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Rapports de la branche hépatique terminale droite, avec le canal hépato-cholédoque. (R10-BRANCO)

En A. Disposition normale. L’artère sous-croise le canal (70 %). En B. L’artère présente une origine anormale et croise la face postérieure LE D I du confluent biliaire (10 %).

En C. L’artère passe en avant du canal hépatique (HD) Er D. L’'artère décrit une boucle devant le canal hé pato-cholédoque, avant ; Fe I de croiser sa face postérieure (8 %).

dont ils ne sont séparés que par un tissu celluleux rendant leur écartement facile. Mais si des lésions de péricholécystite transforment ce tissu lâche en tissu fibreux, des adhérences intimes et résistantes unissent ces organes et rendent pénible

leur séparation.

. . . ,, \ , Ê C’est ordinairement de la branche droite de l’artère hépa tique que naît l’artère cystique.

Dans les cas considéré comme normaux, cette artère est

ie

Rapports du col de la vésicule et du canal cystlique avec la terminaison de l'artère hépatique droite (Schéma de R10-BRANCO)

En A et B. Disposition ordinaire.

En C et D. Disposition fréquente.

En E. Disposition exceptionnelle, l'artère pénétrant dans le foie en dehors du triangle biliaire,

unique (88 %, Sousloff, Rossi et Cova, Rio-Branco; 82 %, Descomps) ; et son origine se trouve.dans le triangle des voies

biliaires, à droite de la voie principale (72 % Gosset et Desmarest). Longue de cinq à dix millimètres, d’un calibre de un à deux millimètres,sa direction varie suivant la position donnée à la vésicule. Sur le sujet normal, elle est antéro-postérieure avec une légère obliquité en avant et à droite ; en position opératoire, le relèvement du foie, et la traction de la vésicule en haut et en dehors, ont pour effet de lui donner une direction transversale de gauche à droite, suivant à peu près celle de la branche hépatique dont elle est née et qui se trouve à un niveau supérieur. — De Roubaix, Calot, Raynal ont décrit le petit triangle dont l’artère cystique occupe la base, les canaux cystique et hépatique les côtés, et qui n’est que la partie basse du triangle des voies biliaires.

Accompagnée d’une veine allant au tronc porte, l’artère eystique vient aborder la vésicule en un point remarquablement fixe, le sillon séparant le corps du col. Avant d’y arriver, elle croise souvent la face antérieure du canal cystique et du col de la vésicule, qui décrivent une sorte de $S italique sur le bord interne du réservoir biliaire.

Au contact de celui-ci, l’artère se divise en ses deux branches terminales ; l’une, gauche, continue son trajet sur le côté gauche, puis la face supérieure de la vésicule ; l’autre, droite, gagne le côté droit de la vésieule en croisant sa face inférieure (Pedro Belou). l

De la branche gauche, ou du tronc même de Partère cystique naît une collatérale qui vient se ramifier devant les canaux biliaires ; il faut bien connaître ce lacis vasculaire, qui est responsable d’un suintement sanguin important, quand on dénude, pour mieux lPexplorer, la voie biliaire principale.

Tels sont les organes importants, tant biliaires que sanguins rencontrés dans la région, et dont il est capital de bien connaître les rapports quand on pratique une cholécystectomie.

Nerfs et lymphatiques. — À première vue, il peut sembler très simple, quand l’anatomie est normale, de se repérer avec exactitude ; mais il faut remarquer que les canaux biliaires et les vaisseaux sont enveloppés d’un réseau de gros nerfs du plexus hépatique, qui cheminent lelong d’eux, et lesentourent

de leurs branches ; que des vaisseaux et des ganglions Iymphatiques de la chaine hépatique se trouvent à leur contact. Aussi, une dissection assez fine est-elle souvent nécessaire, pour isoler les canaux biliaires et sanguins que nous venons d'étudier.

