II. — PORTION MOBILE

Au corps de la vésicule biliaire succède le col, qui bientôt se continue par le canal cystique. Col vésiculaire et cystique constituent la partie mobile de la voie biliaire accessoire qui oblique, dans son ensemble, de haut en bas et de droite à gauche, vient se fusionner en un point variable du petit épiploon avec la voie biliaire principale.

Celle-ci à pris naissance dans la partie antérieure du sillon transverse du foie, de la fusion à angle plus ou moins obtus de

deux canaux biliaires de gros calibre. Ainsi se trouve formé la canal hépatique qui descend verticalement entre les deux feuillets péritonéaux du petit épiploon, sur la face antérieure de la veine porte, près de son bord droit ; au-dessous de l’abouchement du canal cystique, il prend le nom de cholédoque.

Triangle des voies biliaires. — Voies biliaires, principale et accessoire, par leur convergence, figurent un triangle, dont la base supérieure, est formée par la face inférieure du Foie dont elles naissent toutes deux. Toute la partie importante de la cholécystectomie se passe dans ce triangle des voies biliaires décrit par Budd.

Son angle inférieur est particulièrement important, c’est lui qu’aborde en premier lieu la cholécystectomie rétrograde. Il est constitué par la fusion des canaux evystique et hépatique venant former le cholédoque. On lui donne le nom de confluent ou trépied biliaire.

Situé le plus souvent (56 %, Descomps) au tiers inférieur du pédicule hépatique, il n’est pas toujours d’une délimitation exacte facile. Le cystique vient, en effet, s’accoler au canal hépatique sur une étendue variable (1 à 2 centimètres, quelquefois 2 à 5 centimètres) avant de déboucher en son intérieur: L’accolement des deux canaux se traduit extérieurement par deux sillons, l’un antérieur, l’autre postérieur. À ces sillons répond intérieurement une cloison dont la longueur varie de 5 à 25 millimètres, et qui fut décrite par Puech aussi bien chez le nouveau-né que chez l’adulte. C’est un éperon, qui d’abord constitué par l’adossement de plus en plus serré de toute l’épaisseur des parois du eystique et de l’hépatique, n’est bientôt plus formé que par l’adossement de leur muqueuse.

Dans la cholécystectomie, si l’on pousse trop loin la séparation des deux canaux, dans le désir de lier le cystique Juste à sa terminaison, on risque d'entrer dans le cholédoque ou au moins de détruire la majeure partie de sa paroi externe, au niveau du confluent.

Cet accolement des deux canaux biliaires, eystique et hépatique, avant leur terminaison, semble être la règle dès la vie

foetale.

G. Pallin, par des méthodes de reconstruction après coupes en série, a montré que cette disposition est primitive. Le développement du Foie et de la vésicule en haut et à droite étire dans la suite les deux conduits parallèles, et fait que très souvent chez l’adulte, quelquefois même chez l’enfant, on observe une implantation à angle aigu du cystique dans l’hépatique.

Le bord interne du triangle est formé par le canal hépatique. Long de deux à trois centimètres, sensiblement vertical, ce canal est rectiligne et descend directement du hile hépatique vers le confluent biliaire.Toutes les techniques de cholécystectomie cherchent à éloigner la voie biliaire accessoire de ce bord interne, qu’il faut à tout prix respecter.

Le bord externe nous arrêtera plus longtemps. Très irrégulier, il est formé de haut en bas, du col de la vésicule et du canal cystique. Ces deux canaux, situés bout à bout, sont trop longs pour le chemin qu’ils ont à parcourir du sommet de la fossette cystique au confluent biliaire. Il en résulte un trajet sinueux dont les courbures présentent de grandes variations :

Le col ou bassinet : étroit, mobile, de forme conique, présente une inflexion bien étudiée par les anatomistes. Le plus souvent, au lieu de continuer le trajet du corps vésiculaire, il change brusquement de direction, et se porte en avant le long du flanc gauche de la vésicule ; c’est la situation dite «latéro-vésiculaire gauche ». Cette coudure du col sur le corps détermine un sillon qui marque la limite respective des deux portions de l’organe. L’angle aigu qu’elles forment est occupé par le ganglion de Mascagni recevant les troncs lymphatiques de la vésicule et de la région hépatique voisine.

