate le cas de Chevreau, qui, cinq aus après une blessure guérie sans intervention, fut en dansant, subitement atteint d'étranglement interne dû à une hernie diaphragmaiique et mourut en quelques instants. |

Nous voyons combien est sombre à loute époque le pronostic de la plaie du diaphragme non trailée chirurgicalement. C’est la perspective constante d'une mort douloureuse en quelques heures.