Péritoine. —— L'ensemble du pédicule hépatique est entouré de deux feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, qui sont la partie droite du petit épiploon.Ces deux feuillets, intimement accolés avant d’atteindre le pédicule, s’écartent pour le recevoir, se rejoignent et se fusionnent immédiatement après, pour former le bord libre du petit épiploon. Un tissu cellulaire plus ou moins lâche, feutre les deux lames péritonéales dans cette partie, qui, plus épaisse et plus dense que le reste, prend le nom de ligament hépato-duodénal. La situation de son bord libre, formé, comme nous venons de le voir, par la fusion du péritoine antérieur et postérieur, est sujette à quelques variations qu’il n’est pas inutile de connaître au cours d’une cholécystectomie.

Normalement, chez l’adulte, le bord libre du petit épiploon répond au canal eystique, autour duquel se fait la réflexion péritonéale. En bas, il rencontre la première portion du duodénum, en haut,il aboutit près du col de la vésicule. Très souvent, le col est situé dans lépaisseur même du petit épiploon ; mais quand le bord libre présente une disposition interne, le col vésiculaire se trouve situé en dehors de lui, et un petit méso rattache le bassinet à la face inférieure du foie.

Dans de nombreux cas, les deux lames péritonéales du petit épiploon restent écartées après avoir recouvert le pédicule hépatique et ne se fusionnent que beaucoup plus en dehors. Leur point d’union avance plus ou moins en haut sur le corps de la vésicule, en bas vers le premier coude du duodénum. Il en résulte un ligament Cystico-Duodénal, dont la formation embryologique est bien compréhensible, puisque c’est celle du petit épiploon dont il n’est que le prolongement. Son bord libre n’est plus occupé par le canal cystique, qui est plus interne, et il est nécessaire de l’inciser pour arriver au contact de ce conduit biliaire.

M. Virenque, au cours de ses recherches, a rencontré cette

disposition 33 fois sur 58 nouveau-nés, et 6 fois seulement sur 836 adultes. Il semble logique d’admettre que le développement de la vésicule, et plus particulièrement de son col attire le péritoine en dedans et le plaque contre le canal cystique ; d’où une fréquence du ligament cystico-duodénal diminuant avec l’âge.

Beaucoup plus rarement, le petit épiploon se prolonge plus en dehors encore ; en haut, ses deux lames s’attachent sur la face inférieure de la vésicule depuis le col jusqu’au fond ; en bas, elles descendent sur la face antérieure du duodénum jusqu’au coude droit du colon. Il en résulte une large nappe péritonéale, le ligament eystico-colique dont le bord libre est très loin des voies biliaires et délimite avec la paroi postérieure un hiatus pré-vestibulaire, précédant de plusieurs centimètres l’hiatus de Winslow.

On a beaucoup discuté sur Porigine de ce ligament : Charpy, Soulié en font une production normale, embryologique, quine serait que le prolongement du ligament cystico-duodénal, et ils lui donnent le nom de ligament Cystico-Duodéno-Colique. Pour M. Virenque, sa signification est beaucoup plus complexe, et sa morphologie très variable. Tantôt c’est une bride, tantôt un gros tractus fibreux, d’autres fois une large nappe d’adhérences à limites imprécises. Dans certains cas, rares, 1l résulterait d’adhérences secondaires, mais non pathologiques, de la vésicule et du colon dans la période foetale ; Le plus souvent, il proviendrait d’un trouble nettenient pathologique des organes sous-hépatiques.

Quoi qu’il en soit, cette disposition mérite d’être connue du chirurgien opérant sur les voies biliaires, puisqu'il sera nécessaire de couper ce ligament pour libérer la face inférieure de la vésicule et atteindre le canal cystique.

Tel est le péritoine recouvrant la région des voies biliaires. Quand aucun processus inflammatoire n’est venu le modifier, il est mince, souple, presque transparent, et il est relativement facile de connaître la position des organes qu’il entoure. Cependant il serait dangereux de se laisser entraîner par une appa-

rente simplicité et, du moins dans les procédés classiques de

cholécystectomie, de ne pas disséquer avec soin canaux biliaires et vaisseaux sanguins. À travers le péritoine, même normal, l’anatomie n’est pas assez nette pour qu’une erreur ne soit possible, dont les conséquences peuvent être graves.

Les anomalies anatomiques sont d’une fréquence telle en cette région que l’opérateur doit les connaître aussi bien que l’anatomie dite normale. Elles peuvent porter sur les canaux biliaires, les vaisseaux sanguins, ou les deux à la fois.