D’après M. J.-L. Faure, ce ganglion est quelquefois remplacé par une agglomération de canaux lymphatiques volumineux, plus où moins parallèles, qui longent le canal cystique pour se jeter dans les ganglions de l’épiploon gastrohépatique.

Parfois, la courbure du col est inversée et l’on observe sa position «latéro-vésiculaire droite». Plus souvent elle est à peine marquée, c’est la position rectiligne.

Les situations «antéro sus ou sous-vésiculaires », le col longeant les faces supérieure ou inférieure du corps de la vési-

cule, sont infiniment plus rares. Il en est de même de Ja disposition «post-vésiculaire », ou la bassinet, dessinant unS italique, prolonge le corps du réservoir biliaire.

Les anatomistes ont cherché les raisons faisant naître telle ou telle variété (Sousloff, Virenque). Ils sont d’accord pour faire jouer un rôle primordial à l’artère cystique, qui aborde la vésicule juste à la jonction de son corps et de son col. Les branches de cette artère attirent le bassinet, qui, mobile, est dévié de leur côté. Au pédicule normal gauche, correspond la disposition «latéro-vésiculaire gauche » de beaucoup la plus fréquente.

Cette situation du col a pour effet de le rapprocher du bord interne du triangle des voies biliaires, c’est-à-dire du canal hépatique dans la région hilaire. I] n’atteint habituellement pas le hile ; il peut le dépasser si la vésicule est distendue, il masque alors les organes que celui-ci contient et y adhère parfcis (Charpy-Soulié).

Le canal cystique, qui fait suite à la vésicule, se porte en sens inverse du col et forme avec lui un angle très aigu ouvert en arrière. Un sillon occupe le sommet de cet angle, et sépare l’un de l’autre le col et le canal. Long en moyenne de trois à quatre centimètres, présentant des bosselures irrégulières, le canal cystique se dirige obliquement en bas, à gauche, et en arrière, en décrivant une courbe dont la concavité regarde à droite, en bas, et en arrière. Cette courbe le rapproche du canal hépatique, au flanc droit duquel il s’accole peu après son origine. Le long de ce conduit biliaire, 11 descend jusqu’à sa terminaison.

Fait digne d’être noté : son calibre augmente de sa naissance à sa terminaison.

Il ne présente à sa jonction avec la vésicule qu’un calibre de deux millimètres, alors qu’une dilatation ampullaire est souvent rencontrée à son embouchure dans la voie commune (J.-L. Faure, Raynal).

La ligature du canal cystique à quelque distance de sa terminaison ne saurait donc former un trop gros moignon, comme il a été dit à tort, du moment que la ligature porte bien sur lui, et non pas sur le col vésiculaire.

En résumé, la situation latéro-vésiculaire gauche du bassinet, la courbure à convexité gauche du canal cystique, ont pour effet de rapprocher les deux bords du triangle biliaire, qui sont parfois même juxtaposés. Le triangle décrit par Budd

& \ À der)

FIG Le pédicule hépatique (R1o-BrANco)

Le foie étant relevé, le duodénum abaïissé, le petit épiploon se trouve tendu. Dans son épaisseur, on rencontre : le canal cystique et le canal hépatique réunis en bas pour former le canal cholédoque ; l’artère hépatique, dont la branche droite donne l’artère cystique ; derrière l’artère, la grosse veine - porte.

n’est plus qu’une simple fente, et les manœuvres chirurgicales de la cholécystectomie deviendraient impossibles, si l’on ne prenait soin d’opérer une traction sur la vésicule.

Si l’on attire celle-ci en dehors, toutes les courbures se redressent, le bord externe devient rectiligne et bascule autour de

Pangle inférieur, le triangle s’ouvre, découvrant les vaisseaux qui en occupent l'aire.

Vaisseaux. — Le fond de la région est occupée par la grosse branche terminale droite de la veine porte. En contact avec elle, sur sa face antérieure, repose la branche droite de l'artère hépatique d’où naît l’artère cystique.

Avant d'étudier plus en détail les rapports de cette branche artérielle avec les voies biliaires, il nous semble utile de parler du tronc de l’artère hépatique, lui-même, qu’on s’expose à rencontrer dans la cholécystectomie.

Dans le type considéré comme classique (50 %, des cas, Rio- Branco) l'artère hépatique naît du trone coeliaque et présente d’abord une portion horizontale de gauche à droite qui a pour elfet de l’amener sur la face antérieure de la veine porte. On donne à ce segment le nom d’hépatique commune. A ce niveau, elle change brusquement de direction et devient ascendante, soit verticalement (15 % des cas), soit légerement oblique à droite (42% des cas). Au niveau du coude, naît l’artère gastroduodénale, Toute la portion de l’artère située au-dessus de cette branche prend le nom d’Hépatique Propre, et présente avec les voies biliaires des rapports qu’il faut bien connaître.

Longue de un à deux centimètres, d’un calibre de trois à six milimètres (Descomps), l’hépatique propre monte sur la face antérieure de la veine porte, à gauche de l’origine du cholédoque et de la terminaison du canal hépatique.

Ordinairement distante de un demi à un centimètre des canaux biliaires (66 %, Descomps), sa légère obliquité en haut et à droite a pour effet de l’en rapprocher au niveau de sa terminaison. Dans certains cas, l’intervalle qui les sépare est minime ou même nul, 1l y a contact entre les voies biliaires et l’hépatique propre (22 %, Descomps). Il n’est même pas rare de voir une sinuosité de l’artère venirse placerau-devant de la voie biliaire commune (12 %, Descomps), et l’on s'expose dans ces cas à la découvrir en premier lieu, dans la recherche du trépied biliaire au cours d’une cholécystectomie rétrograde:

Au niveau du tiers moyen du pédicule hépatique, en pleine face antérieure de la veine porte, à un ou deux centimètres

au-dessous du carrefour des voies biliaires, l’artère hépatique propre se divise en deux branches terminales. La branche droite nous intéresse seule.

Abandonnant la direction verticalement ascendante de l’hépatique propre, la branche terminale droite se dirige horizontalement vers le lobe droit du foie ; on lui reconnaît trois segments :

Le premier, latéro-biliaire gauche est très court. Le plus souvent rectiligne, l’artère peut décrire parfois une anse dont le sommet empiète plus ou moins sur la face antérieure du canal hépatique (10 %, Descomps ; 8 %, Rio-Branco).

Huit à dix millimètres plus loin, l’artère rencontre la voie biliaire principale qu’elle croise perpendiculairement ; normalement elle passe en arrière du canal biliaire (74 %, Descomps); 88%, Rio-Branco) au niveau de son tiers supérieur ou de son tiers moyen ; l’exploration chirurgicale de la voie commune est alors sans danger.

Mais dans quelques cas beaucoup plus rares(26%, Descompsi; 12 %, Rio-Branco), l’artère passe en avant de la voie biliaire principale ; elle est alors fatalement rencontrée dans l’exploration de celle-ci et risque d’être lésée. Au cours de l’opération, il ne faut pas compter discerner ‘au simple examen visuel la situation respective des deux organes, il faut s’aider de la palpation, qui permet de sentir les battements de l’artère, quand elle chemine au-devant du canal hépatique (Rio- Branco).

Parvenue à droite du conduit biliaire, la branche hépatique droite aborde son troisième segment. tout entier situé dans le triangle de Budd.

Sensiblement horizontale, légèrement oblique en bas et à droite, l’artère vient reposer sur la grosse branche droite d’origine de la veine porte et se rapproche progressivement du col de la vésicule. C’est là, en plein triangle biliaire, dont elle suit à peu de distance la base hépatique, tout contre le bassinet, qu’elle se termine après un trajet de un à deux centimètres en ses ramifications terminales.

Le point de pénétration de ces rameaux dans le lobe droit du foie est variable. C’est le plus souvent en arrière et à peu

de distance du col de la vésicule, parfois avant d'arriver à son contact ; dans d’autres cas, après avoir croisé sa face postérieure ou celle du canal cystique.

Normalement, la face postérieure du col de la vésicule et de la crosse du canal cystique se mettent en rapport étroit avec la branche hépatique droite ou ses rameaux terminaux,